中医临床课程：中医内科学消渴课件.ppt

1、消渴消渴【概述概述】1 1、定义：定义：指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。临床特征：临床特征：“三多一少三多一少”。2 2、历史沿革：历史沿革：u内经内经：首载消渴之名，认为五脏虚弱，：首载消渴之名，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。而内热是其主要病机。v素问素问奇病论篇奇病论篇：“此肥美之所发也，此此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，

2、转为消渴。令人中满，故其气上溢，转为消渴。”v灵枢灵枢五变五变：“怒则气上逆，胸中蓄积，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故名消瘅。热则消肌肤，故名消瘅。”v灵枢灵枢五变五变：“五脏皆柔弱者，善病消五脏皆柔弱者，善病消瘅。瘅。夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。者易伤也。”v素问素问气厥论篇气厥论篇：“肺消者，饮一溲二，肺消者，饮一溲二，死不治。死不治。大肠移热于胃，善食而瘦。大肠移热于胃，善食而瘦。”v灵枢灵枢师传师传：“胃中热则消谷，令人悬心胃中热则消谷，令人悬心善饥。善饥

3、。”v素问素问腹中论篇腹中论篇：“热中消中，不可服高热中消中，不可服高梁芳草石药。梁芳草石药。”u金匮要略金匮要略消渴小便利淋病脉证治消渴小便利淋病脉证治：立专篇加以论述，并最早提出治疗方药。立专篇加以论述，并最早提出治疗方药。v“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。渴。”v“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。肾气丸主之。”v“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数

4、。坚，小便即数。”v“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。之。”u诸病源候论诸病源候论消渴候消渴候：初步认识到体：初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义，并对育疗法对治疗消渴的意义，并对其并发症有其并发症有所论述所论述。v“先行一百二百步，多者千步，然后食之。先行一百二百步，多者千步，然后食之。”v“其病变多发痈疽。其病变多发痈疽。”v“其久病变成发痈疽，或成水疾。其久病变成发痈疽，或成水疾。”u外台秘要外台秘要消渴消中门消渴消中门：最先记载消渴：最先记载消渴尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的论述。论述。v引引古今录

5、验方古今录验方：“渴而饮水多，渴而饮水多，小便小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”v引祠部李郎中云：引祠部李郎中云：“消渴者，消渴者，每发即小便每发即小便至甜至甜”，服药后，服药后，“得小便咸若如常得小便咸若如常”。u宣明论方宣明论方消渴总论消渴总论：对其并发症作：对其并发症作了进一步论述。了进一步论述。v“可变为雀目（夜盲）或内障可变为雀目（夜盲）或内障。”u证治准绳证治准绳消瘅消瘅：在前人论述的基础：在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范。上，对三消的临床分类作了规范。v“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥

6、为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）谓肾消）。”3 3、范围：范围：u糖尿病，尿崩症，甲状腺功能亢进糖尿病，尿崩症，甲状腺功能亢进【病因病机病因病机】1 1、病因：病因：禀赋不足禀赋不足 饮食失节饮食失节 情志失调情志失调 劳逸失调劳逸失调禀赋不足禀赋不足先天禀赋不足先天禀赋不足精气不足精气不足肾不藏精肾不藏精精亏液竭精亏液竭饮食失节饮食失节 辛辣香燥辛辣香燥损伤脾胃损伤脾胃脾胃运化失司脾胃运化失司积热内蕴积热内蕴过食肥甘过食肥甘醇酒厚味醇酒厚味热盛伤津，消谷耗液热盛伤津，消谷耗液情志失调情志失调郁久化热郁久化热郁怒伤肝郁怒伤肝劳心竭虑劳心

7、竭虑火热内燔火热内燔肺胃燥热津伤肺胃燥热津伤劳逸失调劳逸失调肾精亏虚肾精亏虚房事不节房事不节虚火内生虚火内生肾虚肺燥胃热肾虚肺燥胃热病因病机病因病机 小结小结禀赋不足 精亏液竭 阴津 肺饮食失节 积热内蕴 亏损 胃 消渴情志失调 郁久化火 燥热 偏胜 肾劳逸失调 肾精亏损 【诊查要点诊查要点】1 1、诊断依据：诊断依据：口渴多饮、多食易饥、：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等。尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等。：中年之后发病，且嗜中年之后发病，且嗜食膏粱醇酒，以及病久并发眩晕、肺痨、食膏粱醇酒，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者。胸痹心痛、中风、雀目、疮痈

8、等病症者。：供诊断参考。供诊断参考。2 2、病证鉴别：病证鉴别：消渴与一般口渴症消渴与一般口渴症（非教材内容）（非教材内容）：均有口渴多饮。均有口渴多饮。伴多食、多伴多食、多尿、尿甜、瘦尿、尿甜、瘦削等。削等。各随其所患病证的不各随其所患病证的不同而出现相应的临床症同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。尿甜、瘦削等。消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）：消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）：均有均有多食易饥，消瘦多食易饥，消瘦。伴多饮、多尿、伴多饮、多尿、尿甜等症。尿甜等症。伴情绪激动，心悸，伴情绪激动，心悸，眼突，颈部一侧或两眼突，颈部一侧或两侧肿大等症。侧肿大等

9、症。消渴与渴病（尿崩症）消渴与渴病（尿崩症）（非教材内容）（非教材内容）：均有均有口渴多饮、尿频量多口渴多饮、尿频量多。伴多食易伴多食易饥、消瘦、尿饥、消瘦、尿甜等症，尿糖甜等症，尿糖阳性，血糖升阳性，血糖升高。高。多奇渴狂饮，饮水不止，多奇渴狂饮，饮水不止，一日断水可死亡；尿量多，一日断水可死亡；尿量多，日排尿量少者日排尿量少者2500ml2500ml，多者，多者可达可达10000ml10000ml以上；尿清如水，以上；尿清如水，尿比重在尿比重在1.0101.010以下，尿糖阴以下，尿糖阴性，血糖正常。性，血糖正常。3 3、相关检查：、相关检查：u空腹、餐后空腹、餐后2 2小时血糖小时血糖

10、u葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 u尿糖、尿比重尿糖、尿比重 u血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐 u血酮血酮 u二氧化碳结合力二氧化碳结合力 u血钾、钠、钙、氯血钾、钠、钙、氯【辨证论治辨证论治】1 1、辨证要点：、辨证要点：u辨病位：辨病位：以：以为主，为主，症状较为突出者；症状较为突出者；：以：以为主，为主，症状较为突出者；症状较为突出者；：以：以为主，为主，症状较为突出者。症状较为突出者。u辨标本：辨标本：u阴虚为本阴虚为本 燥热为标燥热为标u初起初起以燥热津伤为主以燥热津伤为主 阴虚阴虚u病久病久气阴两虚为主气阴两虚为主 阴阳俱虚。阴阳俱虚。u辨本症与并发症：辨本症与并发症：多饮、多食、多尿

11、和消瘦；：多饮、多食、多尿和消瘦；：痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水肿、：痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水肿、胸痹心痛、中风等。胸痹心痛、中风等。2 2、治疗原则：、治疗原则：u治疗大法：治疗大法：。u结合具体病情，做相应处理：结合具体病情，做相应处理：v活血化瘀；活血化瘀；v清热解毒；清热解毒；v健脾益气；健脾益气；v滋补肾阴；滋补肾阴；v温补肾阳。温补肾阳。3 3、证治分类：、证治分类：u上消上消 u中消中消u下消下消 u伴发情况伴发情况 上消上消肺热津伤证肺热津伤证肺热津伤证肺热津伤证 u主症：口渴多饮，尿量频多。主症：口渴多饮，尿量频多。u兼次症：口干舌燥，烦热多汗。兼次症：口干舌燥，烦热多汗。u

12、舌象：舌边尖红，苔薄黄。舌象：舌边尖红，苔薄黄。u脉象：脉洪数。脉象：脉洪数。u证机概要：肺脏燥热，津液失节。证机概要：肺脏燥热，津液失节。u治法：清热润肺，生津止渴。治法：清热润肺，生津止渴。u代表方：消渴方加减。代表方：消渴方加减。u常用药：常用药：v天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养生津清热，养阴增液阴增液v黄连、黄芩、知母黄连、黄芩、知母清热降火清热降火 u加减：加减：v若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者选用玉泉选用玉泉丸或二冬汤。丸或二冬汤。中消中消胃热炽盛证胃热炽盛证胃热炽盛证胃热炽盛证 u主症：多食易饥，大便

13、干燥。主症：多食易饥，大便干燥。u兼次症：口渴，尿多，形体消瘦。兼次症：口渴，尿多，形体消瘦。u舌象：苔黄。舌象：苔黄。u脉象：脉滑实有力。脉象：脉滑实有力。u证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。u治法：清胃泻火，养阴增液。治法：清胃泻火，养阴增液。u代表方：玉女煎或白虎加人参汤加减。代表方：玉女煎或白虎加人参汤加减。u常用药：常用药：v生石膏、知母、黄连、栀子生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火清胃泻火v玄参、生地黄、麦冬玄参、生地黄、麦冬滋肺胃之阴滋肺胃之阴v川牛膝川牛膝活血化瘀，引热下行活血化瘀，引热下行 u加减：加减：v大便秘结不行大便秘结不行用

14、增液承气汤润燥通腑，用增液承气汤润燥通腑，“增水增水行舟行舟”。下消下消肾阴亏虚证肾阴亏虚证阴阳两虚证阴阳两虚证肾阴亏虚证肾阴亏虚证 u主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。u兼次症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇兼次症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。燥，皮肤干燥，瘙痒。u舌象：舌红苔少。舌象：舌红苔少。u脉象：脉细数。脉象：脉细数。u证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。u治法：滋阴固肾。治法：滋阴固肾。u代表方：六味地黄丸加减。代表方：六味地黄丸加减。u常用药：常用药：v熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子熟地黄、山

15、萸肉、枸杞子、五味子固肾益精固肾益精v怀山药怀山药滋补脾阴、固摄精微滋补脾阴、固摄精微v茯苓茯苓健脾渗湿健脾渗湿v泽泻、丹皮泽泻、丹皮清泄火热清泄火热 u加减：加减：v烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者加知母、黄柏加知母、黄柏滋阴泻火；滋阴泻火；v尿量多而混浊者尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；v若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快者若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快者用生脉用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳；散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳；v如见神昏、肢厥、脉微细者如见神昏、肢厥、脉微细者可合参附龙牡汤益可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救

16、脱。气敛阴，回阳救脱。阴阳两虚证阴阳两虚证u主症：小便频数，甚至饮一溲一，混浊如膏。主症：小便频数，甚至饮一溲一，混浊如膏。u兼次症：兼次症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。u舌象：舌苔淡白而干。舌象：舌苔淡白而干。u脉象：脉沉细无力。脉象：脉沉细无力。u证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。u治法：补肾养阴，益阳固摄。治法：补肾养阴，益阳固摄。u代表方：金匮肾气丸加减。代表方：金匮肾气丸加减。u常用药：常用药：v熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子熟地黄、山

17、萸肉、枸杞子、五味子固肾益精固肾益精v怀山药怀山药滋补脾阴、固摄精微滋补脾阴、固摄精微v茯苓茯苓健脾渗湿健脾渗湿v附子、肉桂附子、肉桂温肾助阳温肾助阳 u加减：加减：v尿量多而混浊者尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；金樱子等益肾收摄；v身体困倦，气短乏力者身体困倦，气短乏力者加党参、黄芪、黄精补加党参、黄芪、黄精补益正气；益正气；v阳虚畏寒者阳虚畏寒者酌加鹿茸粉酌加鹿茸粉0.5g0.5g冲服，以启动元阳，冲服，以启动元阳，助全身阳气之气化。助全身阳气之气化。伴发情况伴发情况瘀血瘀血并发症并发症瘀血瘀血 u消渴多伴有瘀血的病变。消渴多伴有瘀血的病

18、变。u上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药。者，均可酌加活血化瘀的方药。u常用药：丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，常用药：丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，或配用降糖活血方。或配用降糖活血方。并发症并发症u消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。时，积极治疗并发症。u常见并发症：常见并发症：u白内障、雀盲、耳聋，杞菊地黄丸白内障、雀盲、耳聋，杞菊地黄丸u疮毒痈疽，五味消毒饮疮毒痈疽，五味消

19、毒饮u肺痨、水肿、中风等。肺痨、水肿、中风等。【预防调护预防调护】1 1、本病除药物治疗外，注意生活调摄具有、本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。其中，尤其是节制饮食，十分重要的意义。其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。具有基础治疗的重要作用。2 2、戒烟酒、浓茶及咖啡等。、戒烟酒、浓茶及咖啡等。3 3、保持情志平和，制订并实施有规律的生、保持情志平和，制订并实施有规律的生活起居制度。活起居制度。【回顾回顾】定义定义病因病因病位病位基本病机基本病机治疗原则治疗原则证治分类证治分类病例分析病例分析林某某，女，林某某，女，68岁，退职工。反复头晕岁，退职工。反复头晕头痛十余

20、年，伴口渴多饮、多尿五年。头痛十余年，伴口渴多饮、多尿五年。十余年前出现头晕头痛被诊断为高血压十余年前出现头晕头痛被诊断为高血压病，长期服用降血压西药，头晕头痛时病，长期服用降血压西药，头晕头痛时有发作。近五年来出现口渴多饮、多尿有发作。近五年来出现口渴多饮、多尿症状，检测腹血糖症状，检测腹血糖1.mol/，糖耐量试验，糖耐量试验2小时血糖小时血糖16.2mmol/，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白8.2，诊断为，诊断为型糖尿病。型糖尿病。病例分析病例分析遂口服降血糖西药二甲双胍、拜糖平等。遂口服降血糖西药二甲双胍、拜糖平等。近半月来烦渴多饮，尿频量多，近半月来烦渴多饮，尿频量多，混浊如混浊如膏膏，

21、腰酸乏力，夜间烦躁失眠，腰酸乏力，夜间烦躁失眠，手足心手足心发热发热，口干舌燥舌痛，舌质红无苔，口干舌燥舌痛，舌质红无苔，脉脉细数细数。请问该患者中医诊断分型、治法与处方。请问该患者中医诊断分型、治法与处方。医院工作人员职务名称医院工作人员职务名称内科医师内科医师外科医师外科医师实习医师实习医师见习生见习生胸外科医生胸外科医生泌尿外科医生泌尿外科医生internist 5intnist surgeon 5s:dn Intern 5n 7t:n extern eks5t:n thoracic surgeon (:)5rsik surgeon of thoracicurological surge

22、on urologist ju5rldist 心脏外科医生心脏外科医生儿科医生儿科医生 儿科学家儿科学家神经外科医生神经外科医生妇科医生妇科医生产科医生产科医生 cardiac surgeon 5k:dikpediatrician 7pi:di5trin pediatrist 7pi:di 5trist neurosurgeon neurosurgical doctorgynecologist 7 gan5k ld st obstetrician 7bste5trin 眼科医生眼科医生眼科专家眼科专家耳鼻喉科医生耳鼻喉科医生口腔科医生口腔科医生牙科医生牙科医生eye doctor/oculis

23、t 5kju:list ophthalmologist 7fl5mldist ENT doctor otolaryngologist 7utu7lri5ldist stomatologist 7stum5tldist dentist 5dentist 精神科医生精神科医生神经科医生神经科医生传染病科医生传染病科医生皮肤科医生皮肤科医生麻醉师麻醉师放射科医生放射科医生psychiatrist sai5kaitrist neurologistdoctor for infectious diseasedermatologist 7d:m5tldist anesthetist 5ni:setist radiologist 7reidi 5ldist