消化道出血专题知识宣讲培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。消化道消化道本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。根据解剖部位可将消化道出血以屈 氏韧带为界分为上消化道出血和下消化 道出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。本文档所

2、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。上消化道出血是指任何病因致屈氏 韧带以上的消化道，包括食道、胃、十 二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的 出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出 血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。下消化道出血是指任何病因致屈氏韧 带以下的消化道病变引起的出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出

3、 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。病因病因：病因很多，最常见的是消化性溃 疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃肿瘤。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（一）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤 （物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检 查；异物或放射性损伤；化学损伤：强 酸、强碱或其他化学剂损伤等）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档

4、如有不当之处，请联系本人或网站删除。食管疾病 食管静脉曲张出血约占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治疗，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的 20%。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胃底食管静脉曲张破裂出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。食管炎本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（二）胃及十二指肠疾病 溃疡病、糜烂出血性胃

5、炎、肿瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸 形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称 Dieulafoy病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（二）胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位胰腺等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%

6、，占急性上消化道出血死亡率的6%。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。球部溃疡球部溃疡本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胃溃疡胃溃疡本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胃癌胃癌本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。MAITMAIT淋巴瘤淋巴瘤本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胃

7、粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（三）肝及胆道出血 罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出 血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量 血液流入十二指肠，造成呕血或便血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（三）肝及胆道出血 如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出 血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当

8、之处，请联系本人或网站删除。（四）胰腺疾病 胰腺炎、癌等l慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静 脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管 静脉曲张破裂出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（四）胰腺疾病l急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血。l胃泌素瘤（胰腺非细胞瘤）分泌大量胃 泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡 出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（五）全身性疾病 血液系统疾病、尿毒症、结节性多 动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝 药过量、应急性病变如颅内疾病与严重 损伤：

9、Cushing溃疡、烧伤Curling溃 疡、多器官功能衰竭等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（六）急性传染病 流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。上消化道出血病因以消化性溃疡最为 多见，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底 或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化 道出血的10%，本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。死亡率占急性上

10、消化道出血的 15%，如果不治疗，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，门脉高压性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次为急性 胃粘膜病变。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。临床表现临床表现 一）消化道局部症状：恶心呕血黑便 1 上消化道出血是否呕血取决于 1)量：胃内存血大于300ml左右。2)部位：幽门以上部位。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量 大、速度快，血液可反流入胃而呕出。本文

11、档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2 上消化道出血呕血的颜色取决 于：量和时间。量小、时间长为咖啡 色；量大时间短为鲜红色。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用 形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致 呕吐物为咖啡色。4 呕血后4小时即可出现黑便。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。二）全身症状：1 贫血和血象变化：量不大但反复 或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、

12、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风 样杂音。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。急性大量出血早期可无明显变化，34小时后才出现贫血，为正细胞正血 色素性贫血，24小时后网织红细胞升 高，47天可达510%，25小时白 细胞升高达1020109/L，23天后 恢复正常。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2 周围循环衰竭：短时间内大量 出血可引起循环衰竭，导致失血性休 克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四 肢厥冷、出冷汗。本文档所提供的信息仅供参

13、考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量 500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒 张压升高 1000ml-不安、口渴、面色苍白 四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至 90mmHg、心率100次/分、尿少，表现 为轻度失血性休克本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。1500ml-淡漠、口渴重、面色 苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿 量很少，表现为中度失血性休克本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，

14、请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2000ml-意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率 120次/分、收缩压小于60mmHg、无、尿，表现为重度失血性休克本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。3、发热 24小时后出现，35天降 致正常。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。4、氮质血症：肠源性氮质血症 肾性氮质血症 在严重失水和血压降低 的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均 降低,因而产生氮质血症出现急性肾功

15、能 衰竭，2448小时达高峰，34天降致 正常。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 一）定性：确定是否上消化道出血。1 排除消化道以外的出血因素 排 除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞 咽入消化道，而引起呕血或黑便。排 除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问 和局部检查。排除进食引起黑便：如 动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药 物。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2 判断是上消化道出血还是下消化 道出血：呕血提示上消化道出血，血便 大

16、多来自下消化道出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 中、下腹不适下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或成形,无血块 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。

17、二）定量：出血量的估计，每日消 化道出血510ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50100 ml可出现黑便。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。三）定因：确定出血的原因。1、临床表现及实验室检查。2、胃镜。3、X线检查。4、其他：如DSA，SPECT等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。四）出血是否停止的判断：下列情况提示出血未止或再出血：1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；本文档所提

18、供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续 下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再升高。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。治治 疗疗 上消化道出血时大出血病情危急、变化快，必须争分抢秒，采取积极有效 措施。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。一）一般措施：卧床休息，保持 呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察 病情变化。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能

19、作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。二）维持有效循环血容量：迅速 建立有效的静脉通道，积极输血补 液，保证重要脏器的血氧供应。下列 情况为紧急输血指征：1、改变体位 出现晕厥、血压下降和心率加快；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。三）三）止血措施 1、静脉曲张性上消化道出血 1）药物：垂体后叶素：0.2 0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心 律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸 甘油舌下含服，每次一片，30分钟一 次。本文档所提供

20、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。生长抑素：施他宁：首剂250g 静脉注射，然后250g/小时维持。善 宁：首剂100g静脉注射，然后25 50g/小时维持。止血敏 立止血等。口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云 南白药。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2）三腔二囊管压迫止血。3）内镜止血：注射硬化剂；套 扎。4）外科手术。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2、非静脉曲张性上消化道出血1）药物：抑酸药物：PPI

21、奥美啦唑 40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。口服去甲肾上腺素或凝血 酶，甚至云南白药。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血 铗等。3）外科手术。4）介入治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。消化道消化道本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。下消化道下消化道 任何病因致屈氏韧带以下的消化 道病变引起的出血 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依

22、据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。病病 因因 小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。42岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血经口本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。美蓝染色后美蓝染色后本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2

23、1岁,男性 反复黑便1年半,再发5天回肠中下段憩室经肛本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。回肠中下段憩室本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。憩室开口旁溃疡本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。回肠鲜血经肛44岁男性 反复便血16天本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。44岁男性 反复便血16天空肠鲜血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依

24、据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。44岁男性 反复便血16天空肠距屈氏韧带15cm肿块经口本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。小肠基质瘤小肠基质瘤 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天回肠中下段血管畸形经肛本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。回肠中下段血管畸形本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人

25、或网站删除。61岁男性 反复黑便1年空肠中上段钩虫肿块经口本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。小肠钩虫小肠钩虫本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。小肠钩虫小肠钩虫本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。结肠疾病结肠疾病 急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依

26、据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠 息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。感染性出血感染性出血 肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。全身性疾病全身性疾病 白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。本文档所提供的信息仅供参考之

27、用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。临床表现临床表现 1 便血便血 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。出血量不多则全身症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。小肠出血并在肠道停留时间较长，

28、表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。伴随症状伴随症状 里急后重(t

29、enesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现成簇的,细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症。腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠及Crohn病等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。诊诊 断断 1 除外上消化道出血 2 根据临床表现 3 实验室检查4 影象

30、学检查1）结肠镜2）X线检查3）DSA或SPECT4）胶囊内镜5）小肠镜本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。治治 疗疗主要是病因治疗 1 病因治疗：根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。2 一般措施及维持有效循环血容量同上消化道出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。3 止血治疗：1）血酶或云南白药保留灌肠。2）血管活性药物3）动脉栓塞4）急症手术CT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2j

31、BT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nE

32、W4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ

33、7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%a

34、sJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*dvM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dv

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