合贝爽抗心律失常培训课件.ppt

1、合贝爽抗心律失常合贝爽抗心律失常地尔硫唑地尔硫唑 作用机制作用机制合贝爽抗心律失常2合贝爽合贝爽 作用机制作用机制降低心肌收缩力，减低心肌耗氧降低心肌收缩力，减低心肌耗氧治疗冠心病、心绞痛治疗冠心病、心绞痛改善房室传导，降低心率改善房室传导，降低心率治疗室上性心动过速治疗室上性心动过速扩张冠状动脉，改善心肌供血扩张冠状动脉，改善心肌供血治疗冠心病、心绞痛治疗冠心病、心绞痛降低周围血管阻力降低周围血管阻力治疗高血压治疗高血压合贝爽抗心律失常3单次静注单次静注合贝爽注射剂合贝爽注射剂的血药浓度的血药浓度Ref:Clinical Report 14,3082,1982半衰期半衰期1.91.9小时小时

2、合贝爽抗心律失常4 静脉点滴静脉点滴合贝爽注射剂合贝爽注射剂的血药浓度的血药浓度Ref:Clinical Report 21,4623,1987合贝爽抗心律失常5地尔硫卓对血液动力学影响地尔硫卓对血液动力学影响Ref:Eolia Pharmacol.Japan,77,195(1981)合贝爽抗心律失常6地尔硫卓对冠脉血流的影响地尔硫卓对冠脉血流的影响Ref:Jpn.Heart J,18,92(1976)合贝爽抗心律失常7地尔硫卓的量效关系曲线地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌合贝爽抗心律失常8地尔硫唑地尔硫唑 注射剂（合贝爽）注射剂（合贝爽）的临床应用的临床应用v治疗治疗UA/NSTEM

3、Iv控制高血压控制高血压v治疗心律失常！治疗心律失常！合贝爽抗心律失常9UA/NSTEMI 的发病原因的发病原因v斑块上有非阻塞性血栓斑块上有非阻塞性血栓v动力性阻塞（冠脉痉挛动力性阻塞（冠脉痉挛/收缩）收缩）v进行性机械性阻塞进行性机械性阻塞v炎症和炎症和/或感染或感染v继发性继发性UAJ.of the American College of Cardiology Vol.36,No.3,2000最主要的最主要的原因原因合贝爽抗心律失常10UAP和和NSTEMI治疗指南治疗指南AHA/ACC:2002 Updatel已经使用足量硝酸甘油和已经使用足量硝酸甘油和-受体受体阻滞剂的患者阻滞剂的患

4、者l不能耐受硝酸甘油和不能耐受硝酸甘油和-受体阻滞受体阻滞剂的患者剂的患者l变异性心绞痛患者变异性心绞痛患者合贝爽的临床应用合贝爽的临床应用合贝爽抗心律失常11指南：地尔硫卓可使指南：地尔硫卓可使UAUA患者获益患者获益vDRS试验(Diltiazem Reinfarction Study)：NQMI后2472h可以降低再梗死患者的CK-MB水平和14d时顽固性AP，死亡率不增加vMDPIT试验(Multicenter Diltiazem Postinfanction Trail)：结果同上vDATA试验(Diltiazem as Adjunctive Therapy to Activase)

5、：AMI静注安全，35d死亡、MI或缺血复发14%，6月死亡、MI或顽固性缺血23%合贝爽抗心律失常12认为：地尔硫卓可使UA患者获益 后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少肌需氧减少 扩张冠脉和小动脉导致血流增加扩张冠脉和小动脉导致血流增加 改善左室和动脉顺应性改善左室和动脉顺应性不稳定心绞痛和非不稳定心绞痛和非STST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南J.of the American College of Cardiology Vol.36,No.3,2000合贝爽抗心律失常13国内合贝爽治疗国内合贝爽治疗UAPUAPDU

6、AP-1,DUAP-2经静脉给与地尔硫卓使心绞痛发作次数明显经静脉给与地尔硫卓使心绞痛发作次数明显减少，发作时间缩短；心率、血压及心肌耗氧减少，发作时间缩短；心率、血压及心肌耗氧指数显著下降；心电图缺血性指数显著下降；心电图缺血性ST-TST-T有明显改善有明显改善减慢心率的钙拮抗剂减慢心率的钙拮抗剂地尔硫卓静脉制剂对地尔硫卓静脉制剂对治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油相比更能降低难治性心绞痛发生的危险相比更能降低难治性心绞痛发生的危险合贝爽抗心律失常14合贝爽用于控制难以控制心绞痛合贝爽用于控制难以控制心绞痛高危患者不同意或无条件行PCI或CAB

7、G血运重建延迟做PCI的ACS患者（2002年后300例/年）经济或其他原因，PCI延迟 造影示明显血栓负荷，而延迟行PCI 肾功能不全 消化道出血、贫血、感染、发热 从内科到CABG过渡阶段（2002年后150例/年）CABG术前5-7天停用抗血小板药物（洗脱期）TNT、CK、CKMB明显升高 肾功能不全 感染、发热、消化道出血等 择期手术（busy！）沈阳军区总医院合贝爽抗心律失常15地尔硫唑地尔硫唑 注射剂（合贝爽）注射剂（合贝爽）的临床应用的临床应用v治疗治疗UA/NSTEMIv控制高血压：控制高血压：治疗高血压危象治疗高血压危象v治疗心律失常治疗心律失常合贝爽抗心律失常16 高血压急

8、症 -血压明显升高(200-220/120-130mmHg)-伴有靶器官损害(脑病、ACS、肺水肿、中风、动脉夹层、子痫、急性肾衰等)高血压亚急症 -200-220/120-130mmHg)高血压危象高血压危象合贝爽抗心律失常17高血压急症常见疾病类型高血压急症常见疾病类型嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用交感兴奋剂滥用停药综合征停药综合征Kaplan NM:Management of hypertensive emergencies.Lancet 344:1335-1338,1994 合贝爽抗心律失常18高血压危象的处理高血压危象的处理合贝爽抗心律失常19 发病约占高血压总数发病约占

9、高血压总数 1%2%美国：美国：50万万/5000万万 中国：中国：160万万/1.6亿亿高血压危象的流行病学高血压危象的流行病学合贝爽抗心律失常20静注合贝爽注射剂治疗高血压急症安全有效对象：对象：27例高血压急症病人例高血压急症病人剂量：合贝爽注射剂剂量：合贝爽注射剂10mg静注，静注，10-15g/kg/min静滴静滴Ref:J Clin exp.Med.64.3221 1987合贝爽抗心律失常21持续静滴地尔硫卓对收缩压、舒张压及心率的影响合贝爽抗心律失常22收缩压、舒张压及心率在收缩压、舒张压及心率在治疗前与静脉滴注后的变化治疗前与静脉滴注后的变化合贝爽抗心律失常23单次静脉注射地尔

10、硫卓10mg后对血压和心率的影响合贝爽抗心律失常24单次静脉注射后收缩压、舒张压单次静脉注射后收缩压、舒张压及心率不同时间的变化曲线及心率不同时间的变化曲线 合贝爽抗心律失常25地尔硫卓注射剂治疗高血压急症地尔硫卓注射剂治疗高血压急症合贝爽抗心律失常262005年高血压防治指南中明确指出地年高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物合贝爽抗心律失常27地尔硫唑地尔硫唑 注射剂的临床应用注射剂的临床应用v治 疗 心 绞 痛治 疗 心 绞 痛v控 制 高 血 压控 制 高 血 压v治 疗 心 律 失 常治 疗 心 律 失 常合贝爽抗心律失常28 对对

11、APDAPD或者或者QTQT间期无影响间期无影响合贝爽抗心律失常29合贝爽合贝爽 注射剂治疗心律失常注射剂治疗心律失常v终止室上性心动过速终止室上性心动过速v控制房颤心室率控制房颤心室率合贝爽抗心律失常30u在美国在美国 将近将近220220万人患有阵发性或持续性房颤万人患有阵发性或持续性房颤u随着年龄的增加发生率明显增加随着年龄的增加发生率明显增加 （FraminghamFramingham研究）研究）50505959岁为岁为0.50.560606969岁为岁为1.81.870707979岁为岁为4.84.880808989岁为岁为8.88.8房颤的发生率房颤的发生率合贝爽抗心律失常31房颤

12、患病率逐年增加房颤患病率逐年增加0.01.02.03.04.05.06.07.01990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050Proportion Aged 80 YrGo.JAMA.2001：2370合贝爽抗心律失常32u我国第我国第5 5次人口普查显示次人口普查显示1515岁以上的人口岁以上的人口为为9.89.8亿，若按每年亿，若按每年0.90.9的发生率计算的发生率计算(美国美国ATRIA Study,2001ATRIA Study,2001年年)，我国房颤，我国房颤患者发生率可达患者发生率可达800800

13、10001000多万多万/年年我国房颤的发生率我国房颤的发生率合贝爽抗心律失常33 2%VFData source:Baily D.J Am Coll Cardiol.1992;19(3):41A.34%Atrial Fibrillation18%Unspecified6%PSVT6%PVCs4%Atrial Flutter9%SSS8%Conduction Disease3%SCD10%VT住院的心律失常患者住院的心律失常患者中，中，AFAF占占1/31/3房颤是最常见的心律失常房颤是最常见的心律失常合贝爽抗心律失常34u房颤人群死亡率加倍房颤人群死亡率加倍u栓塞并发症栓塞并发症 u心功能降

14、低（可致心动过速性心肌病）心功能降低（可致心动过速性心肌病）u症状导致生活质量的影响症状导致生活质量的影响房颤的主要危害房颤的主要危害合贝爽抗心律失常35房颤的死亡率 合贝爽抗心律失常36Natale Circulation.2005:1214Cleveland 心脏中心46984 CABG患者房颤的危害死亡率增加房颤的危害死亡率增加合贝爽抗心律失常37Copyright 2006 American Heart AssociationFuster,V.et al.Circulation 2006;114:e257-e354Fuster,V.et al.Circulation 2006;114:

15、e257-e354临床随机抗凝治疗试验中临床随机抗凝治疗试验中对照组与年龄相关的脑卒中发生率对照组与年龄相关的脑卒中发生率合贝爽抗心律失常38非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学0246810年卒中率%80岁低危人群低危人群高危人群高危人群vFramingham研究研究NVAF脑卒中风险增加脑卒中风险增加5-6倍倍v北京地区非瓣膜病房颤脑卒中年发病率北京地区非瓣膜病房颤脑卒中年发病率5.3%v房颤患者在一生中卒中发生率为房颤患者在一生中卒中发生率为35%Wolf.Neurology.1978马长生马长生.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2002.2002合贝爽抗心律失常39Dorian.JACC.2

16、000:1303*02468健康状况健康状况生理功能生理功能社会功能社会功能心理健康心理健康SF-36 score10AFCADControls*P0.05,房颤患者与正常人相比房颤患者与正常人相比 P0.05,房颤患者与冠心病患者相比房颤患者与冠心病患者相比房颤的危害生活质量下降房颤的危害生活质量下降合贝爽抗心律失常40房颤治疗目标房颤治疗目标 v 控制心率，缓解症状v 减少栓塞及卒中事件v 转复和维持正常心律合贝爽抗心律失常41新近发现房颤新近发现房颤治疗流程治疗流程2006年年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南的房颤治疗指南合贝爽抗心律失常42复发阵发性房颤复发阵发性房颤治疗流程治疗流

17、程2006年年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南的房颤治疗指南合贝爽抗心律失常43复发持续性或永久性房颤复发持续性或永久性房颤治疗流程治疗流程2006年年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南的房颤治疗指南合贝爽抗心律失常44房房 颤颤 的的 心心 室室 率率 控控 制制 短期迅速心室率控制短期迅速心室率控制 -药物药物 长期心室率控制长期心室率控制 -药物药物 -经导管消融房室结和起搏、或慢径改良经导管消融房室结和起搏、或慢径改良 药物药物 -洋地黄类洋地黄类 -阻滞剂阻滞剂 -非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂 -胺碘酮胺碘酮合贝爽抗心律失常45Class IClass I1.1.大

18、多数持续性或永久性大多数持续性或永久性AFAF病例推荐用病例推荐用blockerblocker或非二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB(B)CCB(B)2.2.无预激时，推荐静脉用无预激时，推荐静脉用blockerblocker或非二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB(verapamil,CCB(verapamil,diltiazem)diltiazem)以减慢房颤心室率以减慢房颤心室率,注意低血压或心衰注意低血压或心衰(B)(B)3.3.推荐用地高辛或胺碘酮控制房颤伴明显心衰且无预激的患者推荐用地高辛或胺碘酮控制房颤伴明显心衰且无预激的患者(B)(B)4.4.口服地高辛在控制房颤静息心室率有效，适用于房

19、颤伴心力衰竭、口服地高辛在控制房颤静息心室率有效，适用于房颤伴心力衰竭、左室功能不全或卧床（左室功能不全或卧床（sedentarysedentary）患者）患者(C)(C)Class IIaClass IIa1.1.地高辛可与地高辛可与blockerblocker或非二氢吡啶类或非二氢吡啶类 CCB CCB合用以控制静息和活合用以控制静息和活动时的房颤心室率，但用法和用量需个体化以避免心动过缓动时的房颤心室率，但用法和用量需个体化以避免心动过缓(B)(B)2.2.当其他治疗无效或禁忌时，可静脉用胺碘酮控制房颤心室率当其他治疗无效或禁忌时，可静脉用胺碘酮控制房颤心室率(C)(C)控制心室率指南控

20、制心室率指南2006年年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南的房颤治疗指南合贝爽抗心律失常46Class IClass I1.1.在急性肺病或慢性肺病急性发作伴房颤患者，纠正低氧在急性肺病或慢性肺病急性发作伴房颤患者，纠正低氧血症和酸中毒为一线治疗血症和酸中毒为一线治疗 (C)(C)2.2.推荐用非二氢吡啶类推荐用非二氢吡啶类 CCB(verapamil,diltiazem)CCB(verapamil,diltiazem)控制阻塞性肺病伴房颤的快速心室率 (C)(C)3.3.在肺病患者中，房颤导致血流动力学不稳定应该尝试直在肺病患者中，房颤导致血流动力学不稳定应该尝试直流电复律流电复律AF A

21、F(C)(C)Class IIIClass III1.1.氨茶碱和氨茶碱和 blockerblocker 不推荐用于支气管痉挛性肺疾病发生房颤患者 (C)(C)2.2.blockerblocker、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷不推荐用于阻、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷不推荐用于阻塞性肺病发生房颤患者塞性肺病发生房颤患者 (C)(C)控制心室率指南控制心室率指南2006年年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南的房颤治疗指南合贝爽抗心律失常472006年年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南的房颤治疗指南1.静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静

22、脉推注0.25mg/kg，2-7分钟起效，随后以分钟起效，随后以5-15mg/小时维持小时维持2.在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360mg3.禁用：禁用：失代偿失代偿心衰，预激综合征心衰，预激综合征合贝爽抗心律失常48房颤房颤短期迅速心室率控制短期迅速心室率控制的药物及静脉应用剂量的药物及静脉应用剂量药物药物名称名称起效起效时间时间控制控制效能效能负荷量负荷量（IV）维持量维持量（IV）副副作用作用适应证适应证长期

23、口服长期口服维持量维持量地高辛数h0.25mg/2h总量至1.5mg0.125-o.25mg/d中毒老年人心衰0.125-0.375 mg/d地尔硫卓数min5-15mg/h心衰注意所有病人120-360 mg/d维拉帕米数minN/A负性肌力所有病人120-360 mg/d艾司洛尔数min0.05-0.2 mg/(kg.min)负性肌力所有病人N/A美托洛尔数minN/A负性肌力所有病人50-200 mg/d合贝爽抗心律失常49地尔硫卓和地高辛控制心室率比较地尔硫卓和地高辛控制心室率比较Schreck.Ann Emerg Med.1997:135合贝爽抗心律失常51地尔硫卓和美托洛尔控制心室

24、率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411合贝爽抗心律失常52地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔控制心室率地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔控制心室率的效果的效果合贝爽抗心律失常53地尔硫卓地尔硫卓 VS.blocker v 唯一一类被证明可以改善生活质量和运动耐量的室率控制药物v 可在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，取代 Beta B口服Beta B控制心室率证据等级为C级v 地尔硫卓可用于短期内静脉维持治疗，不受胃肠道吸收影响；停药后相对半衰期短，易于控制合贝爽抗心律失常54胺碘酮短期控制胺碘酮短期控制房颤房颤心室率心室率 胺碘酮胺碘酮

25、较小影响心功能，可应用于失代偿性心功能不较小影响心功能，可应用于失代偿性心功能不全伴快速房颤，应用后全伴快速房颤，应用后30-60min30-60min内心室率即开始减慢内心室率即开始减慢 但是胺碘酮应谨慎用于持续但是胺碘酮应谨慎用于持续48h48h以上房颤控制心室率，以上房颤控制心室率，除非患者已接受了抗凝治疗或经除非患者已接受了抗凝治疗或经TEETEE证实左房无血栓证实左房无血栓 转复后严重心动过缓发生率高，有时可导致血流动力转复后严重心动过缓发生率高，有时可导致血流动力学障碍学障碍合贝爽抗心律失常55国内国内静脉地尔硫卓控制快速静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究房颤心室率临床研究（D

26、RAF）胡大一等 中华心律失常学杂志1998年;2:1入选患者的心功能分级 86144 56 35人数I 级II 级III 级IV 级NYHA分级26.944.817.410.9比例%321总例数100.0合贝爽抗心律失常56DRAFDRAF 入选患者的心功能分级入选患者的心功能分级 86144 56 35人数I 级II 级III 级IV 级NYHA分级26.944.817.410.9比例%321总例数 100.0合贝爽抗心律失常57 地尔硫卓注射剂尔硫卓注射剂10mg+10ml10mg+10ml生理盐水生理盐水 5min 5min静脉推注静脉推注 注射后观察注射后观察15min15min 心

27、室率心室率大于大于120bpm 120bpm 心室率心室率小于小于120bpm120bpm 再予再予10-15mg10-15mg静脉注射静脉注射 以以10-15mg/10-15mg/小时静脉滴注小时静脉滴注5-65-6小时小时 观察观察2020分钟分钟以以10-15mg/10-15mg/小时静脉滴注小时静脉滴注5-65-6小时小时给 药 方 法DRAF合贝爽抗心律失常580 02020404060608080100100120120140140160160用药前用药前静脉推注后静脉推注后静脉点滴后静脉点滴后静脉滴注地尔硫卓10-15mg/h 总有效率94.3%（P0.01）102.1102.1

28、13.6bpm13.6bpm82.182.113.9bpm13.9bpm141.0141.04.2bpm4.2bpm合贝爽抗心律失常59结结 果果1328411978050100150收缩压舒张压静脉注射对血压影响mmHgP0.0011207811377050100150收缩压舒张压给药前给药后mmHg静脉点滴对血压影响P0.05合贝爽抗心律失常60l地尔硫卓对心功能的影响：地尔硫卓对心功能的影响：随心室率的下降，随心室率的下降，自觉症状好转，肺部自觉症状好转，肺部啰啰音减少，无一例出现临音减少，无一例出现临床心功能的恶化床心功能的恶化l静脉注射地尔硫卓静脉注射地尔硫卓10mg10mg后，以后

29、，以10-15 mg/h10-15 mg/h速度速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制安全、维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制安全、有效有效 结果和结论结果和结论合贝爽抗心律失常61静脉注射地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙静脉注射地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C C控制房颤心室率比较控制房颤心室率比较 平均起效时间 心率下降幅度 有效率地尔硫卓 5 min 4618 次/分 96%美托洛尔 15 min 3717 次/分 92%毛花甙C 30 min 2013 次/分 77%向晓平、胡大一向晓平、胡大一 中华心血管病杂志中华心血管病杂志1995，23：11合贝爽抗心律失常62地尔硫唑地尔硫唑 注射剂房颤

30、患者应用适应证注射剂房颤患者应用适应证快速房颤高血压危象快速房颤高血压危象快速房颤无心功能不全快速房颤无心功能不全快速房颤快速房颤UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI快速房颤支气管哮喘、快速房颤支气管哮喘、COPDCOPD快速房颤代偿心功能不全（结合其他抗心衰治疗）快速房颤代偿心功能不全（结合其他抗心衰治疗）合贝爽抗心律失常63合贝爽合贝爽注射剂的给药方法注射剂的给药方法l静脉注射地尔硫卓静脉注射地尔硫卓10mg/5min10mg/5min后后l303050mg50mg50 ml50 ml：泵入泵入10ml/h10ml/h（1.51.53 3），根据心室），根据心室率、血压、临床症状调整剂

31、量率、血压、临床症状调整剂量沈阳军区总医院心内科合贝爽抗心律失常64地尔硫唑地尔硫唑注射剂特点及适应证注射剂特点及适应证降压起效快，降压的同时不减少脑、冠降压起效快，降压的同时不减少脑、冠脉、肾的血流量，并且显示利尿作用脉、肾的血流量，并且显示利尿作用降低血压，减慢心率从而减少心肌降低血压，减慢心率从而减少心肌耗氧，延长心室舒张期，改善心肌缺血耗氧，延长心室舒张期，改善心肌缺血选择性作用房室结，终止室上速发作，选择性作用房室结，终止室上速发作，降低快速房颤、房扑的心室率降低快速房颤、房扑的心室率副作用的发生率低副作用的发生率低持续扩张冠脉及侧枝循环，安全有效的持续扩张冠脉及侧枝循环，安全有效的用于不稳定性心绞痛的治疗用于不稳定性心绞痛的治疗UAP/NSTEMI高血压危象高血压危象室上速终止、室上速终止、房颤室率控制房颤室率控制UAP/NSTEMI合贝爽抗心律失常65合贝爽合贝爽注射剂的给药方法注射剂的给药方法剂量剂量不稳定心绞痛不稳定心绞痛术中高血压术中高血压高血压急症高血压急症室上性心动过速室上性心动过速使用方法使用方法合贝爽抗心律失常66合贝爽抗心律失常67