多器官功能障碍综合征专题知识宣讲培训课件.ppt

1、多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征专题知识宣讲征专题知识宣讲MODS在严重感染、休克、创伤等急性危重病的情况下，在严重感染、休克、创伤等急性危重病的情况下，机体短时间内同时或序贯发生的与原发病无关的两个机体短时间内同时或序贯发生的与原发病无关的两个或两个以上器官或系统功能障碍或衰竭，不能维持机或两个以上器官或系统功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床过程。体内环境稳定的临床过程。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲2MODS与与MOSFMOSF：强调：强调结果结果MODS：过程过程、动态动态意义：意义：早早诊断诊断早早治疗治疗多器官功能障碍综合征专题知识宣讲3第一节第一节 概论概论多器官

2、功能障碍综合征专题知识宣讲4表：多器官功能障碍综合症的各种不同的命名表：多器官功能障碍综合症的各种不同的命名 中文命名中文命名 英文命名英文命名 作者作者 年代年代序贯系统衰竭序贯系统衰竭 sequential system failure Tilney等等 1973多发、进行性或多发、进行性或 multiple,progressive,or sequential systems Baue 1975 序贯性系统器官衰竭序贯性系统器官衰竭 or organ failure 多器官衰竭多器官衰竭 MOF Eiseman等等 1976-1977多系统器官衰竭多系统器官衰竭 MOSF Border等等

3、 1976远隔器官衰竭远隔器官衰竭 remote organ failure Polk等等 1977急性器官系统衰竭急性器官系统衰竭 acute organ-system failure Knaus等等 1985创伤后脓毒综合征创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic syndrome Cerra等等 1986多器官系统功能不全综合征多器官系统功能不全综合征 syndrome de insuficencia multiple Schieppati,1986 de sistemas(SIMOS)Bumaschny多器官损害综合征多器官损害综合征 multiple organ

4、injury syndrome Hyers 1987创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 post-traumatic multisystem organ failure Demling等等 1988创伤后器官系统感染综合征创伤后器官系统感染综合征 post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 1987-1988介质损伤性器官功能不全介质损伤性器官功能不全 mediator injury organ dysfunction 盛志勇，胡森盛志勇，胡森 1991多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 multiple organ dy

5、sfunction syndrome ACCP/SCCM 1991多器官功能障碍综合征专题知识宣讲5MODS研究历史研究历史一.一.70年代中期到年代中期到80年代中期年代中期二.二.二二 80年代中期至年代中期至90年代年代三.三.三三 90年代中期以后年代中期以后 多器官功能障碍综合征专题知识宣讲670年代中期到年代中期到80年代中期年代中期感染感染MSOF感染感染临床上约半数，尸检中近临床上约半数，尸检中近1/3的的MODS病人并无病人并无明确的感染灶；明确的感染灶；有效地控制感染并不能完全遏制有效地控制感染并不能完全遏制MODS的发展；的发展；用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模拟

6、用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或出与人类相似的脓毒症或MODS的临床表现；的临床表现；实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS并并改善动物的存活率。改善动物的存活率。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲780年代中期至年代中期至90年代中期年代中期促炎细胞因子促炎细胞因子 MSOF：过度的全身炎症反应所导致：过度的全身炎症反应所导致的促炎因子损伤的结果。的促炎因子损伤的结果。SIRS（全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征）多器官功能障碍综合征专题知识宣讲8全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征systemic inflammat

7、ory response syndromeSIRS感染或非感染因素引起的全身过度炎症反应的综合征。感染或非感染因素引起的全身过度炎症反应的综合征。诊断标准：诊断标准：体温体温 36 或或 38；心率心率90次分；次分；呼吸呼吸20次分次分PaCO232mmHg；WBC12000/mm3或或4000/mm3幼稚细胞幼稚细胞10。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲980年代中期至年代中期至90年代中期年代中期促炎细胞因子促炎细胞因子与实验研究相比，临床治疗时机晚；与实验研究相比，临床治疗时机晚；拮抗介质少；拮抗介质少；抗炎治疗也是抗炎治疗也是双刃剑双刃剑；实验模型与治疗模式单一；实验模型与治疗模式单

8、一；临床表现无特异性；临床表现无特异性；动物实验结果不能照搬到人类。动物实验结果不能照搬到人类。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲1090年代中期以后年代中期以后抗炎因子抗炎因子 90年代中期年代中期Bone等等：致炎介质与抗炎介质的平衡：致炎介质与抗炎介质的平衡“代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征”（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS）多器官功能障碍综合征专题知识宣讲11CARS：针对创伤感染，机体可引发降低免疫功能和增加：针对创伤感染，机体可引发降低免疫功能和增加感染易感性的内源性抗炎反应。感染易感性的内源性抗炎反应

9、。（1）细胞因子：保护损伤炎症失控组织器官）细胞因子：保护损伤炎症失控组织器官受损受损ALI，ARDS，MODS（2）免疫功能严重受抑严重感染）免疫功能严重受抑严重感染ALI，SIRS，ARDS，MODS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲12抗炎抗炎 促炎促炎：CARS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲13MODS与与ARDS、SIRS、脓毒症、脓毒症 SIRS：由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生：由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生的一系列连续反应或瀑布效应。的一系列连续反应或瀑布效应。脓毒症脓毒症：具有细菌学证据的：具有细菌学证据的SIRS。ARDS：SIRS在肺部的表现。在肺部的表现。MODS

10、：SIRS的严重阶段的严重阶段SIRS（ARDS）MODSMOFdeath。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲14第二节第二节 病因与分型病因与分型多器官功能障碍综合征专题知识宣讲15表：诱发表：诱发MODS的主要高危因素的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏营养不良复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病基础脏器功能失常糖尿病年龄年龄 55岁岁 糖皮质激素应用量大、时间长糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿瘤嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃

11、酸药物大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分创伤严重度评分 25 高血糖、高血钠、高渗血症、高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症高乳酸血症多器官功能障碍综合征专题知识宣讲16外科病人外科病人MODS原发病因原发病因严重感染严重感染创伤、烧伤或大手术创伤、烧伤或大手术心肺复苏后心肺复苏后各种原因的休克各种原因的休克重症胰腺炎重症胰腺炎医源性因素医源性因素多器官功能障碍综合征专题知识宣讲17原发性原发性MODS继发性继发性MODS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲18一次打击一次打击（如缺血（如缺血再灌注）再灌注）原发性原发性MODSMODS二次打击二次打击如感染如感染扩大或增强全扩大或增强全身

12、性炎性反应身性炎性反应继发性继发性MODSMODS康复康复组织组织损伤损伤SIRS/CARS19第三节第三节 发病机制发病机制多器官功能障碍综合征专题知识宣讲20（二）（二）SIRS与与MODS局部反应期局部反应期全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期全身炎症反应期全身炎症反应期代偿性抗炎反应综合征期代偿性抗炎反应综合征期免疫不协调期免疫不协调期多器官功能障碍综合征专题知识宣讲22全身炎症反应机制全身炎症反应机制二次打击学说二次打击学说细菌、毒素移位学说细菌、毒素移位学说CARS学说学说细胞代谢障碍细胞代谢障碍基因表达特性基因表达特性多器官功能障碍综合征专题知识宣讲23病理生理改变病理生理改变低

13、血压与氧利用障碍低血压与氧利用障碍心肌抑制心肌抑制持续高代谢和营养不良持续高代谢和营养不良内皮细胞炎症反应内皮细胞炎症反应补体激活补体激活血液高凝及微血栓形成血液高凝及微血栓形成多器官功能障碍综合征专题知识宣讲24代偿性抗炎反应综合征期代偿性抗炎反应综合征期T细胞免疫低下、无反应细胞免疫低下、无反应抑制性抑制性T细胞增多细胞增多免疫提呈缺陷免疫提呈缺陷巨噬细胞活化受抑制巨噬细胞活化受抑制T细胞和细胞和B细胞凋亡增加细胞凋亡增加多器官功能障碍综合征专题知识宣讲25第四节第四节 临床诊断与病情评估临床诊断与病情评估多器官功能障碍综合征专题知识宣讲26临床表现特征临床表现特征滞后性滞后性高循环动力性

14、高循环动力性高代谢状态与能量利用障碍高代谢状态与能量利用障碍氧利用障碍氧利用障碍多器官功能障碍综合征专题知识宣讲27表表29-2 MODS29-2 MODS不同阶段病程临床表现不同阶段病程临床表现 1 1期期 2 2期期 3 3期期 4 4期期一般表现一般表现 正常或轻度不安正常或轻度不安 病态，不安病态，不安 明显不安明显不安 濒死濒死心血管功能心血管功能 需补充容量需补充容量 容量依赖性高动休克，容量依赖性高动休克，COCO水肿水肿 升压药依赖性，升压药依赖性，力力 水肿，水肿，SvO2SvO2呼吸功能呼吸功能 轻度呼吸性轻度呼吸性 呼吸急促，呼吸急促，ARDSARDS严重高严重高CO2C

15、O2，气压伤气压伤 碱中毒碱中毒 低低CO2CO2血症血症 血症低氧血症血症低氧血症 低氧血症低氧血症肾功能肾功能 尿少，对利尿药尿少，对利尿药 尿量固定，尿量固定，轻度氮血症，轻度氮血症，尿少一无尿，尿少一无尿，反应受限反应受限 氮血症氮血症 透析透析 透析效果不稳定透析效果不稳定 胃肠道功能胃肠道功能 腹胀腹胀 不能耐受食物不能耐受食物 肠绞痛，应激肠绞痛，应激 缺血性结肠炎缺血性结肠炎 性腹泻，溃疡性腹泻，溃疡 肝功能肝功能 正常或轻度正常或轻度 高胆红质血症，高胆红质血症，临床黄疽临床黄疽 转氨酶转氨酶 胆液郁积胆液郁积 PTPT延长延长 深黄疽深黄疽 代谢代谢 高糖血症提高高糖血症提

16、高 严重分解代谢严重分解代谢 代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，肌肉耗损，肌肉耗损，对胰岛素需要对胰岛素需要 高糖血症高糖血症 乳酸酸中毒乳酸酸中毒CNS CNS 朦胧朦胧 嗜睡嗜睡 木僵木僵 昏迷昏迷血液学血液学 呈不同表现呈不同表现 血小板白细胞血小板白细胞 凝血障碍凝血障碍 难纠正的凝血障难纠正的凝血障 碍碍多器官功能障碍综合征专题知识宣讲28诊断依据诊断依据病因病因SIRS/CARS临床表现临床表现两个或以上系统器官功能障碍两个或以上系统器官功能障碍多器官功能障碍综合征专题知识宣讲29MODS诊断标准诊断标准 器官或系统器官或系统 诊断标准诊断标准循环系统循环系统 收缩压收缩压90mmHg，

17、并持续，并持续1小时以上，或循环需要药物支持方能维小时以上，或循环需要药物支持方能维持稳定持稳定呼吸系统呼吸系统 急性起病，急性起病，PaO2/FiO2200mmHg(已用或未用已用或未用PEEP),X线胸片见双线胸片见双肺浸润，肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据，或无左房压升高的证据肾脏肾脏 血清肌酐浓度血清肌酐浓度177mol/L 伴有少尿或多尿，或需要血液透析伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏肝脏 血清总胆红素血清总胆红素34.2 mol/L，血清转氨酶在正常值上限的，血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，倍以上，或有肝性脑病或有肝性脑病胃肠道胃肠道 上消化道出血，上消化道出

18、血，24小时出血量小时出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔坏死或穿孔血液系统血液系统 血小板计数血小板计数50109/L或减少或减少25%，或出现，或出现DIC代谢代谢 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素;或出现骨骼肌或出现骨骼肌萎缩、无力萎缩、无力中枢神经系统中枢神经系统 GCS评分评分 7分分多器官功能障碍综合征专题知识宣讲30MODS严重程度的评分法严重程度的评分法 评评 分分 器官系统器官系统 0 1 2 3 40 1 2 3 4 呼吸（呼吸（PaO2PaO2FiO2FiO2）300 2

19、26300 226300 151300 151225 76225 76150 150 7575肾（血肌酐肾（血肌酐umol/Lumol/L）100 101100 101200 201200 201350 351350 351500 500 500500肝（胆红素肝（胆红素umol/Lumol/L）20 2120 21一一60 6160 61120 121120 121240 240 240240心血管（心血管（PARPAR）10 1010 1015 15.115 15.120 20.120 20.130 30 3030血小板计数血小板计数10109 9L L 120 80120 80120 5

20、1120 5180 2180 2150 50 2020GlasgowGlasgow评分评分 15 1315 1314 1014 1012 712 79 9 6 6 *采用采用PARPAR调整的血压与心率（经调整的的血压与心率（调整的血压与心率（经调整的的血压与心率（PARPAR）心率右房压）心率右房压（或（或CVPCVP）平均动脉压）以消除因应用变力药物产生的影响）平均动脉压）以消除因应用变力药物产生的影响多器官功能障碍综合征专题知识宣讲31创伤后创伤后MODS评分标准评分标准 功能障碍功能障碍 1级级 2级级 3级级肺肺(ARDS分级分级)5 9 13肾肾(肌酐肌酐mol/Lmol/L)16

21、0 220 440肝肝(胆红素胆红素mol/Lmol/L)34 60 136循环循环 CI 3.0 3.0 3.0 多巴胺多巴胺(g/kg.ming/kg.min)15多器官功能障碍综合征专题知识宣讲32预防预防循环、呼吸支持循环、呼吸支持预防、控制感染预防、控制感染防治糖代谢障碍防治糖代谢障碍胃肠道管理与支持胃肠道管理与支持维持内环境稳定维持内环境稳定监测监测多器官功能障碍综合征专题知识宣讲33治疗原则治疗原则去除病因去除病因加强功能不全器官的支持治疗加强功能不全器官的支持治疗代谢支持与调理代谢支持与调理防治感染防治感染免疫调理免疫调理CRRT中医药中医药其他：低温等其他：低温等多器官功能障

22、碍综合征专题知识宣讲34表表29-4 29-4 对脓毒症和对脓毒症和MODSMODS实验性特异性治疗的制剂实验性特异性治疗的制剂 制剂制剂 治疗的基础治疗的基础 抗内毒素抗体抗内毒素抗体 中和内毒素中和内毒素 抗氧化剂化合物抗氧化剂化合物 中和介导氧化剂的组织损伤中和介导氧化剂的组织损伤 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）抗体）抗体 在组织水平阻断在组织水平阻断TNFTNF作用作用 组成组成TNFTNF可溶性受体可溶性受体 在组织水平阻断在组织水平阻断TNFTNF作用作用 白介素（白介素（ILIL）受体）受体 拮抗剂拮抗剂 抑制抑制ILIL对细胞受体作用对细胞受体作用 白介素（白介素（

23、ILIL ）抗体）抗体 防止防止ILIL与受体相互作用与受体相互作用 环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂 阻断热原。血栓素和前列环素过多阻断热原。血栓素和前列环素过多 的产生的产生 血栓素桔抗剂血栓素桔抗剂 抑制血管收缩和血小板集聚抑制血管收缩和血小板集聚 血小板活化因子拈抗剂血小板活化因子拈抗剂 防止血小板活化和炎性脂质释放白防止血小板活化和炎性脂质释放白 细胞。粘附分子的抑制剂防止内细胞。粘附分子的抑制剂防止内 皮细胞。白细胞的相互作用皮细胞。白细胞的相互作用 非特异性氧自由基清除剂非特异性氧自由基清除剂 包括外源性超氧化物歧化酶。包括外源性超氧化物歧化酶。a-a-生生 育酚和别瞟吟醇以及抗坏血酸等。育酚和别瞟吟醇以及抗坏血酸等。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲35