神经系统查体新版培训课件.ppt

1、当你面对一位意识障碍的病人当你面对一位意识障碍的病人他是心脏病发作还是脑卒中？他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？是应该去看消化科？还是应该做脑还是应该做脑CT?CT?还是应该立即脱水降颅压处理？还是应该立即脱水降颅压处理？神经系统查体新版11/5/20221 神经系统检查包括十二对颅神经，神经系统检查包括十二对颅神经，感觉系统，运动系统，神经反射方感觉系统，运动系统，神经反射方面。检查时应使被检查者

2、充分合作，面。检查时应使被检查者充分合作，医生要耐心细致，尽可能避免遗漏医生要耐心细致，尽可能避免遗漏体征，明确神经系统有无损害和受体征，明确神经系统有无损害和受损部位，范围，性质及程度损部位，范围，性质及程度。神经系统查体新版11/5/20222n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n小手电筒小手电筒n大头针大头针神经系统查体新版11/5/20223全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体神经系统查体新版11/5/20224意识状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查神经系统查体新版11/5/20225 清醒度和注意力 定向力 记忆力 语言功

3、能 计算力神经系统查体新版11/5/202261.清醒度和注意力清醒度和注意力清醒度：清醒度：对刺激的反应能力对刺激的反应能力 注意力注意力:正数正数6 6位数位数 倒数倒数4 4位数位数(538792)(538792)神经系统查体新版11/5/202272.定向力定向力时间、地点、人物定向力时间、地点、人物定向力纪录方法纪录方法:人物人物:“他是？他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人）（可以是患者熟悉的人或者其他人）地点地点:“在什么地方？在什么地方？”、“你的家在什么地方？你的家在什么地方？”时间时间:现在是什么时间？现在是什么时间？另外如生日等另外如生日等神经系统查体新版11/5/20

4、2283.3.记忆力记忆力 近记忆近记忆:首先告诉患者首先告诉患者3 3个东西，请其记住，个东西，请其记住，3 35 5分钟分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊），或者提问早后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊），或者提问早餐、午餐等。餐、午餐等。远记忆远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚如结婚时间、大儿子出生日期时间、大儿子出生日期)神经系统查体新版11/5/202294.4.语言功能语言功能自发性语言自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。性、语句的长短、速度和丰富程度。理理 解解 力力:

5、患者是否能理解简单的问题和命令？患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力命名能力:让患者叫出常见物体的名字让患者叫出常见物体的名字复述能力复述能力:患者能否重复医生说的简单词句患者能否重复医生说的简单词句神经系统查体新版11/5/202210Brocas 失语(运动性失语）（中枢位于额下回后部）表现：不能表达，可以理解。能听懂别人的语言内容，但不能说出或者部分能说出，呈典型的非流利性口语，即：电报式语言，语量少、找词困难、发音、语调障碍。失失 语语 症症 类类 型型神经系统查体新版11/5/202211Wernickes 失语(感觉性失语)（颞上回后部）表现：可以表达，不能理解。主要为口语理解

6、功能障碍，流利性口语，但不能理解别人的话，所描述的言语内容不被人理解。不能表达，不能理解神经系统查体新版11/5/202212 5、计算力 主要检查方式有：主要检查方式有：1007？计算力障碍常见于计算力障碍常见于AD、脑卒中等，如角回、脑卒中等，如角回综合症表现为计算能力严重障碍、左右辨综合症表现为计算能力严重障碍、左右辨别失认等。别失认等。神经系统查体新版11/5/202213 嗜睡嗜睡：表现为精神萎靡、轻度刺激能够唤：表现为精神萎靡、轻度刺激能够唤醒，正确回答问题，停止刺激后转入睡眠醒，正确回答问题，停止刺激后转入睡眠状态。状态。昏睡昏睡：表现为意识障碍较前加重，高声呼：表现为意识障碍较

7、前加重，高声呼喊或较强的疼痛刺激方能唤醒，能简单回喊或较强的疼痛刺激方能唤醒，能简单回答，但经常错误，不能配合检查；停止刺答，但经常错误，不能配合检查；停止刺激后很快转入深度睡眠状态；激后很快转入深度睡眠状态；昏迷昏迷：不论何种刺激均不能转入清醒状态。：不论何种刺激均不能转入清醒状态。分有以下三种。分有以下三种。神经系统查体新版11/5/202214 浅昏迷：不能唤醒，强痛刺激如压眶等时有反应，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命体征平稳（皮层抑制）中昏迷：意识障碍进一步加重，对疼痛反应消失，四周瘫痪，腱反射减弱（），病理征阳性（），生理反射减弱，呼吸循环功能尚稳定，抑制达皮层下 深昏迷

8、：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命体征不平稳，抑制达脑干。神经系统查体新版11/5/202215 谵妄状态谵妄状态：患者处于觉醒状态，注意力、定向力等极大紊乱，易激惹，表现有焦虑、幻觉及妄想等。缺氧性脑病缺氧性脑病：即去皮层综合征，有特殊表现：双上肢屈曲、双下肢伸直，有正常睡眠周期（网状上行激活系统未受损），无意识睁眼、闭眼，可有视物跟踪及无意识呼叫，可有无意识咀嚼和吞咽动作。常见于缺氧性脑病。神经系统查体新版11/5/202216意识状态 颅神经颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查神经系统查体新版11/5/202217二.颅 神 经神经系统查体新版11/5/20221

9、8 I：嗅神经 II：视神经 III：动眼神经 IV：滑车神经 V：三叉神经 VI：外展神经 VII：面神经 VIII：位听神经 IX：舌咽神经 X：迷走神经 XI：副神经 XII：舌下神经神经系统查体新版11/5/202219 脑神经共有脑神经共有12对，其中对，其中嗅神经嗅神经，视神经视神经和和听神经听神经为特殊感觉神经为特殊感觉神经;动眼神经动眼神经，滑车神滑车神经经，展神经展神经，副神经副神经和和舌下神经舌下神经为单纯运为单纯运动神经；动神经；三叉神经三叉神经，面神经面神经，舌咽神经舌咽神经和和迷走神经迷走神经为兼有运动和感觉的混合神经。为兼有运动和感觉的混合神经。脑神经检查对颅脑疾病

10、的定位诊断很有意脑神经检查对颅脑疾病的定位诊断很有意义，检查时按先后顺序进行以免重复或遗义，检查时按先后顺序进行以免重复或遗漏。漏。神经系统查体新版11/5/202220让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经般不检查此神经 目前我科很少完成该项检查目前我科很少完成该项检查神经系统查体新版11/5/202221II II 视神经视神经 视力 视野 眼底检查神经系统查体新版11/5/2

11、02222 视力：需要专科检查，我们需要观察的是指数、指动及光感等。视野：眼前固定不动，正视前方时余光所能看见的空间范围。正常：向内60O、向外901000、向上50600、向下60750；外下方视野最大。神经系统查体新版11/5/202223 眼底：注意观察有无视乳头水肿、渗出，A、V比例失调，有无动脉硬化、出血、色素沉着及视网膜剥离等。神经系统查体新版11/5/202224III III 动眼神经动眼神经观察是否有上睑下垂 眼球各向运动瞳孔光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射 神经系统查体新版11/5/202225IV IV 滑车神经滑车神经检查眼外肌活(向内下运动)VI VI

12、 外展神经外展神经检查眼外肌活动(向外运动)注意观察有无眼震。神经系统查体新版11/5/202226V V 三叉神经三叉神经 为混合神经，是面部的感觉及咀嚼肌运动。为混合神经，是面部的感觉及咀嚼肌运动。分为三支：分为三支：眼支：从眶上裂出颅（范围：眼外眦以上）眼支：从眶上裂出颅（范围：眼外眦以上）上颌支：从圆孔出颅（范围：从外眦至口角）上颌支：从圆孔出颅（范围：从外眦至口角）下颌支：从卵圆孔出颅（范围：口角以下）。下颌支：从卵圆孔出颅（范围：口角以下）。运动：司咬肌及颞肌。运动：司咬肌及颞肌。反射：角膜反射及下颌反射。反射：角膜反射及下颌反射。神经系统查体新版11/5/202227VII VI

13、I 面神经面神经观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:l皱眉、皱额皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 l鼓腮鼓腮 l示齿示齿神经系统查体新版11/5/202228u睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配u因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。u而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个同侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一闭眼动作是关键的鉴别点之一神经系统查体新版11/5/202229VIII VIII 听神经听神经听力检查 Weber 试验 Rinne 试验神经系统查体新版11/5/202230 位听神经（位听神经（）是由传导听

14、觉的蜗神经和传）是由传导听觉的蜗神经和传导空间定向运动、司平衡的前庭神经组成。导空间定向运动、司平衡的前庭神经组成。检查时在一定的距离内用手表测试被检查者检查时在一定的距离内用手表测试被检查者的听力，并与正常人做对比。如果被检查者的听力，并与正常人做对比。如果被检查者存在耳聋，精确了解应做音叉试验或电测听存在耳聋，精确了解应做音叉试验或电测听仪检查。但仅有耳聋尚不能做出定位。还需仪检查。但仅有耳聋尚不能做出定位。还需依据其临近结构有无损害来定位。依据其临近结构有无损害来定位。当一侧出当一侧出现耳聋伴同侧的面神经、三叉神经损害，常现耳聋伴同侧的面神经、三叉神经损害，常提示病变侧听神经纤维瘤或颅底

15、视网膜炎的提示病变侧听神经纤维瘤或颅底视网膜炎的可能。可能。前庭功能受损时，患者睁眼站立摇晃不前庭功能受损时，患者睁眼站立摇晃不稳，闭目后倾倒，并常有眩晕、眼球震颤等稳，闭目后倾倒，并常有眩晕、眼球震颤等神经系统查体新版11/5/202231IX IX 舌咽神经舌咽神经 X X 迷走神经迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？是否有吞咽困难？让患者发“啊”的音，软颚动度如何？咽反射存在还是亢进、减弱或者消失？神经系统查体新版11/5/202232 临床上一侧或两侧舌咽、迷走神经或其临床上一侧或两侧舌咽、迷走神经或其核受损时，患者出现构音障碍、吞咽困核受损时，患者出现构音障碍、吞咽困难、饮水发呛、

16、；咽反射消失，称为难、饮水发呛、；咽反射消失，称为真真性球麻痹（即周围性延髓麻痹），性球麻痹（即周围性延髓麻痹），见于见于脑干炎、多发性神经根神经炎及鼻咽癌脑干炎、多发性神经根神经炎及鼻咽癌转移等。两侧核以上受损时，亦可出现转移等。两侧核以上受损时，亦可出现上述征象，但咽反射亢进，称为上述征象，但咽反射亢进，称为假性球假性球麻痹（即中枢性延髓麻痹），麻痹（即中枢性延髓麻痹），见于两侧见于两侧脑血管病变和脑炎等。脑血管病变和脑炎等。神经系统查体新版11/5/202233XI XI 副神经副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头神经系统查体新版11/5/202234XII XII 舌下神经舌下神经 观察患者

17、是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜神经系统查体新版11/5/202235意识状态 颅神经运动系统检查运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查神经系统查体新版11/5/202236观察观察不自主运动不自主运动 患者的姿势患者的姿势是否有肌肉萎缩是否有肌肉萎缩 步态步态神经系统查体新版11/5/202237 不自主运动：包括有 静止性震颤：主动肌于拮抗肌交替收缩引起的一种规律性颤动，如PD表现为静止性震颤。手足徐动征：常见于Huntington舞蹈病及Wilson病等。指肢体远端游走性的肌张力增高或降低的动作。舞蹈样动作：常见于小舞蹈病 偏身投掷运动：由于对此丘脑底核及与其联系的苍白球

18、外侧部急性病损如脑梗死或者出血等所致 抽动秽语综合征：常见于儿童神经系统查体新版11/5/202238 偏瘫步态偏瘫步态：见于脑血管疾病患者 痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态：剪刀样步态，见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪者 慌张步态慌张步态:即碎小步态，见于PD及PD综合症患者 小脑性步态小脑性步态：阔基步态，左右摇晃、侧方倾斜，见于小脑肿瘤、脑卒中、遗传病如OPCA等。神经系统查体新版11/5/202239醉酒步态醉酒步态：行走摇晃欲跌倒，站立不稳感觉性共济失调步态感觉性共济失调步态：下肢动作粗大、沉重、“踵步”。夜行走或者闭目时严重，病变主要累及后索，疾病如MS等。跨阈步态跨阈步态：行走时患肢抬高

19、，见于腓神经麻痹、也见于运动神经元病。肌病步态肌病步态：即鸭步，主要为盆带肌肉无力引起脊柱前凸，行走时臀部左右摇晃，常见于肌营养不良；癔病步态癔病步态：形态各异，无固定步态。欲跌倒而罕见有跌倒者。神经系统查体新版11/5/2022402.肌张力肌张力嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。神经系统查体新版11/5/202241n观察是否存在阻观察是否存在阻力增高（肌张力力增高（肌张力高）、阻力降低高）、阻力降低（肌张力低）。（肌张力低）。神经系统查体新版11/5/202242肌张力增高肌张力增高 类型 病灶定位折刀样

20、 -上运动神经元(锥体束系统)铅管样 -基 底 节(锥体外系统)神经系统查体新版11/5/202243肌肌 力力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。查时需双侧对比。肌力分级从05级。神经系统查体新版11/5/202244肌 力 分 级分级分级描述描述0/5无肌纤维活动无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，有关节运动，但不能抵抗重力但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力正常肌力神经系统查体新版11/5/2022454.共济运动共济运动 快速轮替运动 指

21、鼻试验 跟膝胫试验神经系统查体新版11/5/202246意识状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查感觉系统检查 反射系统检查神经系统查体新版11/5/202247检查原则检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围神经系统查体新版11/5/2022481.浅感觉浅感觉 痛觉痛觉 温度觉 轻触觉轻触觉 神经系统查体新版11/5/2022492.位置觉位置觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。神经系统查体新版11/5/20225

22、03.振动觉振动觉 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾等骨性隆起处。让病人判断是否有振动感。神经系统查体新版11/5/202251特别注意 如果出现感觉突然变化的感觉平面突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。神经系统查体新版11/5/202252意识状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查神经系统查体新版11/5/202253检查原则检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用04个+描述反射强度。

23、神经系统查体新版11/5/2022541.深腱反射深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or+正常3+or+反射增强，无阵挛4+or+反射增强，有阵挛神经系统查体新版11/5/202255肱二头肌肱二头肌反射反射神经系统查体新版11/5/202256肱三头肌反射肱三头肌反射神经系统查体新版11/5/202257桡桡 反反 射射神经系统查体新版11/5/202258膝膝 反反 射射神经系统查体新版11/5/202259跟腱反射跟腱反射神经系统查体新版11/5/202260跖反射跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散

24、开（巴彬斯基征巴彬斯基征 Babinski sign)神经系统查体新版11/5/2022612.浅反射n 腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。腹肌收缩。n 提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。侧睾丸上提。神经系统查体新版11/5/202262n颈项强直颈项强直nKernig SignnBrudzinski Sign神经系统查体新版11/5/202263 屈颈试验:让被检查者被动屈颈，阳性表现为不同程度的颈强、被动运动受限；Kernig Sign（克匿格征）：患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈成直角。检查者于膝关节处试行伸直其小腿，如出现疼痛而伸直受限，大、小腿间夹角135称为阳性。Brudzinski Sign：患者仰卧，屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲。神经系统查体新版11/5/202264谢谢 谢谢神经系统查体新版11/5/202265