胃十二指肠解析课件.ppt

1、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 -手术方式和术式选择。手术方式和术式选择。讲课人：讲课人：西医外科教研室西医外科教研室 胃、十二指肠病变穿透胃胃、十二指肠病变穿透胃或十二指肠壁或十二指肠壁,大量内容物流大量内容物流入腹腔，引起腹膜炎的病理入腹腔，引起腹膜炎的病理现象现象,是胃、十二指肠溃疡的是胃、十二指肠溃疡的常见严重并发症，常见严重并发症，胃、十二指肠急性穿孔胃、十二指肠急性穿孔教学要求教学要求1 1掌握掌握 胃、十二指肠溃疡术后并发胃、十二指肠溃疡术后并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发急性急性穿孔穿孔、大出血、幽门梗阻的、大出血、幽门梗阻

2、的临床表现、诊临床表现、诊断及治疗原则，胃大部切除术后并发症断及治疗原则，胃大部切除术后并发症；2 2熟悉熟悉 胃、十二指肠溃疡的手术适胃、十二指肠溃疡的手术适应症；胃大部切除术的手术方式和术式选应症；胃大部切除术的手术方式和术式选择。择。小弯小弯大弯大弯胃底胃底胃体胃体胃窦胃窦幽门前静脉幽门前静脉 返回返回毗毗胃胃的毗的毗邻邻.swf邻邻2、位置和毗邻、位置和毗邻 位置：位置：大部左季肋区，小部大部左季肋区，小部腹上区腹上区 贲门：贲门：T11T11左侧；幽门：左侧；幽门：L1L1右侧右侧位置固定位置固定毗邻：毗邻：前面左侧为膈、右侧前面左侧为膈、右侧为肝，下与腹壁相贴，是临为肝，下与腹壁相

3、贴，是临床上进行胃触诊的部位。后床上进行胃触诊的部位。后壁与胰、左肾、左肾上腺、壁与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。这些器官构成胃床。胃的解剖胃的解剖十二指肠的解剖位置十二指肠的解剖位置5 5、胃的淋巴、胃的淋巴 胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。胃前、后支都沿胃小弯行走，和胃动、胃前、后支

4、都沿胃小弯行走，和胃动、静脉分支伴行，分别静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后进入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门的终末支，在距幽门约约57cm处进入胃窦，处进入胃窦，形似形似“鸦爪鸦爪”，可作为，可作为高选择性胃迷走神经高选择性胃迷走神经切断术的标志。切断术的标志。1胃酸胃酸 2胃粘膜屏障胃粘膜屏障3幽门螺杆菌幽门螺杆菌4.药物药物5.其它因素其它因素 多愁易感的人，所谓多愁易感的人，所谓“溃疡病素质溃疡病素质”持续强烈的精持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病情一定关系。“O”型血 情绪激动情绪激动辛辣刺激饮食辛辣刺激饮食暴

5、饮暴食暴饮暴食过度劳累过度劳累过量吸烟过量吸烟药物药物诱因诱因多有溃疡多有溃疡病史病史 部位：多见于胃近幽多见于胃近幽门小弯侧前壁，十二指门小弯侧前壁，十二指肠球部前壁肠球部前壁特点：特点：6-8h1.症状症状腹痛腹痛:突然发生于上腹部刀割样突然发生于上腹部刀割样或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，有时疼痛放射至肩背部。有时疼痛放射至肩背部。恶心、呕吐恶心、呕吐休克休克2 2.体征体征全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。为甚。板状腹肝浊音界肝浊音界缩小或消失。缩小或消失。肠鸣音肠鸣音减弱或消失。减弱或消失。l3.3.辅助检查辅助检查lX X线片线片

6、及腹部透视见膈下游离及腹部透视见膈下游离气体。气体。l腹腔穿刺腹腔穿刺 抽得胃液胆汁或食抽得胃液胆汁或食物残渣，石蕊试纸呈酸性反应。物残渣，石蕊试纸呈酸性反应。溃疡病史溃疡病史 典型腹痛典型腹痛板状腹板状腹气腹气腹 肝浊肝浊 (75%75%)膈下游离气体膈下游离气体(80%)80%)腹腔穿刺腹腔穿刺抽得胃液胆汁或食物残渣抽得胃液胆汁或食物残渣，急性阑尾炎急性阑尾炎:急性胆囊炎急性胆囊炎:急性胰腺炎急性胰腺炎:诊断诊断=要点要点（病史（病史+症状症状+体征）体征）+排除其他疾病排除其他疾病1.1.非手术治疗非手术治疗2.2.手术治疗手术治疗2.手术治疗手术治疗:（1）手术指征：）手术指征：经经2

7、4小时非手术治疗无好转者。小时非手术治疗无好转者。再次穿孔。再次穿孔。伴有幽门梗阻或出血者。伴有幽门梗阻或出血者。年老，全身情况差或疑有癌变者。年老，全身情况差或疑有癌变者。1.非手术治疗方法非手术治疗方法:取取半卧位半卧位禁食胃肠减压禁食胃肠减压应用应用抗生素抗生素输液输液，纠正水电紊乱及维持酸碱，纠正水电紊乱及维持酸碱平衡。平衡。止痛止痛针灸治疗。针灸治疗。抑酸抑酸1.非手术治疗适应证非手术治疗适应证:年龄轻年龄轻穿孔小穿孔小 腹膜炎有局限趋腹膜炎有局限趋空腹空腹单纯性单纯性但需严密观察病情变化但需严密观察病情变化。Billroth式式Billroth 式式缝合穿孔处 缝合穿孔处 缝合穿孔

8、处缝合穿孔处 覆盖大网膜覆盖大网膜 固定大网膜固定大网膜 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 菱形切除溃疡菱形切除溃疡 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 横行缝合胃壁切口横行缝合胃壁切口 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 横行缝合肠壁切口横行缝合肠壁切口 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 覆盖大网膜覆盖大网膜 1毕毕式式-毕罗毕罗illroth）氏）氏 于于1881年首先应用的年首先应用的2毕毕II式式-毕罗氏于毕罗氏于1885年继毕年继毕式应用的，式应用的，3.胃大部切除

9、术胃大部切除术后胃空肠后胃空肠Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除术后胃肠道重建方式胃大部切除术后胃肠道重建方式毕罗（毕罗（Billroth）氏氏式式优点是：优点是：操作简便，吻合后胃肠道接操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点缺点 :易复发易复发毕罗（毕罗（Billroth）氏氏式式优点是优点是：溃疡复发的机会较少：溃疡复发的机会较少缺点是缺点是：操作复杂，胃空肠吻合后解剖：操作复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并

10、发症甚为严重。如：较多，有的并发症甚为严重。如：1胃切除范围胃切除范围 按临床经验一般切除按临床经验一般切除2334为宜。为宜。2吻合口大小吻合口大小 一般一般3厘米约二横指为厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。宜，多余胃端可缝合关闭。3吻合口与横结肠吻合口与横结肠的关系的关系4近端空肠的长度近端空肠的长度原则上近端空肠越原则上近端空肠越短越好。结肠前短越好。结肠前:810厘米为宜。结厘米为宜。结肠后肠后:68厘米以内。厘米以内。结肠前胃前壁空肠吻合结肠前胃前壁空肠吻合结肠后胃后壁空肠吻合术结肠后胃后壁空肠吻合术结肠前胃前壁空肠吻合结肠前胃前壁空肠吻合结肠后胃后壁空肠吻合术结肠后胃后壁空肠吻

11、合术Billroth 式式下节课需预习的内容：下节课需预习的内容：（一）术后早期并发症（一）术后早期并发症1 1术后胃出血术后胃出血 (24h24h内内300ml300ml)2 2胃排空障碍（胃排空障碍（动力性、机械性动力性、机械性）3 3胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘（胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘（常见于高选常见于高选择性胃迷走神经切断术择性胃迷走神经切断术）4 4十二指肠残端破裂（十二指肠残端破裂（残端处理不当、十二指肠残端处理不当、十二指肠压力高压力高 ）5 5术后梗阻：术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口梗阻输入襻、输出襻、吻合口梗阻（二二）远期并发症）远期并发症6 6碱性反流性胃炎碱性反流

12、性胃炎7 7倾倒综合征倾倒综合征（早期（早期倾倒综合征倾倒综合征.swf.swf,晚期为低晚期为低血糖）血糖）8 8溃疡复发溃疡复发9 9营养性并发症营养性并发症（内因子不足，铁与（内因子不足，铁与B B1212吸收障碍，吸收障碍，贫血）贫血）1010迷走神经切断术后腹泻迷走神经切断术后腹泻(迷走神经切断术后多见迷走神经切断术后多见)1111残胃癌残胃癌(术后术后5 5年发生的）年发生的）l1 1、胃大部切除术的手术方式有哪、胃大部切除术的手术方式有哪些？些？l2 2、胃大部切除术术后常见并发症、胃大部切除术术后常见并发症及其处理有哪些？及其处理有哪些？男性，男性，3030岁，突然上腹部刀绞样

13、痛岁，突然上腹部刀绞样痛2 2小时，迅小时，迅速波及全腹，不敢直腰走路。体检：板状腹，速波及全腹，不敢直腰走路。体检：板状腹，腹肌强直，有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失，腹肌强直，有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失，肝浊音界减小。请问：肝浊音界减小。请问：（1 1）你考虑的诊断是什么？依据是什么？）你考虑的诊断是什么？依据是什么？（2 2）进一步明确诊断的简便方法是什么？）进一步明确诊断的简便方法是什么？（3 3）应与什么疾病相鉴别）应与什么疾病相鉴别？（至少列举三例）？（至少列举三例）（4 4）如何处理？）如何处理？溃疡基底的血管壁被侵蚀而导溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血。部位多为胃小弯或十致破

14、裂出血。部位多为胃小弯或十二指肠球部后壁，因胃十二指肠动二指肠球部后壁，因胃十二指肠动脉、胃左右动脉及其大分支多分布脉、胃左右动脉及其大分支多分布于后壁。于后壁。由于胃内容物不能进入十二指由于胃内容物不能进入十二指肠，可导致吸收不良、营养障碍，肠，可导致吸收不良、营养障碍，呕吐引起水电解质丢失，导致脱水呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。、低氯低钾性碱中毒。高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）幽门成形术：幽门成形术：(1)(2)海（海（Heinecke）氏法，）氏法，(3)(4)芬芬(Finney

15、）氏法）氏法 1毕毕式胃大部式胃大部除术除术 这是毕罗这是毕罗illroth）氏）氏 于于1881年首先应用的，故年首先应用的，故简称毕简称毕式。式。2毕毕II式胃大部切除术式胃大部切除术 这是毕罗氏于这是毕罗氏于1885年继年继毕毕式应用的，故简称式应用的，故简称毕毕II式。式。3.胃大部切除术胃大部切除术后胃空肠后胃空肠Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除术后胃肠道重建方式胃大部切除术后胃肠道重建方式 尚未明确，但显然与多种因素有关，如环境尚未明确，但显然与多种因素有关，如环境和饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、和饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等。遗传和基因等。不

16、同部位的发病率 25%50%15%10%病病 理理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。否有淋巴转移。小胃癌小胃癌（癌灶直径（癌灶直径610mm），），微小胃癌微小胃癌（癌灶直径（癌灶直径5mm），），一点癌一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）为三型：为三型：型隆起型：癌块突出约型隆起型：癌块突出约5mm；型浅表型：癌块微隆与低陷在型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，以内，有三个亚型，a浅表隆起型浅表隆起型，b浅表平坦型浅表平坦型，c浅表

17、凹陷型；浅表凹陷型；型凹陷型：低陷超过型凹陷型：低陷超过5mm。a b c 凹陷型早期胃癌进展期胃癌进展期胃癌大体分为四型（大体分为四型（BorrmannBorrmann分型法）：分型法）：型（结节型癌）：型（结节型癌）：型：结节型癌：型：溃疡局限型胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块弥漫的胃腺癌，胃“皮革样”外观世界卫生组织分类法：1.乳头状腺癌，乳头状腺癌，2.管状腺癌，管状腺癌，3.低分化腺癌，低分化腺癌，4.黏液腺癌黏液腺癌，5.印戒细胞癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状印戒细胞癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌，未分化癌等。细胞癌、小细胞癌，未分化癌等。芬兰Laur

18、en分类法：肠型胃癌肠型胃癌，分化好，局限生长；，分化好，局限生长；弥漫型，分化差，侵弥漫型，分化差，侵润生长；润生长；其他型其他型 1 1直接蔓延直接蔓延：胃癌转移方式4.4.淋巴转移（主要途径）：淋巴转移（主要途径）：按淋巴引流方向转按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周。移到脐周。贲门右区；贲门右区；贲门左贲门左区；区；沿胃小弯；沿胃小弯；沿胃沿胃大弯；大弯；幽门上区；幽门上区；幽幽门下区；门下区；胃左动脉干周胃左动脉干周围；围；肝总动脉周围；肝总动脉周围；腹腔动脉周围；腹腔动脉周围；脾门；脾门；脾动脉干周围；脾动

19、脉干周围；肝十肝十二指肠韧带内；二指肠韧带内；胰头十胰头十二指肠后；二指肠后；肠系膜血管肠系膜血管根部；根部；结肠中动脉旁；结肠中动脉旁；腹主动脉腹主动脉旁。旁。lT表示肿瘤侵润深度表示肿瘤侵润深度lT1表示侵润至粘膜或粘膜下，表示侵润至粘膜或粘膜下，T2侵润至肌层或浆膜下，侵润至肌层或浆膜下，T3穿破浆膜，穿破浆膜，T4侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠二指肠lN表示淋巴转移情况表示淋巴转移情况lN0淋巴结无转移，淋巴结无转移，N1距原发灶距原发灶3cm以内的淋巴结转以内的淋巴结转移，为第一站转移；移，为第一站转移；N2 3cm以外的淋巴结转移，为以外的淋

20、巴结转移，为第二站转移第二站转移lM表示远处转移表示远处转移lM0无远处转移，无远处转移，M1有远处转移有远处转移 N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABM1 胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。随随着病情发展，胃部症状日转明显：上腹疼痛、食欲不振、着病情发展，胃部症状日转明显：上腹疼痛、食欲不振、出现消瘦、体重减轻。出现消瘦、体重减轻。另外，肿瘤的不

21、同部位可有其特殊表现。另外，肿瘤的不同部位可有其特殊表现。胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液；完全梗阻而发生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液；贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消化道大出血，也可能发生急性穿孔。化道大出血，也可能发生急性穿孔。lX线钡餐检查线钡餐检查l纤维胃镜检查纤维胃镜检查l超声检查超声检查l腹部腹部B超超l超声胃镜超声胃镜lCT检查检查 对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定对有胃癌家族史

22、或原有胃病史的人群定期检查。对期检查。对40岁以上，有消化道岁以上，有消化道 症状而无症状而无胆道病史者，原因不明的上消化道慢性失胆道病史者，原因不明的上消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻、食欲不振者，血者，短期内体重明显减轻、食欲不振者，宜作胃镜等相关检查。宜作胃镜等相关检查。l按个体化原则制定方案，争取及早手术按个体化原则制定方案，争取及早手术l综合治疗综合治疗l对晚期或有严重并发症者，不能作根治对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗合治疗l无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿

23、命疗，延长寿命 手术在胃癌的治疗中占主导地位。到目前为止，胃癌特别是早期胃癌的有效治疗方法是根治手术。除确已有远处转移或恶病质外，只要条件许可，应争取及早剖腹探查。即使不能达到根治目的，可作减瘤手术，为其他非手术治疗创造条件。l胃部分切除术：胃部分切除术：用于病情严重不能耐受根治性手术用于病情严重不能耐受根治性手术者。者。l胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术：胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术：距肿瘤边缘距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的，切除胃组织的3/4或或4/5，食，食管下端管下端3-4cm，十二，十二 指肠第一段指肠第一段3-4cml胃癌扩大根治术：胃癌扩大根治术：包括胰体

24、、尾及脾。包括胰体、尾及脾。l联合脏器切除：联合脏器切除：联合肝或横结肠。联合肝或横结肠。l微创手术微创手术l胃周淋巴结清除范围以胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示，表示，N表示淋巴结站别。表示淋巴结站别。lD0胃切除，胃切除，N1未清除者未清除者lD1胃切除，胃切除，N1全部清除者全部清除者lD2胃切除，胃切除，N2全部清除者全部清除者lD3胃切除，胃切除，N3全部清除者全部清除者 A级：根治性手术级：根治性手术DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润内无癌细胞侵润B级：根治性

25、手术级：根治性手术DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润内无癌细胞侵润C级：非根治性手术级：非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者姑息性手术：姑息性手术姑息性手术：姑息性手术为减轻并发症的症状而采用的手术为减轻并发症的症状而采用的手术胃癌手术的根治程度（胃癌手术的根治程度（curability）l全身疗法全身疗法l辅助化疗辅助化疗l生物疗法生物疗法l生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗l局部疗法局部疗

26、法l放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法l单一用药单一用药l替加氟（喃氟啶）替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日，每日3次总量次总量40g。l优福定（复方喃氟啶）优福定（复方喃氟啶）每次每次3片，每日片，每日3次，总次，总量量20-30g（以替加氟含量计）（以替加氟含量计）l氟铁龙（去氧氟鸟苷）氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次次/d，服，服3周间隔周间隔1周再服周再服3 周为一疗程周为一疗程l联合用药联合用药 lFAM方案（方案（5-FU，ADM，MMC）lEAP方案（方案（ADM，VP-16（依托泊苷）（依托泊苷），CDDC（顺铂）

27、（顺铂）lELF方案方案（CF，5-FU，VP-16）lPTNM分期、组织类型、分化程度、有无淋分期、组织类型、分化程度、有无淋巴转移及血管和周围神经侵润巴转移及血管和周围神经侵润（5年生存率年生存率）l期期82953%，期期55%，期期1530%，期期2%l治疗措施与预后治疗措施与预后肿瘤大于肿瘤大于10cm并侵及浆膜，行并侵及浆膜，行D1手术，预后差，肿瘤小于手术，预后差，肿瘤小于5cm无浆膜侵润行无浆膜侵润行D2手术，预后好。辅助化疗可预防复发。腹腔冲手术，预后好。辅助化疗可预防复发。腹腔冲洗液存在癌细胞预后不佳。用加热腹腔化疗可减洗液存在癌细胞预后不佳。用加热腹腔化疗可减少腹腔播散少腹

28、腔播散l1、胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔临床表现及、胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔临床表现及治疗有哪些？治疗有哪些？l2、胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔治疗原则有、胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔治疗原则有哪些？哪些？l3、胃大部切除术术后常见并发症及其处理有胃大部切除术术后常见并发症及其处理有哪些？哪些？l4、胃大部切除术的手术方式有哪些？、胃大部切除术的手术方式有哪些？l5、胃、十二指肠溃疡并发大出血、幽门梗阻胃、十二指肠溃疡并发大出血、幽门梗阻的典型临床表现有哪些？的典型临床表现有哪些？l6、胃癌的诊断要点有哪些？胃癌的诊断要点有哪些？1、胃、十二指肠溃疡并发急、胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔临床表现及治疗有哪性穿孔临床表现及治疗有哪些？些？l其他其他l泌尿系感染泌尿系感染l泌尿系感染等泌尿系感染等再再 见见