产科困难气道管理课件.ppt

1、珠 江 医 院？报告日期：年 月 日 南方医科大学珠江医院麻醉科 徐世元 产科困难气道管理12 新生命的诞生-母婴平安是生命赋予的喜悦！望子女成才-祖祖辈辈的殷切期望！受欺凌后的“中国梦”-人才需求的迫切性！降生世间的第一关！麻醉科医生职责的重要性与意义！3 内容提要 麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理4内容提要 麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理5自然分娩 剖宫产导致自然分娩转向剖宫产的因素：高龄产妇 胎位不正 高危产妇 社会因素6硬膜外阻滞剖宫产与镇痛 其优点为可能对血流动力学的影响轻于单次或持续脊麻，如局部麻醉药与小

2、剂量阿片类药物复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次或持续脊麻轻，但无多中心研究或流行病学调查证实，关键如何认识与掌握 7 硬膜外阻滞剖宫产与镇痛 缺 点 局部麻醉药用量大，易致中枢神经与心血管系统毒性反应 如误注入血管可致惊厥、甚至昏迷及心血管虚脱、心搏骤停 起效慢，不能满足疼痛剧烈或急诊剖宫产产妇的需要 可出现阻滞不完全，或阻滞平面达不到T5S5致镇痛或效果不佳、甚至失败8 硬膜外阻滞剖宫产与镇痛 缺 点 产科镇痛涉及骶1或骶13脊神经，而此节段脊神经最易发生阻滞不完善，机理目前尚不明了，单纯硬膜外给予LA难以完全阻滞骶13脊神经，易致镇痛效果欠佳 产妇对伤害刺激性反应重于持续蛛网膜下

3、腔阻滞及蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSE)，主诉镇痛效果不满意的比例相对较高 即使LA复合小剂量阿片类药物，硬膜外阻滞镇痛效果亦不如CSE或持续蛛网膜下腔阻滞9 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞 在各种麻醉、镇痛方式中所占比例迅速提高，尤其国内更为显著，由此可见其应用优势 Preston在加拿大麻醉学杂志发表题为：“脊麻-硬膜外联合阻滞(CSE)用于分娩仍存在问题吗？”的编者按 该学者指出，CSE复合局部麻醉药、小剂量阿片类(倡导应用芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩，其优势超出单纯持续硬膜外阻滞或持续脊麻10 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞 提出CSE复合局麻药、小剂量阿片类(芬太尼或舒芬太尼)镇

4、痛药用于产科分娩，不宜使用布比卡因 布比卡因在欧美的应用11 麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响 Sprung等在美国明尼苏达州就经阴道分娩与剖宫产对小儿5岁以前智力发育的影响进行大样本流行病学调查 于19761982年期间持续保持联系的5 320例小儿纳入调查中，其中497例为剖宫产；此组病例中193例接受全身麻醉，304例为区域神经阻滞；并校正小儿姓别、出生时体重、妊娠年龄、4岁前曾接受麻醉药物、母亲受教育程度对调查结果的影响 12 麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响 调查结果表明剖宫产接受全身麻醉与经阴道分娩的小儿智力发育障碍的危险性相同，而接受区域神经阻滞者明显小于经阴道分娩。提示无论全身麻醉

5、或区域神经阻滞影响小儿智力发育的危险均不大于经阴道分娩，但相对区域神经阻滞更可取 Sprung J,Flick RP,wilder RT,et al.Anesthesia for cesarean delivery and leaning disabilities in a population-based birth cohort.Anesthesiology,2009,111:302-110.13 麻醉方法对新生儿死亡率的影响 全身麻醉与蛛网膜下间隙阻滞对早产儿死亡率的影响 提示：低血压 预防治疗间的关系 Ngan Kee WD，M.D.Ch.B.，F.A.N.Z.C.A.，et al.P

6、lacental Transfer and Fental Metabolic Effects of Phenylepbrine and Ephedrine during Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery.Anesthesiology,2009,111(3):506-512.Laudenbach V,Mercier FJ,Roze J-C,Lzrroque P,Diemunsch P,Subtil D,Lejus C,Presson J,Arnaud C,RAchet B,Burguet A,Cambonic G,Ancel P-Y,Kaminski

7、 M,Breart G:Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants:An epidemiologic study in the EPIPAGE cohort.Tnt J Obstet Anesth,2009,18:142-149.14 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞 所致低血压在目前的条件下如 何认识？如何预防？15麻醉方法选择-全身麻醉椎管内神经阻滞禁忌椎管内穿刺失败失血性休克严重胎儿窘迫先兆性子痫进展为子痫术中突发危急情况：羊水栓塞、严重呼吸抑制、过敏性休克、过敏性喉头水肿、返流误吸等

8、16 全身麻醉与产妇死亡率现阶段美国剖宫产的麻醉选择17麻醉因素与孕产妇死亡率死亡率1.2/1000000排名孕产妇死亡因素第六位(4.0%4.3%)全身麻醉远大于局部麻醉(16.7倍)18 麻醉药物对 婴幼儿智力发育的影响 19 麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响 胎儿、新生儿与婴幼儿因疾病治疗需要接受麻醉药物的数量呈上升趋势 有关全身与局部麻醉药物对处于发育阶段的中枢神经系统影响的研究已引起高度重视 目前的研究基本证实，胎或新生动物(包括灵长目动物)仅单次或相对短时间接受麻醉药物(主要为全麻药)，即可引起其脑组织的病理学改变，由此可导致动物行为学习记忆能力下降与团体行为功能紊乱(即孤独症 Ri

9、zzi S,Carter LB,Jevtovic-Todorovic.Brain Pathol,2008,18:198-210.Wang C,Sadovova N,Fu X,et.Neuroscience,2005,132:967-977.Mellon RD,stimone AF,Rappaport BA.Anesth Anaig,2007,104:509-520.Satomoto M,Satoh Y,terui K,et al.Anesthesiology,2009,110:628-637.20 麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响 Wilder等在大样本流行病学调查中，发现4岁以前(包括胎儿、新

10、生儿与婴幼儿)反复多次接受麻醉药物，其智力发育受影响者的发生率为未接受麻醉药物人群的两倍。但调查资料不能说明麻醉药物为诱发智力发育障碍的危险因素；只能表明在促使智力发育障碍的诸多复杂因素中，接受麻醉药物仅代表一事件标记(marker)wilder RT,Flick RP,Sprung J,et al.Early exposure to anesthesia and Learning disabilities in a population-based birth cohort.Anesthesiology,2009,110:796-804.21 麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响 从事此领域研究的

11、学者认为，在动物中的研究结果对人类的意义、麻醉药物对处于发育阶段的中枢神经系统及智力的影响目前尚不明了，但少数人类研究结果的提示 wilder RT,Flick RP,Sprung J,et al.Early exposure to anesthesia and Learning disabilities in a population-based birth cohort.Anesthesiology,2009,110:796-804.Sprung J,Flick RP,wilder RT,et al.Anesthesia for cesarean delivery and leaning

12、disabilities in a population-based birth cohort.Anesthesiology,2009,111:302-110.22妊娠期间应用对乙酰氨基酚可致儿童精神疾患西班牙报道一项队列研究收集孕期曾接受对乙酰氨基酚2644对母子的资料，评估1岁(43%)、5岁(41%)、其余为15间其他年龄段评估内容：儿童自闭症测试(CAST)、儿童注意力持续测试(K-CPT)、注意缺陷多动障碍(ADHD)、美国精神障碍诊断与统计手册形式表(DEM-，第四版)对乙酰氨基酚的应用频率评估：从未应用、偶尔、持续应用；但调查评估剂量困难，难以评估剂量影响效应结论：产前接受对乙酰

13、氨基酚与男童自闭症发生率及男、女童多动症发生率相关 Int J Epidemio1,2016.7,在线版23 麻醉方法的选择区域阻滞麻醉 全身麻醉 进展与动态24内容提要 麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理25全身麻醉的危险因素胃内容物误吸导致吸入性肺炎全身麻醉诱导困难气道导致插管困难26 胃内容物肺误吸 胃内容物肺误吸(Mendelson综合征)为产妇死于全身麻醉主要因素之一。产妇常因胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、前置胎盘出 血、先兆性子痫发展为子痫等行急诊剖宫产术 无暇按常规手术进行准备，产妇饱食后采用全麻，处理不当即可发生Mendelson综合征 近10年欧

14、美各国常规或急诊剖宫产亦多选择椎管内阻滞麻醉，此并发症已大幅度减少27 胃内容物肺误吸 严格选择全身麻醉适应症 密切监测，提前预测意外因素的变化，赢得禁食时间。但国家或地区间对产妇生命安全与饥饿所致不利影响的伦理观念不同。因而倡导分娩过程中间断饮用小容积、低脂、不易残留胃内的饮食，如含限量热卡的等渗运动性饮料(sports drinks)等防治Mendelson综合征可行性防治措施28 胃内容物肺误吸防治Mendelson综合征可行性防治措施 如已饱食并必须选择全麻行剖宫产，严格按相关规程操作、处理，且由技术熟练者实施 麻醉前抗酸治疗，1970s所推崇的碱性铝或镁盐，分娩过程中口服仍具有较佳抗

15、酸效果；H2受体激动剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗酸剂柠檬酸盐联合应用。如全身麻醉诱导前服用柠檬酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁等 产妇全身麻醉前以不应用阿片类药物为宜，以免延长其胃排空时间29 全麻诱导气道压与胃膨胀 胃内平均压916cmH2O 胃食管反流所需最低压2335cmH2O 面罩-气囊通气低于15cmH2O 1525cmH2O胃膨胀 压环状软骨 45cmH2O30 压迫环状软骨环状软骨压迫法 颈部伸展 手法：单手、双手 压力 时间 必要性？31内容提要 麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理32困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的

16、麻醉科医师在面罩通气时遇到困难上呼吸道梗阻，或气管插管时遇到困难，或两者兼有产科中遭遇的困难气管插管率一般为2%左右，是一般手术的10倍(欧美)误吸主要由插管困难或失败引起插管失败为全麻剖宫产麻醉相关产妇死亡的重要原因33 气道评估预测到困难气道有助于减少插管失败率Mallampati评分3或4级Boutonnet等观测87名产妇，83%患者的Mallampati评分增加，而34级的可在围产期达36.8%51.7%(欧美)Kodali及Pilkington发现Mallampati评分上有所增加外，其口腔容积以及咽喉部容积均减少34评估方法改良式Mallampati评分门牙突出（PI），唇咬合试

17、验-Upper-Lip-Bite test 颏甲距离-the ratio of height to thyromental distance 下颌凹陷（RM）短颈部（SN）综合评价！35Rocke DA Murray WB Rout CC 199236产科困难气道的成因产妇原因：围产期肥胖、气道水肿、牙齿松动、乳房过大阻碍喉镜的置入、颈项短粗、严重气道水肿医方因素：急诊手术、气道评估不充分、和准备措施不充分、操作者经验不足37 麻醉方法实施与选择术前：枸橼酸钠 雷尼替丁 甲氧氯普胺体位：子宫左倾位？时机：消毒铺单后方法：清醒插管(传统分类与选择标准)-快速诱导插管 无创插管技术-有创技术 保留

18、自主呼吸-应用肌肉松弛药38最佳插管体位肩部垫起颈椎屈曲寰枢关节的伸展39 充分准备器械形式多样的喉镜叶片短柄喉镜带管芯的气管导管气管插管钳喉罩插-管型喉罩纤维光导纤维支气管镜食管-气管联合导等40并行措施Sellick手法（44牛顿-20牛顿）诱导前有足够的面罩给氧时间高浓度的氧？41应急措施喉罩环甲膜穿刺(包括套件)经气管的喷射性通气设备气管切开42清醒插管气管表面局部麻醉清醒的纤维光导技术等插管失败后的选择43插管失败.面罩、口咽、鼻咽通气道喉罩气管-食管联合导管光棒各种光学可视内镜44宣布插管失败请求帮助保证通气供氧声门上气道装置（尝试次数应限制在2次以下）或面罩通气继续进行手术唤醒患

19、者麻醉前计划和准备小组讨论，多学科交流快诱导面罩通气（Pmax 20cmH2O）喉镜暴露(尝试插管次数应限制在2次以下；若需第3次插管，只能由具有丰富临床经验的高年资麻醉医生执行)宣布无法插管，无法供氧给予纯氧不包括喉痉挛确保神经肌肉阻滞剂紧急颈前气道通路主要流程产科全身麻醉和气管插管失败安全管理流程1产科全麻安全确认气管插管成功，并进行手术拔管计划流程2产科插管失败失败流程3无法插管无法供氧失败是否有必要安全直接继续进行手术？成功成功否是流程1-产科全身麻醉安全麻醉前准备 小组计划气道评估 WHO安全检查表全麻安全检查表术前禁食 确认上一级麻醉医生必要时可提供帮助 警惕以防可能的危险发生预防

20、性给予抑酸药 计划可用的困难失败插管设备若条件合适，行胎儿宫内复苏 计划讨论：唤醒患者或继续进行手术快诱导检查插管设备，吸引器，建立静脉通路最优化体位头高位斜坡位子宫左移位预给氧，使FETO2 0.9 考虑经鼻吸氧压迫环状软骨(压迫力度从10 N 最大增加至30 N)选择合适的全麻诱导药物神经肌肉阻滞剂剂量考虑面罩通气(Pmax 20 cmH2O)第1次尝试插管若喉镜暴露不佳，可通过以下方式改善暴露视野减小压迫环状软骨的力度压迫并稍移动环状软骨喉外操作改变头部颈部位置使用探条探针失败嘱麻醉助手给予患者面罩通气第2次尝试插管考虑：可供替换的喉镜压迫并移动环状软骨第3次插管，只能由具有丰富临床经验

21、的高年资麻醉医生执行失败遵循流程2-产科插管失败成功确认气管插管成功继续进行麻醉和手术拔管计划流程2-产科插管失败宣布插管失败请求团队帮助最重要的是保证供氧声门上气道装置（最好选择第二代）压迫并移动环状软骨（尝试次数限制在2次以下）面罩通气+-口咽通气道 考虑:双人面罩通气技术减少压迫环状软骨的力度压迫病移动环状软骨氧气供给是否充足否是遵循流程图3无法插管无法供氧是否有必要安全直接继续进行手术否是 继续进行手术唤醒患者流程3 无法插管，无法供氧宣布紧急突发事件向其他专科医生请求帮助（耳鼻喉医生，重症监护医生）行紧急颈前气道通路建立手术氧储备是否充足？否是母体高级生命支持濒死状态行剖宫产术是否有必要安全直接继续进行手术否是继续进行手术唤醒患者国内剖宫产全身麻醉比例低个体的体重指数比国外低椎管内穿刺经验丰富 启动紧急预案的能力可能更弱！52面对现状 思维与准备充分 虽然但思维上重视！术前评估！围术期预防！应急备案！53内容小结 如何判断选择麻醉方法优势与劣势 对胃内容物肺误吸的正确认识 国人产科困难气道的现状54 谢 谢！55