外科休克讲解培训课件.ppt

1、外科休克讲解外科休克讲解基本要求基本要求n掌握休克的病理生理学基础；低血容量掌握休克的病理生理学基础；低血容量性休克、感染性休克的临床特点性休克、感染性休克的临床特点n熟悉休克的诊断、监护手段和治疗原则熟悉休克的诊断、监护手段和治疗原则n了解休克导致脏器继发性损害的病理生了解休克导致脏器继发性损害的病理生理基础和临床表现理基础和临床表现2外科休克讲解n概述概述n定义、分类定义、分类n病理生理病理生理n临床表现临床表现n诊断和监测诊断和监测n治疗治疗3外科休克讲解Historical Aspectsn古希腊，希波克拉底和盖伦就认识到休克这一病理古希腊，希波克拉底和盖伦就认识到休克这一病理生理过程

2、生理过程n17371737年，法国外科医生年，法国外科医生henrihenri就提出就提出chocchocn17431743年，英国医生年，英国医生ClarkeClarke将将chocchoc翻译为翻译为shockshockn18671867年，年，Edwin A.MorrisEdwin A.Morris发表论文，休克得以广泛发表论文，休克得以广泛使用。但当时仅局限于严重创伤后的即刻反应使用。但当时仅局限于严重创伤后的即刻反应4外科休克讲解Historical Aspectsn19301930年，年，BlalockBlalock将低血压作为休克的必要表现之一将低血压作为休克的必要表现之一n19

3、641964年，年，SimoneSimone注意到休克时心输出量不足，血压注意到休克时心输出量不足，血压减低，器官和组织灌注不足减低，器官和组织灌注不足nFinkFink和和CerraCerra指出休克是有效组织灌注不足导致细胞指出休克是有效组织灌注不足导致细胞损伤及器官功能障碍为特征的临床综合征损伤及器官功能障碍为特征的临床综合征5外科休克讲解 Definitionn教科书定义：教科书定义：有效循环血量减少、组织灌注不足所有效循环血量减少、组织灌注不足所致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的综合征致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的综合征。n有效循环血量有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循

4、：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括肝脾淋巴血窦及停滞于毛细血环的血量，但不包括肝脾淋巴血窦及停滞于毛细血管中的血量。它依赖于充足的管中的血量。它依赖于充足的血容量血容量、有效的、有效的心排心排血量血量及适宜的及适宜的周围血管张力周围血管张力。6外科休克讲解Classification of ShocknHypovolemic ShockHypovolemic Shock（低血容量性休克）（低血容量性休克）nSeptic Shock Septic Shock（感染性休克）（感染性休克）nCardiogenic Shock Cardiogenic Shock（心源性休克）（心源性休

5、克）nNeurogenic Shock Neurogenic Shock（神经源性休克）（神经源性休克）nSensitive Shock Sensitive Shock（过敏性休克）（过敏性休克）7外科休克讲解Classification of ShockHinshawHinshaw和和CoxCox于于19721972年提出依据年提出依据心血管系统心血管系统特点的特点的休克分类系统休克分类系统n低血容量性休克低血容量性休克n心源性休克心源性休克n心外梗阻性休克心外梗阻性休克n分布性休克分布性休克8外科休克讲解Pathophysiology of Shockn微循环变化微循环变化 n体液代谢改变

6、体液代谢改变n内脏器官的继发损伤内脏器官的继发损伤9外科休克讲解Pathophysiology of Shock一、微循环变化一、微循环变化(Microcirculation)(Microcirculation)n 微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）n 微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）n 微循环衰竭期（微循环衰竭期（DICDIC期）期）n 组织坏死期组织坏死期 10外科休克讲解Pathophysiology of Shockn特点特点：Tissue hypoperfusion（组织低灌注）（组织低灌注）nConsequences of tissue hyp

7、operfusion（结果）（结果）nTissue hypoxia（组织缺氧）（组织缺氧）nAnaerobic metabolism（乏氧代谢）（乏氧代谢）nAcidosis（酸中毒）（酸中毒）nElaboration of inflammatory mediators（炎性介（炎性介质）质）nCirculatory redistribution（循环再分布）（循环再分布）nCellular injury（细胞损伤）（细胞损伤）nSeptic complications（败血症并发症）（败血症并发症）nMODS（多器官功能不全综合征）（多器官功能不全综合征）11外科休克讲解正常微循环正常微循环

8、微动脉 pH:7.4 pH:7.3 小静脉 毛细血管前 括约肌 真毛细血管 直捷通路 动静脉短路 12外科休克讲解微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微动脉 pH:7.4 pH:7.1 小静脉 毛细血管前 括约肌收缩 真毛细血管 直捷通路开放 短路开放 13外科休克讲解微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微动脉 pH:7.3 pH:6.9 小静脉 毛细血管前 括约肌松弛 真毛细血管开放 直捷通路 动静脉吻合支 14外科休克讲解微循环衰竭期（微循环衰竭期（DICDIC期）期）微动脉 pH:7.2 pH:6.8 小静脉 毛细血管前 括约肌 真毛细血管 直捷通路 动静

9、脉吻合支 15外科休克讲解Pathophysiology of Shock体液代谢改变体液代谢改变n 能量代谢异常：能量代谢异常：2/38 2/38 ATPATPn 代谢性酸中毒代谢性酸中毒:7.2 7.2 NaNa+K K+n 细胞膜的屏障功能损坏细胞膜的屏障功能损坏 16外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤内脏器官的继发损伤n 肺（肺（ARDSARDS）n 肾（肾（ARFARF）n 肝脏肝脏n 胃肠胃肠n 脑脑 n 心心n 凝血系统凝血系统n 免疫系统免疫系统17外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤内脏器官

10、的继发损伤 -肺（肺（ARDSARDS）病理生理n肺泡和肺血管内皮/上皮细胞受损n血管通透性增加，肺间质水肿n肺泡表面活性物质减少，表面张力增高，肺泡萎陷n通气血流比改变18外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤内脏器官的继发损伤 -肾（肾（ARFARF）n低血压、儿茶酚胺分泌增加低血压、儿茶酚胺分泌增加n肾血管收缩，肾血流减少，肾滤过锐减肾血管收缩，肾血流减少，肾滤过锐减n肾血流重新分布，皮质血流减少，髓质短路开放肾血流重新分布，皮质血流减少，髓质短路开放n肾皮质内肾小管变性坏死肾皮质内肾小管变性坏死 19外科休克讲解Pathophysiology o

11、f Shock内脏器官的继发损伤内脏器官的继发损伤 -肝脏、胃肠道肝脏、胃肠道n肝脏肝脏 -缺血、缺氧，肝小叶中心坏死，解毒缺血、缺氧，肝小叶中心坏死，解毒和代谢能力下降。和代谢能力下降。n胃肠道胃肠道 -胃肠道血管收缩，粘膜缺血导致糜胃肠道血管收缩，粘膜缺血导致糜烂、出血、粘膜屏障受损，细菌移位（淋巴、烂、出血、粘膜屏障受损，细菌移位（淋巴、门静脉）门静脉）20外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤内脏器官的继发损伤 -心脏心脏n舒张压下降，冠状动脉血流灌注减少舒张压下降，冠状动脉血流灌注减少n心肌缺血缺氧，心肌损害心肌缺血缺氧，心肌损害n心肌微循环内

12、血栓形成，心肌灶性坏死心肌微循环内血栓形成，心肌灶性坏死21外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤内脏器官的继发损伤 -脑脑n儿茶酚胺对脑血管作用较小，休克早期儿茶酚胺对脑血管作用较小，休克早期对脑血流无影响对脑血流无影响n持续低血压会影响脑灌注持续低血压会影响脑灌注n脑缺氧、脑水肿、颅压升高脑缺氧、脑水肿、颅压升高22外科休克讲解临床表现临床表现 精神精神 脉搏脉搏 Bp Bp 脉压脉压 尿量尿量 酸中毒酸中毒 MOFMOF代偿期代偿期 烦躁烦躁 加快加快 正常正常 缩小缩小 正常正常 （-）（-）抑制期抑制期 淡漠淡漠 细速细速 下降下降 明显明显

13、无无 （+）（+）缩小缩小 23外科休克讲解诊诊 断断n原发病原发病：严重损伤、大失血、重度感染、大面：严重损伤、大失血、重度感染、大面积烧伤、重症胰腺炎、严重过敏积烧伤、重症胰腺炎、严重过敏n休克早期症状休克早期症状：烦躁、：烦躁、P P加快、脉压缩小、少尿加快、脉压缩小、少尿n休克抑制期表现休克抑制期表现：神志淡漠、反应迟钝、皮肤：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压苍白、呼吸浅快、收缩压90mmHg90mmHg以下以下24外科休克讲解休克的监测休克的监测特殊监测特殊监测n中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）5-10 cmH 5-10 cmH2 2OOn肺毛细血管楔压（肺毛细血

14、管楔压（PCWPPCWP）6-15 cmH 6-15 cmH2 2OOn心排血量（心排血量（COCO）4-6L/min 4-6L/minn氧供应及氧消耗氧供应及氧消耗n动脉血气分析动脉血气分析n动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐 1-1.5 mmol/L 1-1.5 mmol/L 8 8n弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）n胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH监测监测26外科休克讲解DIC诊断标准诊断标准nPLT80 x10PLT80 x109 9/L/LnPTPT延长延长3 3秒以上秒以上nFbg1.5g/LFbg2%RBC2%三项以上三项以上27外科休克讲解休克的治疗休克的治疗n治疗原则治疗

15、原则：n尽快去除病因尽快去除病因n恢复有效循环血量恢复有效循环血量n纠正微循环纠正微循环n支持心脏功能支持心脏功能n恢复人体正常代谢恢复人体正常代谢n紧急措施紧急措施：n尽快控制活动性大尽快控制活动性大出血、呼吸道通畅出血、呼吸道通畅n体位：头高脚高位体位：头高脚高位 n吸氧：鼻管、面罩吸氧：鼻管、面罩n建立静脉通道建立静脉通道28外科休克讲解休克的治疗休克的治疗n扩容：先晶体液，后胶体液扩容：先晶体液，后胶体液n积极处理原发病：止血、清除坏死灶、积极处理原发病：止血、清除坏死灶、及时引流、积极抗感染及时引流、积极抗感染n纠正酸碱平衡：早期纠正酸碱平衡：早期“呼碱呼碱”无需处理，无需处理，出现

16、出现“严重严重代酸代酸”后可以用碱性药纠正后可以用碱性药纠正29外科休克讲解休克的治疗休克的治疗n心血管药物：心血管药物：多巴胺多巴胺有兴奋有兴奋、1 1和和多巴胺受体多巴胺受体n小剂量小剂量(1010 g/min.kg)g/min.kg):1 1、多巴胺受体，扩肾血管多巴胺受体，扩肾血管 n大大剂量剂量(1515 g/min.kg)g/min.kg):受体，收缩外周血管受体，收缩外周血管n强心药：强心药：西地兰西地兰有增强心肌收缩力、减慢心率作用有增强心肌收缩力、减慢心率作用n皮质激素：扩血管、保护细胞溶酶体、增强心肌收皮质激素：扩血管、保护细胞溶酶体、增强心肌收缩力、增进线粒体功能、防止白

17、细胞凝集。缩力、增进线粒体功能、防止白细胞凝集。30外科休克讲解低血容量性休克低血容量性休克Hypovolemic ShockHypovolemic ShocknHypovolemic ShockHypovolemic Shock：nhemorrhagic shockhemorrhagic shock（失血性休克）（失血性休克）nTraumatic shockTraumatic shock（创伤性休克（创伤性休克）31外科休克讲解Hemorrhagic shockHemorrhagic shock（失血性）（失血性）n病因病因 (Etiology)：实质脏器破裂、大血管损伤、：实质脏器破裂、大

18、血管损伤、消化道大出血消化道大出血n短时间失血超过短时间失血超过全身总血量全身总血量20%20%可出现休克可出现休克n治疗治疗 (Management)：n扩容：快速，扩容：快速，2 2份晶体份晶体 +1+1份胶体份胶体n止血：手术或介入止血：手术或介入32外科休克讲解Traumatic shockTraumatic shock（创伤性）（创伤性）n病因病因 (Etiology)：严重创伤、多发骨折、大面：严重创伤、多发骨折、大面积软组织挤压伤、大面积烧伤、大手术积软组织挤压伤、大面积烧伤、大手术n创伤可引起血液血浆丢失和体液再分布，使有创伤可引起血液血浆丢失和体液再分布，使有效循环血量减少，

19、另外疼痛刺激也可引起休克效循环血量减少，另外疼痛刺激也可引起休克n治疗：治疗：n扩容、镇痛扩容、镇痛n受伤部位处理：制动、手术受伤部位处理：制动、手术n抗感染抗感染33外科休克讲解Septic ShockSeptic Shock（感染性休克）（感染性休克）n病因病因 (Etiology)：n革兰氏阴性菌感染革兰氏阴性菌感染：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、尿路感染肠梗阻、尿路感染n革兰氏阳性菌感染革兰氏阳性菌感染：蜂窝组织炎，大面积烧伤：蜂窝组织炎，大面积烧伤n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflammatory systemic

20、inflammatory response syndrome SIRS response syndrome SIRS）:体温体温 3838或或 36 36 ；心率心率 9090次次/分；呼吸分；呼吸 2020次次/分或过度通气，分或过度通气，PaCOPaCO2 2 32mmHg32mmHg；血白细胞血白细胞 121210109 9/L/L或或 4 410109 9（血培养阳性，但未发现明确感染灶）（血培养阳性，但未发现明确感染灶）34外科休克讲解 Septic ShockSeptic Shock（感染性休克）（感染性休克）n血液动力学：血液动力学：n高排低阻（暖休克）：高排低阻（暖休克）：GG

21、+菌感染菌感染n低排高阻（冷休克）：低排高阻（冷休克）：GG-菌感染菌感染n治疗：治疗：n扩容、控制感染、纠正酸碱失衡、心血管药、皮质激扩容、控制感染、纠正酸碱失衡、心血管药、皮质激素、重要脏器支持素、重要脏器支持n减轻应激反应、抑制炎性介质释放，介质受体拮抗剂减轻应激反应、抑制炎性介质释放，介质受体拮抗剂 35外科休克讲解 思考题思考题n休克的定义？休克的定义？n低血容量休克时微循环的病理生理改变？低血容量休克时微循环的病理生理改变？n休克的临床分期及诊断？休克的临床分期及诊断？n休克的治疗原则？休克的治疗原则？36外科休克讲解病例讨论病例讨论37外科休克讲解病例讨论病例讨论38外科休克讲解病例讨论病例讨论39外科休克讲解