神经系统查体培训课件.ppt

1、 神经系统查体11/5/20221分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷浅昏迷+-可有 +无变化中昏迷重刺激可有-很少 -迟钝 轻度变化深昏迷 -显著变化神经系统查体11/5/20222l检查方法：l屈颈试验：可表现不同程度颈强，被动屈颈受限，需排除颈椎病。l克匿格(kerning)征：患者仰卧，下肢于髋、膝关处屈曲成直角，检查者于膝关节处施行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿之间夹角135度，为kerning阳性。l布鲁津斯基(Brudzinski)试验：颈部征（患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部

2、屈曲）；下肢征（一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲）。神经系统查体11/5/20223l临床意义：l脑膜刺激征阳性主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时可消失。l如颈强（+）而kernig(-)称为颈强-kernig征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。神经系统查体11/5/20224l脑神经：l嗅神经视神经动眼神经滑车神经l三叉神经外展神经面神经听神经l舌咽神经迷走神经副神经舌下神经神经系统查体11/5/20225.检查内容：.外观：观察眼裂是否对称，有否上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜。.眼球运动：让病人头部不动

3、，两眼注视检查者的手指，并随之向各个方向运动，并检查辐辏动作。观察有否眼球运动受限及受限方向和程度，有无复视和眼球震颤。.瞳孔及反射：观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称。(5mm扩大，儿童稍大，老年人稍小）。光反射：观察是否活跃和对称收缩；调节反射神经系统查体11/5/20226损伤表现：动眼神经：眼睑下垂，眼球不能向上、下、内、内上运动。滑车神经：眼球不能向外下运动。外展神经：眼球不能外展。神经系统查体11/5/20227l皮质下侧视中枢（脑桥）破坏性病灶：表现为向健侧凝视皮质侧视中枢（额中回后部）破坏性病灶（如脑出血）：表现为向病灶侧凝视刺激性病灶（如癫痫）：表现为向健侧凝视神经系统查体1

4、1/5/20228l瞳孔受动眼神经和交感神经支配，动眼神经支配瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经支配瞳孔开大肌，使瞳孔散大。l瞳孔散大：多见于动眼神经受损（如大脑幕切迹疝），当视神经病变失明及阿托品中毒时瞳孔也散大。l瞳孔缩小：多见于颈上交感神经受损（如脑桥出血），镇静安眠药时也出现。神经系统查体11/5/20229损伤神经患侧瞳孔直接间接一侧视神经无无一侧动眼神经无有神经系统查体11/5/202210l面部感觉：用圆头针或棉签测试面部三叉神经分布区痛温觉和触觉，两侧内外对比。分周围性和核性感觉障碍，前者病变区各种感觉缺失，后者呈葱皮样分离性感觉障碍。l咀嚼肌运动：首先观察有否颞肌、咬肌萎缩，再

5、用双手压紧双侧颞肌、咬肌，让患者做咀嚼动作，感知肌张力、肌力，两侧是否对称等，再观察患者有无下颌偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼肌瘫痪。l反射：角膜反射（细棉絮轻触角膜外缘，出现瞬目动作）、下颌反射（患者略张口，轻叩击置于其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提）受试侧三叉神经麻痹，双侧角膜反射消失；下颌反射正常人不易引初，脑干上运动神经元病变时反射增强。神经系统查体11/5/202211.面肌运动：先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后再让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。周围性面瘫周围性面瘫导致眼裂上、下的面部表情肌均瘫痪，中枢性面瘫中枢性面瘫只造成眼裂

6、以下的面肌瘫痪。（周围性面瘫：是指面神经核或面神经本身受损所导致的面部肌肉的麻痹。中枢性面瘫：皮质脑干束受损，见于脑血管病等）.味觉：面神经瘫痪可使舌前2/3味觉丧失。神经系统查体11/5/202212l检查内容:l1、肌肉形态和营养l2、肌张力l3、肌力l4、共济运动l5、姿势与步态神经系统查体11/5/202213l肌张力:指肌肉在静息状态下的紧张度.l肌张力增高:l折刀样强直:多见于椎体束损害.l铅管样或齿轮样强直:椎体外系损害.l肌张力减低:见于下运动神经元损害.神经系统查体11/5/202214l肌力分级:l0级:完全瘫痪。l1级:肌肉可收缩，但不能产生动作。l2级:肢体能在床面上移

7、动，但不能抵抗自身重力，l即肢体不能抬起。l3级:肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。l4极:肢体能作抗阻力动作，但不完全。l5级:正常肌力。神经系统查体11/5/202215.检查方法：.指鼻试验：嘱患者用示指指尖触及前方距其0.5米检查者的示指，再触及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标时动作迟缓或出现意向性震颤、辨距不良。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。.跟膝胫试验：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟

8、难寻到膝盖。.闭目难立（Romberg)症：患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭目。后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼稳闭眼不稳，即Romberg（+）；小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。神经系统查体11/5/202216.临床意义：.睁眼准，闭眼不准多提示深感觉障碍（感觉性共济失调）。.睁眼闭眼均不准，多提示小脑病变，也见于前庭病变、额叶病变。.前庭性共济失调常伴有眩晕、呕吐、耳鸣。.额叶性共济失调常伴有中枢性轻偏瘫、精神症状。神经系统查体11/5/202217l痉挛性轻偏瘫步态：见于一侧锥体束损害。l醉汉步态：见于小脑前庭或深感觉传导径路损害。

9、l慌张步态：见于帕金森病。神经系统查体11/5/202218一般感觉：根据接受刺激的感受器不同分为：1)浅感觉（皮肤、粘膜的感觉）：痛、温、触觉。2)深感觉（肌肉、肌腱、关节）：运动觉、位置觉、振动觉。3)复合感觉（皮层感觉）：实体觉、图形觉、二点辩别觉、定位觉。神经系统查体11/5/202219l1、深反射l2、浅反射l3、病理反射神经系统查体11/5/202220l名称反射中枢l肱二头肌反射颈5-6l肱三头肌反射 颈6-7l桡反射 颈5-6l膝反射 腰2-4l跟腱反射 骶1-2lHoffmann征 颈7-胸1 神经系统查体11/5/202221l腹壁反射 上 胸7-8l 中 胸9-10l

10、下 胸11-12l提睾反射 腰1-2 l跖反射 骶1-2l肛门反射 骶4-5l角膜反射 桥脑l咽反射 延髓神经系统查体11/5/202222lBabinski征：用竹签轻划足底外侧，由足跟向前至小趾跟部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形外展。lChaddock征：由外踝下方向前划至足背外侧lGonda征：用力下压4、5趾，数分钟后突然放松 lOppenheim征：用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑lGordon征：用手挤压腓肠肌lPussep征：轻划足背外缘神经系统查体11/5/2022231、深反射减弱或消失：反射弧径路的任何部位损伤均可引起。是下运动神经元瘫痪的重要体

11、征。2、深反射增强：当锥体损伤束损害时平面以下的深反射增强或扩散。深反射亢进是上运动神经元损害的重要体征。3、浅反射减弱或消失：由脊髓反射弧的中断或锥体束病变引起。上、下运动神经元损害均可引起。注意深昏迷、麻醉、深睡时浅反射也可消失。4、病理反射：是锥体束损害的确切体征，常与下至腱反射亢进、浅反射消失同时存在。神经系统查体11/5/202224l1、眼征l2、疼痛反应l3、瘫痪体征l4、脑干功能神经系统查体11/5/202225l1、眼征l瞳孔：如一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等；双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害如

12、脑桥出血、有机磷中毒和吗啡中毒等；一侧瞳孔缩小见于Horner 征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞等。l眼底：有否视乳头水肿、出血l眼球位置：可推测脑神经受损，如一眼球内收或外展障碍，提示该侧动眼神经或外展神经瘫痪；双眼球分离说明双动眼神经受损，眼球内聚提示双外展神经受损。神经系统查体11/5/202226l2、疼痛反应l用力按压眶上缘、胸骨检查患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判断昏迷的程度。单侧或不对称性姿势反应提示对侧大脑半球或脑干病变，健侧上肢可见防御反应，病侧则无，观察面部表情判断有无面瘫。疼痛引起去皮层强直提示丘脑病变或大脑半球占位性病变从上方压迫丘脑，去脑强直提示

13、中脑受损。（去皮层强直表现上肢屈曲，下肢伸直；去脑强直表现四肢伸直、肌张力增高或角弓反张）神经系统查体11/5/202227l3、瘫痪体征l通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征。神经系统查体11/5/202228l4、脑干功能l头眼反射：轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后回到中线位。大脑半球弥漫性病变导致该反射出现，脑干病变时反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在l眼前庭反射：用注射器向一侧外耳道注入1ml冰水，半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性

14、同向运动。昏迷患者如存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干完整；反应完全缺如意味着脑桥水平脑干结构病变，或如镇静药物中毒易累及脑干所致。神经系统查体11/5/202229脑干损害的定位损害水平呼吸模式瞳孔及光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小，光反应（+）浮动，运动充分 伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中，固定不规则只有外展运动去皮层（上肢屈曲，下肢伸直）中脑下部长吸气呼吸针尖样，只有外展运动去大脑（四肢伸直）和脑桥上部光反应（）脑桥下部共济失调或针尖样，无运动迟缓或下肢屈曲和延髓上部叹息样呼吸光反应（）（潮式呼吸：表现或大或小的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停；长吸式呼吸：吸

15、2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停）神经系统查体11/5/202230一一二二三三（四）、内囊损害的定位诊断（四）、内囊损害的定位诊断（五）、大脑损害的定位诊断（五）、大脑损害的定位诊断神经系统查体11/5/2022311 末梢型：肢体远端对称性感觉缺失，呈手套、袜套型分布，见于多发性神经病。2 周围神经型（神经干型）：感觉障碍局限于周围神经支配区，如尺神经损伤出现前臂尺侧及、指分布区的感觉障碍。神经根或神经丛受损时可引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍。3 节段型（后根型）：一侧脊神经根病变（如髓外肿瘤）常出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍，可伴有后根部位的放射性疼痛，称根性疼痛。如椎间盘

16、脱出时的局部疼痛。神经系统查体11/5/2022324 脊髓型：多表现为分离性的感觉障碍。（1）后角型（单侧节段性分离性感觉障碍）：见于一侧脊髓后角损害，如脊髓空洞症，表现为相应节段内痛温觉丧失，而触觉和深感觉仍保留。这是因为痛、温度觉纤维进入后角，而一部分触觉和深感觉纤维则直接进入后索。（2）前联合型（双侧节段性分离性感觉障碍）：见于脊髓中央部的前连合病变（如脊髓空洞症及髓内肿瘤早期），表现为双侧对称性节段性分离性感觉障碍。神经系统查体11/5/202233（3）a.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）:表现为病变平面以下同侧深感觉障碍及上运动神经元瘫痪，对侧痛、温

17、度觉障碍。见于髓外肿瘤早期和脊髓外伤。l b.脊髓横贯性损害：表现为病变水平以下各种感觉丧失，伴有截瘫或四肢瘫，尿便障碍。见于急性脊髓炎、脊髓肿瘤等。lc.马尾圆锥型：主要为肛门周围和会阴部呈鞍状感觉缺失，马尾病变出现后根型感觉障碍并伴剧烈疼痛。见肿瘤、炎症。神经系统查体11/5/202234 5 交叉型（脑干型）：延髓和脑桥下部出现交叉性感觉障碍（同侧面部及对侧偏身的感觉障碍）。脑桥上部和中脑，则出现对侧面部及半身感觉障碍。6 内囊型感觉障碍：三偏综合征。见于脑血管病。7 皮质型感觉障碍：复合感觉缺失。神经系统查体11/5/202235l以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布以临床

18、上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布范围来推断神经受损的部位。范围来推断神经受损的部位。1、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。2、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 或交叉性瘫。或交叉性瘫。3、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。神经系统查体11/5/202236下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪（周围性或弛缓性瘫痪）（周围性或弛缓性瘫痪）上运动神经元型瘫痪上运动神经元型瘫痪（中枢性或痉挛性瘫痪）（中枢性或痉挛性瘫痪）瘫痪

19、范围瘫痪范围 肌萎缩肌萎缩 肌张力肌张力 腱反射腱反射 病理反射病理反射一般较局限一般较局限明显明显降低降低降低或消失降低或消失无无一般较广泛一般较广泛无或轻度废用性无或轻度废用性 增高增高 降低降低 增强增强 消失消失 有有 无无下运动神经元功能缺失下运动神经元功能缺失前角细胞、颅神经运动前角细胞、颅神经运动核，或其纤维核，或其纤维锥体细胞或锥体束锥体细胞或锥体束急性期神经休急性期神经休克下运动神经克下运动神经元功能被阻抑元功能被阻抑下运动神下运动神经元功能经元功能释放释放神经系统查体11/5/202237、解剖简介、解剖简介、脊髓损害的特征、脊髓损害的特征 1、横向定位、横向定位 灰灰 质

20、质 传导束传导束 2、纵向定位、纵向定位 高颈段高颈段 颈膨大颈膨大 腰膨大腰膨大 圆圆 锥锥 马马 尾尾神经系统查体11/5/202238 脊髓外部结构的特点脊髓外部结构的特点脊髓内部结构的特点脊髓内部结构的特点神经系统查体11/5/2022391 1、位于椎管内、位于椎管内,上端平枕骨大孔上端平枕骨大孔,下端平齐第一下端平齐第一 腰椎下缘呈倒置园锥而终腰椎下缘呈倒置园锥而终,圆锥以下为终丝。圆锥以下为终丝。2 2、全长粗细不一、全长粗细不一,颈髓横经最宽。颈髓横经最宽。颈膨大颈膨大(C3-T2(C3-T2脊髓节，最大周经脊髓节，最大周经C6C6脊髓节脊髓节)；腰膨大腰膨大(L1-S3(L1

21、-S3脊髓节，约与十脊髓节，约与十 十二胸椎平齐十二胸椎平齐)。3 3、脊髓节段、脊髓节段:所谓脊髓节是指每一对脊神经根所谓脊髓节是指每一对脊神经根 (前根前根,后根后根)的小根附着区。脊髓与每对脊神经的小根附着区。脊髓与每对脊神经 小根相连小根相连,其数目基本上和椎骨数目一致。其数目基本上和椎骨数目一致。即即:C8 T12 L5 S5 Co1:C8 T12 L5 S5 Co14 4、马尾、马尾:脊髓节连同与之相对应的脊神经小根脊髓节连同与之相对应的脊神经小根 愈向下方距离愈大愈向下方距离愈大,L2,L2 以下的脊神经小根以下的脊神经小根 几乎全在椎管内几乎全在椎管内,且围绕终丝且围绕终丝,形

22、成马尾。形成马尾。5 5、脊髓膜、脊髓膜:硬脊膜硬脊膜 蛛网膜蛛网膜 软脊膜软脊膜 硬膜下腔硬膜下腔 含少量浆液含少量浆液 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 CFS CFS神经系统查体11/5/202240脊髓由位于内部的灰质和位于外部的白质构成（以颈髓节段为例）。脊髓由位于内部的灰质和位于外部的白质构成（以颈髓节段为例）。皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束后索后索侧索侧索前索前索神经系统查体11/5/202241脊脊髓髓的的主主要要神神经经通通路路T8T7T4T3神经系统查体11/5/2022421、灰质、灰质后根：后根：受损节段内各种感觉减退或消失；受损节段内各种感觉减退或消失；可有放射性疼痛；可有放射性疼痛；

23、单一神经根损害可无感觉障碍，但可有神经根痛；单一神经根损害可无感觉障碍，但可有神经根痛；后根神经炎可有带状疱疹。后根神经炎可有带状疱疹。后角：后角：受损节段痛、温觉减退或消失；受损节段痛、温觉减退或消失；触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）；触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）；可有疼痛。可有疼痛。灰质前连合：两侧对称性节段性痛、温觉减退或消失；灰质前连合：两侧对称性节段性痛、温觉减退或消失；触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）。触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）。前根和前角：受损后所支配的肌肉出现下运动神经元性瘫痪。前根和前角：受损后所支配的肌肉出现下运动神经元性瘫痪。侧角（交感神经低级中枢）：侧

24、角（交感神经低级中枢）：损害后出现植物神经功能障碍，损害后出现植物神经功能障碍，引起血引起血 管舒缩、发汗、立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。管舒缩、发汗、立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。神经系统查体11/5/2022432、传导束、传导束后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。脊髓半切损害（脊髓半切损害（Brown-Sequa

25、rd综合征综合征)：1、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍；、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍；2、同侧上运动神经元性瘫痪；、同侧上运动神经元性瘫痪；3、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）；、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）；4、对侧痛温觉障碍而触觉保留。、对侧痛温觉障碍而触觉保留。脊髓横贯性损害：脊髓横贯性损害：1、损害平面以下各种感觉缺失，、损害平面以下各种感觉缺失，2、上运动神经元性瘫痪，、上运动神经元性瘫痪，3、植物神经机能障碍；、植物神经机能障碍；4、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。神经系统查体

26、11/5/2022441、高颈段：、高颈段：1、四肢上运动神经元性瘫痪；、四肢上运动神经元性瘫痪；2、损害水平以下全部感觉障碍，大小便功能障碍；、损害水平以下全部感觉障碍，大小便功能障碍；3、伴有呼吸困难（膈、伴有呼吸困难（膈N麻痹）或呃逆（膈麻痹）或呃逆（膈N受刺激）；受刺激）；4、颈枕部疼痛，屈颈时出现、颈枕部疼痛，屈颈时出现Lhermitte征。征。5、累及副神经时则有胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪和萎缩；、累及副神经时则有胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪和萎缩；6、累及延髓疑核时可出现真性球麻痹等。、累及延髓疑核时可出现真性球麻痹等。2、颈膨大：、颈膨大：1、两上肢下运动神经元性瘫痪；、两上肢下运动神经

27、元性瘫痪；2、两下肢上运动神经元性瘫痪；、两下肢上运动神经元性瘫痪；3、损害水平以下各种感觉缺失，大小便障碍；、损害水平以下各种感觉缺失，大小便障碍；4、常伴有霍纳综合征（、常伴有霍纳综合征（C8-T1侧角细胞损害）；侧角细胞损害）；5、可伴有上肢放射性神经根疼痛。、可伴有上肢放射性神经根疼痛。（C1-4）(C5-T2)神经系统查体11/5/2022453、腰膨大：、腰膨大：1、两下肢下运动神经元性瘫痪；、两下肢下运动神经元性瘫痪；2、下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍；、下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍；3、累及、累及L1-3时出现下背痛并放射至大腿前内侧；时出现下背痛并放

28、射至大腿前内侧；4、累及、累及L5-S1时产生类似坐骨神经痛的症状；时产生类似坐骨神经痛的症状；5、损害、损害L2-3时膝反射消失而跟腱反射增高；时膝反射消失而跟腱反射增高；而损害而损害L5-S1时跟腱反射消失。时跟腱反射消失。4、圆锥：、圆锥：1、马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失；、马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失；2、肛门及跟腱反射消失；、肛门及跟腱反射消失；3、早期无张力性膀胱，后期呈反射性膀胱。、早期无张力性膀胱，后期呈反射性膀胱。4、两下肢无明显运动障碍；神经根痛少见。、两下肢无明显运动障碍；神经根痛少见。5、马尾：、马尾：1、症状与圆锥损害相似；、症状与圆锥损害相似；2、早期在会阴

29、、膀胱及骶部常有剧烈的神经根痛；、早期在会阴、膀胱及骶部常有剧烈的神经根痛；3、症状和体征多为单侧或双侧不对称性；、症状和体征多为单侧或双侧不对称性；4、各种感觉均受损害，大小便障碍不明显；、各种感觉均受损害，大小便障碍不明显；5、可有下肢下运动神经元性瘫痪；、可有下肢下运动神经元性瘫痪；6、膝及跟腱反射消失。、膝及跟腱反射消失。(L1-S2)(S3-5和尾节和尾节)神经系统查体11/5/202246、解剖简介、解剖简介、脑干损害的特征、脑干损害的特征 1、颅神经的核性损害症状、颅神经的核性损害症状 2、颅神经的核上性损害症状、颅神经的核上性损害症状 3、交叉性症状、交叉性症状 4、网状结构损

30、害的症状、网状结构损害的症状神经系统查体11/5/202247脑干由中脑、桥脑和延髓组成。上连间脑，下接脊髓，背与小脑连接。脑干由中脑、桥脑和延髓组成。上连间脑，下接脊髓，背与小脑连接。各段脑干分别与相应的颅神经相连接。各段脑干分别与相应的颅神经相连接。除相应的颅神经核之外还含有非脑神经核：除相应的颅神经核之外还含有非脑神经核：如红核、黑质、橄榄核；薄束核、楔束核；上、下丘核。如红核、黑质、橄榄核；薄束核、楔束核；上、下丘核。纵有重要的上、下行传导束：纵有重要的上、下行传导束：下行传导束：下行传导束：锥体束（皮质脑干束、皮质脊髓束）锥体束（皮质脑干束、皮质脊髓束）锥体外束（红核、前庭、顶盖及网

31、状脊髓束）锥体外束（红核、前庭、顶盖及网状脊髓束）皮质脑桥束、内侧纵束皮质脑桥束、内侧纵束 上行传导束：脊髓丘系、内侧丘系、三叉丘系、脊髓小脑前后束上行传导束：脊髓丘系、内侧丘系、三叉丘系、脊髓小脑前后束重要的反射和生命中枢位于延髓和桥脑的网状结构：重要的反射和生命中枢位于延髓和桥脑的网状结构：如呼吸中枢、血管运动中枢、心脑调节中枢以呕吐、咳嗽、排尿、如呼吸中枢、血管运动中枢、心脑调节中枢以呕吐、咳嗽、排尿、立毛、催汗、胃肠功能、味觉反应等辅助性反射中枢。立毛、催汗、胃肠功能、味觉反应等辅助性反射中枢。神经系统查体11/5/202248 但由于脑干受损平面及范围不同，在临床上可出现不同但由于脑

32、干受损平面及范围不同，在临床上可出现不同的症状和体征，根据各征群的特征有助于对脑干病变作出的症状和体征，根据各征群的特征有助于对脑干病变作出定位诊断。以下例举较常见的脑干损害：定位诊断。以下例举较常见的脑干损害：（一）、颅神经核性损害症状：（一）、颅神经核性损害症状：1、动眼神经核核性损害：、动眼神经核核性损害：因侧较靠近，受损后常为双侧症状；因侧较靠近，受损后常为双侧症状；仅一两个眼外肌麻痹，瞳孔多不受影响。仅一两个眼外肌麻痹，瞳孔多不受影响。（核下性者为单侧症状；所支配眼肌均受累，瞳孔散大，（核下性者为单侧症状；所支配眼肌均受累，瞳孔散大，光反射及调节反射消失。）光反射及调节反射消失。）神

33、经系统查体11/5/2022492、三叉神经核核性损害：、三叉神经核核性损害：颜面浅感觉分离。颜面浅感觉分离。如桥脑病变影响主核时，同侧颜面触觉消失而痛温觉存在。如桥脑病变影响主核时，同侧颜面触觉消失而痛温觉存在。延髓（或高颈段）病变时影响脊束核，则痛温觉消失而触觉存在。延髓（或高颈段）病变时影响脊束核，则痛温觉消失而触觉存在。（若外周性损害则在各支分布区内的所有浅感觉均受损。）（若外周性损害则在各支分布区内的所有浅感觉均受损。）3、前庭神经核核性损害：、前庭神经核核性损害：眼球震颤持久而明显，且为单一性（水平性、垂直性或旋转性）；眼球震颤持久而明显，且为单一性（水平性、垂直性或旋转性）；眩晕

34、不明显或仅为站立不稳的昏晕感觉；眩晕不明显或仅为站立不稳的昏晕感觉；前庭功能诱发试验有分离现象（如出现眩晕而无倾斜和恶心呕吐）。前庭功能诱发试验有分离现象（如出现眩晕而无倾斜和恶心呕吐）。（若外周性损害则眼球震颤常为水平旋转性，伴有明显眩晕，（若外周性损害则眼球震颤常为水平旋转性，伴有明显眩晕，前庭诱发试验无分离现象。）前庭诱发试验无分离现象。）神经系统查体11/5/202250（二）、颅神经的核上性损害症状：（二）、颅神经的核上性损害症状：1、假性球麻痹：、假性球麻痹：双侧皮质脑干束损害后，导致后四对颅神经运动核失去支配所致；双侧皮质脑干束损害后，导致后四对颅神经运动核失去支配所致；症状：构

35、音障碍，吞咽困难，软腭动度差；症状：构音障碍，吞咽困难，软腭动度差；延髓反射性活动仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在；延髓反射性活动仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在；掌颏反射常阳性。掌颏反射常阳性。（若后四对颅神经核下性损害，则表现为真性球麻痹症状。）（若后四对颅神经核下性损害，则表现为真性球麻痹症状。）2、双眼垂直运动障碍：、双眼垂直运动障碍：由于中脑四叠体垂直运动中枢受损所致；由于中脑四叠体垂直运动中枢受损所致；双眼不能同时上视或双眼不能同时上视或/和下视，可伴有瞳孔对光反射消失。和下视，可伴有瞳孔对光反射消失。3、双眼同向侧视麻痹：、双眼同向侧视麻痹：由于脑干侧视而侧视中枢（外展旁核）

36、受损引起。由于脑干侧视而侧视中枢（外展旁核）受损引起。双眼不能同时向病侧注视，且因拮抗作用消失而向病灶对侧偏斜。双眼不能同时向病侧注视，且因拮抗作用消失而向病灶对侧偏斜。注意：脑干侧视中枢又受皮层侧视中枢支配。注意：脑干侧视中枢又受皮层侧视中枢支配。神经系统查体11/5/202251同向侧视麻痹同向侧视麻痹(1、桥脑毁坏性病灶；、桥脑毁坏性病灶；2、额叶毁坏性病灶）、额叶毁坏性病灶）交交叉叉性性瘫瘫痪痪对对侧侧偏偏瘫瘫神经系统查体11/5/202252（三）、交叉性症状：（三）、交叉性症状：1、交叉性瘫痪：、交叉性瘫痪：病灶侧颅神经核下性损害和对侧肢体上运动神经元性偏瘫。病灶侧颅神经核下性损害

37、和对侧肢体上运动神经元性偏瘫。常见的综合征有：常见的综合征有：Weber综合征综合征 Millard-Gubler 综合征综合征 2、交叉性感觉障碍：、交叉性感觉障碍：病侧同侧颜面痛温觉和对侧躯干肢体痛温觉减退或消失。病侧同侧颜面痛温觉和对侧躯干肢体痛温觉减退或消失。3、一侧颅神经损害伴有对侧肢体其他症状：、一侧颅神经损害伴有对侧肢体其他症状：最常见的为延髓外综合征最常见的为延髓外综合征（Wallenberg综合征）综合征）系椎动脉或小脑后下动脉闭塞产生其供血区域受损所致。系椎动脉或小脑后下动脉闭塞产生其供血区域受损所致。神经系统查体11/5/202253Weber综合征综合征锥体束锥体束动眼

38、神经动眼神经症状：病灶侧动眼神经麻痹，伴有对侧中枢性舌面瘫和对侧肢偏瘫。症状：病灶侧动眼神经麻痹，伴有对侧中枢性舌面瘫和对侧肢偏瘫。神经系统查体11/5/202254Millard-Gubler综合征综合征外展神经核外展神经核面神经核面神经核皮质脊髓束和皮质延髓束皮质脊髓束和皮质延髓束症状：病灶侧周围性面瘫和外展神经麻痹，伴有对侧中枢性舌瘫和偏瘫。症状：病灶侧周围性面瘫和外展神经麻痹，伴有对侧中枢性舌瘫和偏瘫。神经系统查体11/5/202255 迷走神经背核迷走神经背核 前庭下核前庭下核 外侧楔束核外侧楔束核 孤束核孤束核 小脑下脚小脑下脚 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 脊髓丘脑束脊髓丘脑束

39、疑核疑核锥体锥体Wallenberg综合征综合征Wallenberg综合征综合征主要症状：主要症状：1、病侧真性球麻痹；、病侧真性球麻痹；2、病侧颜面痛温觉丧失、病侧颜面痛温觉丧失 （脊束核受损）；（脊束核受损）；3、病侧小脑症状、病侧小脑症状 （小脑下脚受损）；（小脑下脚受损）；4、对侧肢体痛温觉丧失、对侧肢体痛温觉丧失 （脊髓丘脑束受损）；（脊髓丘脑束受损）；5、伴有眼球震颤和一过、伴有眼球震颤和一过性眩晕（前庭核受损）；性眩晕（前庭核受损）；6、出现、出现Horner征征 （网状结构受损）（网状结构受损）神经系统查体11/5/202256 4、网状结构损害的症状：、网状结构损害的症状：可

40、有嗜睡、昏迷、去大脑强直或强直性抽搐、中枢性呼可有嗜睡、昏迷、去大脑强直或强直性抽搐、中枢性呼吸或循环衰竭、呃逆、一侧躯体的无汗、少汗和血管舒缩吸或循环衰竭、呃逆、一侧躯体的无汗、少汗和血管舒缩障碍等。障碍等。此外，脑桥基底部损害可出现闭锁综合征。此外，脑桥基底部损害可出现闭锁综合征。昏迷时出现眼球浮动和眼肌反向偏斜（昏迷时出现眼球浮动和眼肌反向偏斜（skew deviationj),即病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，一般也认为是即病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，一般也认为是由脑干病变所致。由脑干病变所致。神经系统查体11/5/202257、解剖简介、解剖简介、间脑损害的特征、间脑损害

41、的特征 丘脑丘脑 丘脑上部丘脑上部 丘脑下部丘脑下部 丘脑底部丘脑底部神经系统查体11/5/202258间脑位于大脑半球和中脑之间间脑位于大脑半球和中脑之间,包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。l丘脑：为卵圆形灰质块，居于第三脑室的两侧。丘脑：为卵圆形灰质块，居于第三脑室的两侧。分为前核、内侧核和外侧核。分为前核、内侧核和外侧核。前核与控制内脏活动有关；前核与控制内脏活动有关；内侧核为躯体、内脏感觉整合等中枢；内侧核为躯体、内脏感觉整合等中枢；外侧核为感觉传导径路第三级神经元的起点。外侧核为感觉传导径路第三级神经元的起点。其后外侧部分为内、外侧膝状体

42、，为视听传导通路中转站。其后外侧部分为内、外侧膝状体，为视听传导通路中转站。l丘脑上部：包括缰三角、后连合和松果体。丘脑上部：包括缰三角、后连合和松果体。前二者与嗅觉有关，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。前二者与嗅觉有关，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。l丘脑下部：位于丘脑腹侧面，形成第三脑室底和部分外侧壁。丘脑下部：位于丘脑腹侧面，形成第三脑室底和部分外侧壁。包括视上区、漏斗包括视上区、漏斗-结节区和乳头体区。其功能活动有以下三个方面：结节区和乳头体区。其功能活动有以下三个方面：1、控制交感、付交感神经系统，包括肾上腺髓质的活动。、控制交感、付交感神经系统，包括肾上腺髓质的活动。2、和网

43、状结构取得广泛联系。、和网状结构取得广泛联系。3、通过垂体机能的控制，经直接神经传导和通过携带各种、通过垂体机能的控制，经直接神经传导和通过携带各种 释放因子的门脉系统对垂体发生作用，使其分泌激素。释放因子的门脉系统对垂体发生作用，使其分泌激素。l丘脑底部：位于丘脑与中脑之间，是大脑脚与中脑被盖向前方的延续。丘脑底部：位于丘脑与中脑之间，是大脑脚与中脑被盖向前方的延续。主要有丘脑底核（主要有丘脑底核（Luysi体）属锥体外系统。体）属锥体外系统。神经系统查体11/5/202259l丘脑：丘脑：损害后出现丘脑综合征，由于腹后外侧核受损或丘脑至皮质传导束损害后出现丘脑综合征，由于腹后外侧核受损或丘

44、脑至皮质传导束被阻断所致，多为血管性病变如大脑后动脉的丘脑膝状支的破裂或被阻断所致，多为血管性病变如大脑后动脉的丘脑膝状支的破裂或闭塞引起。闭塞引起。1、对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重；、对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重；2、对侧躯肢自发性疼痛，各种刺激即使很轻也可引起难忍的疼痛；、对侧躯肢自发性疼痛，各种刺激即使很轻也可引起难忍的疼痛；3、对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫；、对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫；4、对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈动作或舞蹈样手足徐动症。、对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈动作或舞蹈样手足徐动症。l丘脑上部：丘脑上部：出现性早熟。出现性早熟。累及四叠体可出现相应症状：如两眼上视

45、麻痹，常伴有瞳孔对光反累及四叠体可出现相应症状：如两眼上视麻痹，常伴有瞳孔对光反 应消失或应消失或/和两眼会聚障碍。和两眼会聚障碍。神经系统查体11/5/202260l丘脑下部：丘脑下部：损害后可出现：损害后可出现：1、尿崩症、尿崩症 2、肥胖症、肥胖症 3、嗜眠症、嗜眠症 4、性机能障碍、性机能障碍 5、体温调节障碍、体温调节障碍 6、精神障碍、精神障碍 7、胃十二指肠溃疡和出血、胃十二指肠溃疡和出血 8、间脑性癫痫、间脑性癫痫 9、其它：可有急性肺水肿、血糖过高、糖尿、蛋白尿、厌食等。、其它：可有急性肺水肿、血糖过高、糖尿、蛋白尿、厌食等。l丘脑底部：丘脑底部：多为血管病变所致，产生偏身颤

46、搐。多为血管病变所致，产生偏身颤搐。神经系统查体11/5/202261、解剖简介（略）、解剖简介（略）、内囊损害的特征、内囊损害的特征 1、内囊全部损害时出现、内囊全部损害时出现“三偏三偏”综合征，即病灶对侧上运动神经元综合征，即病灶对侧上运动神经元 性瘫痪，偏身感觉缺失和病灶对侧视野的同向偏肓。性瘫痪，偏身感觉缺失和病灶对侧视野的同向偏肓。2、内囊不完全损害时症状较局限。累及膝部和后肢前部时仅有面、内囊不完全损害时症状较局限。累及膝部和后肢前部时仅有面 舌及上肢为主的偏瘫，感觉障碍轻或无；累及后肢后部，则感舌及上肢为主的偏瘫，感觉障碍轻或无；累及后肢后部，则感 觉障碍严重，出现另一种觉障碍严

47、重，出现另一种“三偏三偏”综合征，即偏身感觉消失，偏综合征，即偏身感觉消失，偏 肓和偏身共济失调（肌肉关节深感觉丧失），偏瘫很轻。肓和偏身共济失调（肌肉关节深感觉丧失），偏瘫很轻。3、两侧内囊损害则出现假性球麻痹和强哭强笑。、两侧内囊损害则出现假性球麻痹和强哭强笑。4、因内囊与丘脑和基底节很接近，常可并发丘脑和基底节症状。、因内囊与丘脑和基底节很接近，常可并发丘脑和基底节症状。神经系统查体11/5/202262、解剖简介、解剖简介(一一)、背外侧面的沟、裂和回、背外侧面的沟、裂和回 (二二)、内侧面和底面的沟和回、内侧面和底面的沟和回 (三三)、大脑皮质机能定位、大脑皮质机能定位、大脑损害的特

48、征、大脑损害的特征 （一）、额叶（一）、额叶 （二）、顶叶（二）、顶叶 （三）、颞叶（三）、颞叶 （四）、枕叶（四）、枕叶 （五）、边缘系统（五）、边缘系统神经系统查体11/5/202263 背外侧面背外侧面 内侧面内侧面 底面底面 额极额极 颞极颞极 枕极枕极 岛极岛极 额叶额叶 顶叶顶叶 枕叶枕叶 颞叶颞叶 岛叶岛叶边缘叶边缘叶:由由扣带回、扣带回峡、海马钩、海扣带回、扣带回峡、海马钩、海马、齿状回马、齿状回 、胼胼胝体下区及终板旁回胝体下区及终板旁回组成组成,在脑干周围共同组成一个环形边缘。在脑干周围共同组成一个环形边缘。神经系统查体11/5/202264l额叶额叶:中央前回、额上回、额

49、中回和额下回；中央前回、额上回、额中回和额下回；额下回下方形成岛盖区分为眶回、三角部和盖部；额下回下方形成岛盖区分为眶回、三角部和盖部；在主侧半球，三角部和盖部合称在主侧半球，三角部和盖部合称Broca区；区；在大脑内侧面，中央前后回延伸部分称旁中央小叶。在大脑内侧面，中央前后回延伸部分称旁中央小叶。l顶叶：顶叶：中央后回、顶上小叶和顶下小叶；中央后回、顶上小叶和顶下小叶；顶下小叶又分为缘上回和角回。顶下小叶又分为缘上回和角回。l颞叶：颞叶：颞上回、颞中回和颞下回；颞上回、颞中回和颞下回；颞上回形成颞部岛盖，其尾部脑回称颞横回；颞上回形成颞部岛盖，其尾部脑回称颞横回；在主侧半球，颞上回后在主侧

50、半球，颞上回后1/3部分称部分称Wernick 区。区。l枕叶：枕叶：位于顶枕裂和枕前切假设连线的后方。位于顶枕裂和枕前切假设连线的后方。l脑岛：脑岛：埋于外侧裂深部。埋于外侧裂深部。神经系统查体11/5/202265大脑内侧面：大脑内侧面：胼胝体胼胝体:由联结左右两半球相应脑叶的有髓纤维组成矢状面略呈钩形。由联结左右两半球相应脑叶的有髓纤维组成矢状面略呈钩形。由前到后由前到后:胼胝体嘴、膝、体和胼胝体压部；胼胝体嘴、膝、体和胼胝体压部；胼胝体沟胼胝体沟 扣带回扣带回 穹窿回峡穹窿回峡 海马回海马回 海马回沟（也合称为穹窿回）海马回沟（也合称为穹窿回）扣带沟扣带沟 额上回内侧面额上回内侧面 旁