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1、循证护理学循证护理学 护理部护理部 秦秦 霞霞如果说我看的远，是因为如果说我看的远，是因为我站在巨人的肩膀上我站在巨人的肩膀上-牛顿牛顿评判性思维评判性思维培养评判性思维培养评判性思维 术前术前只能只能采取剃毛的方式备皮吗？采取剃毛的方式备皮吗？保留尿管更换的间隔时间保留尿管更换的间隔时间必须必须是是2周吗？周吗？采用机械通气的病人连续吸痰的次数有采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制限制吗？吗？外科手术病人术前禁食禁水的时间要求是否可外科手术病人术前禁食禁水的时间要求是否可以以缩短缩短？是否是否必须必须对躁动病人实行约束？对躁动病人实行约束？背景背景o 循证实践循证实践(Evidence-b

2、ased Practice,EBP)把在把在全世界收集的某一特定疾病各种疗法的单项研究结全世界收集的某一特定疾病各种疗法的单项研究结果进行系统查询、严格评价、统计分析，将尽可能果进行系统查询、严格评价、统计分析，将尽可能真实的科学结论综合后形成真实的科学结论综合后形成“临床实践指南临床实践指南(Clinical Practice Guideline,CPG)”，提供给临，提供给临床人员，以促进推广真正有效的临床干预手段，剔床人员，以促进推广真正有效的临床干预手段，剔除尚无明确的证据证明有效的方法，最大限度地提除尚无明确的证据证明有效的方法，最大限度地提高卫生资源的使用效率。高卫生资源的使用效率

3、。o 循证护理所倡导的是一种科学的工作方法。循证护理所倡导的是一种科学的工作方法。背景背景 o 1991年加拿大学者年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学最先使用循证医学（Evidence-based medicine，EBM）这一术）这一术语语。o 1996年，年，Sackett教授将循证医学教授将循证医学（Evidence-based medicine,EBM）定义为：）定义为：审慎地（审慎地（conscientious）、明确地）、明确地（explicit）、明智地（）、明智地（judicious）运用最新）运用最新最佳证据作出临床决策。最佳证据作出临床决策。o 循证护理（循证护理（循

4、证护理循证护理（Evidence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生是受循证医学的影响而产生的护理观念的护理观念,用批判性思维寻求最佳护理证用批判性思维寻求最佳护理证据，实施全面护理质量改进程序，以最低的据，实施全面护理质量改进程序，以最低的成本提供最优质的服务等。成本提供最优质的服务等。o 1996年英国年英国York大学循证护理中心（最早）大学循证护理中心（最早）o 1996年澳大利亚年澳大利亚Joanna Briggs 循证护理中循证护理中心，全球最大的循证护理中心心，全球最大的循证护理中心-JBC。循证护理的概念与内涵循证护理的概念与内涵o 循证护理（循证护理

5、（evidence-based nursing,EBN）。护理）。护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。循证护理步骤循证护理步骤临床临床应用应用审慎审慎评价评价查找查找证据证据评价评价效果效果提出提出问题问题o 循证护理三要素：获得最新、最佳护理研究循证护理三要素：获得最新、最佳护理研究证据；充分利用护理人员的个人技能和临床证据；充分利用护理人员的个人技能和临床经验；经验

6、；考虑病人的实际情况、价值观和愿望。考虑病人的实际情况、价值观和愿望。循证护理的认识误区 “新的护理模式新的护理模式”、“新的学说新的学说”、“一一门新的护理学科门新的护理学科”、“一种新的工作形式一种新的工作形式”。一种一种理念理念、决策、决策程序程序、工作、工作方法方法。循证实践来源于实证主义实证主义的哲学观，因此循证护理为循证实践的分支之一，改变改变了护理人员以往按照习惯习惯或凭借经验经验从事护理实践活动的方式。循证护理三要素：获得最新、最佳护理研究循证护理三要素：获得最新、最佳护理研究证据；充分利用护理人员的个人技能和临床证据；充分利用护理人员的个人技能和临床经验；经验；考虑病人的实际

7、情况、价值观和愿望。考虑病人的实际情况、价值观和愿望。例如：剃毛备皮是目前我国绝大多数外科术前备皮所习惯采用的方式，强调在作出临床判断时(例如决定术前采用何种方式进行备皮时)遵循来自研究结论的、有效的、科学的证据，并强调不盲目接受已经发表的科研文章的结论，而要对文献进行审慎、明确、明智的评审，同时将科研证据与护理人员的临床专业经验以及病人的需求和愿望相结合，转化为临床证据，而作出最后的临床判断。o 例如关于术前备皮的方式问题，目前文献报道术前备皮的方式有剃毛、剪毛、脱毛、局部皮肤清洁等，在决定采用哪种方式时应考察报道各种方式的文献科学性如何?采用各种方式的适应证如何?对术后发生伤口感染的影响如

8、何?成本和效益之比如何?所在病房的条件适合于采用那种方式?病人是否接受这种方式?只有经过这样的“循证”的过程，所作出的临床判断才最有利于病人的康复。因此，循证护理还是一种指导临床决策、指导临床思维的观念和理念。询证理念-例证备皮询证理念-例证心肺复苏术o 生物医学期刊：生物医学期刊：25000多种多种o 2006年，全球护理期刊：年，全球护理期刊：500余种。余种。o 如何从浩如烟海、良莠不齐的信息中找如何从浩如烟海、良莠不齐的信息中找 到有用的信息？到有用的信息？o 参考依据参考依据：系统评价、系统评价、mata分析、质性研分析、质性研究类文章究类文章 循证指南循证指南常用检索途径 万方数据

9、库：http:/192.0.1.5/o 护理期刊网站常用检索工具o 护理期刊杂志o 网上搜索免费资源幻灯片 16,幻灯片 17 循证循证指南 循证循证网站免费信息常用检索工具o 万方数据库：o 护理期刊网站（免费论文）如护理研究免费搜索o 谷歌学术检索（免费论文）谷歌搜索z 证据来源：证据来源：系统评价系统评价(Meta分析分析)糖促进胃肠道功能恢复效果的系统评糖促进胃肠道功能恢复效果的系统评价价.pdfz或或临床实践指南临床实践指南。z 思考思考:一篇科研论文能否成为证据？一篇科研论文能否成为证据？132护理领域相关证据案例案例1 成人人工气道吸痰成人人工气道吸痰 男患者，男患者，63岁，因

10、岁，因“COPD，急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭”收入收入ICU，患者极度呼吸困难，面色及肢端发绀，予以气管切开。患者极度呼吸困难，面色及肢端发绀，予以气管切开。患者后头有痰鸣，双肺明显湿啰音，但自感痰液粘稠，患者后头有痰鸣，双肺明显湿啰音，但自感痰液粘稠，难以咳出，予以常规气管切开护理，及时吸痰。难以咳出，予以常规气管切开护理，及时吸痰。提出护理问题：提出护理问题：吸痰可以引起哪些并发症？护士应如何掌握吸痰指征？吸痰可以引起哪些并发症？护士应如何掌握吸痰指征？怎样保证安全有效的吸痰操作？怎样保证安全有效的吸痰操作？如何有效降低吸痰过程中和吸痰后低氧血症的发生率？如何有效降低吸痰过程中和吸痰后低氧

11、血症的发生率？如何预防人工气道患者并发症？如何预防人工气道患者并发症？o 相关证据：来自相关证据：来自JBI循证护理中心关于成人循证护理中心关于成人“人工气道吸痰人工气道吸痰”的的系统评价及最佳实践信系统评价及最佳实践信息报告（息报告（BPIS），并参考了国内的相关研究。），并参考了国内的相关研究。吸痰的影响吸痰的影响 吸痰指征：吸痰指征：按需吸痰按需吸痰 吸痰的方法：吸痰的方法：气道湿化、预防感染、吸痰管的选择、气道湿化、预防感染、吸痰管的选择、吸痰管持续时间、吸痰管插入深度、吸引的压力、防止吸痰管持续时间、吸痰管插入深度、吸引的压力、防止吸痰导致的低氧血症、脑外伤患者的吸痰。吸痰导致的低氧

12、血症、脑外伤患者的吸痰。证证 据据o 气道湿化法：保存室温气道湿化法：保存室温18-20，湿度，湿度60%-70%；加强人工气道湿化。加强人工气道湿化。o 预防感染的方法预防感染的方法o 吸痰管的选择吸痰管的选择o 吸痰的持续时间吸痰的持续时间o 吸痰管的插入深度吸痰管的插入深度o 吸引的压力吸引的压力o 防止吸痰导致的低氧血症防止吸痰导致的低氧血症o 脑外伤患者的吸痰脑外伤患者的吸痰总结与建议总结与建议-应用证据应用证据 吸痰是一种具有潜在危害性的操作，应该全面评估病人，吸痰是一种具有潜在危害性的操作，应该全面评估病人，按需吸痰。若患者意识清醒、咳嗽反射良好，应鼓励患按需吸痰。若患者意识清醒

13、、咳嗽反射良好，应鼓励患者自行咳痰。者自行咳痰。吸引时负压应在吸引时负压应在50mmHg以下；选择合适的吸痰管；掌以下；选择合适的吸痰管；掌握正确的吸痰方式；严格无菌技术操作；吸氧前后给予握正确的吸痰方式；严格无菌技术操作；吸氧前后给予高浓度氧气吸入。高浓度氧气吸入。气患者控制呼吸机相关性肺炎中的应用气患者控制呼吸机相关性肺炎中的应用.pdf循证护理案例循证护理案例2 病人安全管理病人安全管理o 卫生部卫生部2005年颁布年颁布医院评价指南医院评价指南-对病人跌倒、导对病人跌倒、导管脱落、压疮作为专项护理质量进行管理。管脱落、压疮作为专项护理质量进行管理。某三级医院某三级医院1-6月份开展上述

14、非意外事件的报告、记录、月份开展上述非意外事件的报告、记录、原因分析以及持续监测等工作。结果显示：导管脱落和原因分析以及持续监测等工作。结果显示：导管脱落和跌倒分别占第一位与第二位。为此，护理部组织院内护跌倒分别占第一位与第二位。为此，护理部组织院内护理专家进行了讨论，提出一系列改进措施，其中包括加理专家进行了讨论，提出一系列改进措施，其中包括加强对病人的身体约束，即所有置放引流管病人给予一侧强对病人的身体约束，即所有置放引流管病人给予一侧或双侧上肢约束，以减少非意外拔管的发生或双侧上肢约束，以减少非意外拔管的发生。o 结果结果 6-126-12月份的资料显示：跌倒（坠床有增无减），意外拔月份

15、的资料显示：跌倒（坠床有增无减），意外拔管率没有下降，相反，病人的管率没有下降，相反，病人的满意度明显下降满意度明显下降，护理，护理投投诉及纠纷增加诉及纠纷增加。而且，出现一些极端个案。而且，出现一些极端个案。护理部上网查询得到如下信息：护理部上网查询得到如下信息：50%50%的跌倒老年病人在的跌倒老年病人在采取了身体约束后仍然发生坠床；使用约束器具的老年采取了身体约束后仍然发生坠床；使用约束器具的老年人发生坠床的损伤更严重；没有研究证据证实身体约束人发生坠床的损伤更严重；没有研究证据证实身体约束能有效降低病人跌倒和损伤的发生；所有自行拔管的病能有效降低病人跌倒和损伤的发生；所有自行拔管的病人

16、，几乎都是被约束的病人；被约束的病人鼻胃管的自人，几乎都是被约束的病人；被约束的病人鼻胃管的自行拔出率高达行拔出率高达34%-67%34%-67%。护理问题护理问题u 身体约束的指征有哪些？身体约束的指征有哪些？u 身体约束对病人有哪些伤害？身体约束对病人有哪些伤害？u 如何正确进行身体约束？如何正确进行身体约束？u 约束病人应该评估和观察哪些内容？约束病人应该评估和观察哪些内容？u 减少病人身体约束的措施是否能保证病人的减少病人身体约束的措施是否能保证病人的额安全？额安全？相关证据相关证据o 约束的定义：通过采用在人体或在人体附近施加某种工约束的定义：通过采用在人体或在人体附近施加某种工具与

17、设备，以达到限制人体自由活动的目的。具与设备，以达到限制人体自由活动的目的。o 常用约束设备、物品：床栏、约束带、约束手套、约束常用约束设备、物品：床栏、约束带、约束手套、约束背心、约束大单。背心、约束大单。o 身体约束发生率：国际医疗质量指标体系统计：住院病身体约束发生率：国际医疗质量指标体系统计：住院病人约束率人约束率6%-7%，大于，大于65岁老人中约束率岁老人中约束率18%-20%,MICU为为37%，SICU为为28%，长期护理机构中约束，长期护理机构中约束率高达率高达25%-84.6%。o 美国老年病护理学会提出的约束指征：有严重的认知障美国老年病护理学会提出的约束指征：有严重的认

18、知障碍或（和）有身体功能障碍的病人，或认知障碍病人使碍或（和）有身体功能障碍的病人，或认知障碍病人使用了医疗仪器设备如监护仪、血管内留置针等，以及有用了医疗仪器设备如监护仪、血管内留置针等，以及有跌倒危险病人或诊断为精神障碍的病人。跌倒危险病人或诊断为精神障碍的病人。o 身体约束的部位：前三位的是手腕、腰部和胸部。身体约束的部位：前三位的是手腕、腰部和胸部。相关证据相关证据o 身体约束导致的损伤身体约束导致的损伤o 身体约束所致生理损伤：直接损伤、间接损伤、死亡。身体约束所致生理损伤：直接损伤、间接损伤、死亡。o 身体约束所致心理和社会层面损伤：造成病人尊严与认身体约束所致心理和社会层面损伤：

19、造成病人尊严与认知的紊乱。知的紊乱。o 美国老年病护理学会提到与约束相关的伤害和死亡主要美国老年病护理学会提到与约束相关的伤害和死亡主要包括：病人更容易激怒和精神紊乱、新压疮出现、肺炎、包括：病人更容易激怒和精神紊乱、新压疮出现、肺炎、神经损伤、被床档卡住和窒息。神经损伤、被床档卡住和窒息。约束约束是一种是一种暂时性的辅助措施暂时性的辅助措施，不是用，不是用 来来惩罚病人的不合作行为。惩罚病人的不合作行为。约束约束需要合法的医嘱和处方需要合法的医嘱和处方 约束约束须执行知情同意程序须执行知情同意程序 相关法规和实践指南相关法规和实践指南 加拿大加拿大减少病人约束方案减少病人约束方案 JCAHO

20、的约束标准的约束标准 国际医疗指标体系的身体约束质量标准国际医疗指标体系的身体约束质量标准 美国重症监护学会的美国重症监护学会的身体约束指南身体约束指南 澳大利亚澳大利亚JBI询证护理中心的身体约束管理询证护理中心的身体约束管理指南。指南。澳大利亚澳大利亚JBI循证护理中心的身体约束管理指南循证护理中心的身体约束管理指南建议减少约束建议减少约束|教育教育|综合管理综合管理 约束教育约束教育 身体约束的替代方法身体约束的替代方法 加强对特殊病人的管理加强对特殊病人的管理 减少病人身体约束的综合策略减少病人身体约束的综合策略护理循证资源护理循证资源o 数据库数据库：Medline数据库数据库;Pu

21、bmed数据库数据库;OVID数数据库据库;Mosbys Nursing Consult数据数据;Embase数据库数据库 o 护理循证中心护理循证中心 国外：国外：(1)澳大利亚澳大利亚Joanna Briggs循证护理中心，循证护理中心，网址是网址是http:/www.joannabriggs.edu.au/循证课件循证课件JBI询证中心询证中心.png(2)英国约克大学循证护理中心，英国约克大学循证护理中心，http:/www.york.ac.Uk/inst/crd/crd/data-bases循证课件循证课件英国英国York大学询证中心大学询证中心.png.(3)英国循证护理杂志。网上

22、提供文献英国循证护理杂志。网上提供文献的摘要，其的摘要，其网址是网址是http:/ 上海复旦大学护理循证中心上海复旦大学护理循证中心循证课件循证课件复旦大学护理询证中心复旦大学护理询证中心.png循证护理的临床意义循证护理的临床意义帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进学科发展有效利用有限的卫生资源：文献数量大、学科发展有效利用有限的卫生资源：文献数量大、发展快、质量不高；研究经费有限；科研与临床脱发展快、质量不高；研究经费有限；科研与临床脱节。节。促进临床护理实践的科学性和有效性。促进临床护理实践的科学性和有效性。护理研究是提高护理服务质量的途径。影响科学护理研究是提高护理服务质量的途径。影响科学研究与临床实践结合的因素：护理人员没有机会了研究与临床实践结合的因素：护理人员没有机会了解这些研究结论；护理人员不知如何有效寻找所需解这些研究结论；护理人员不知如何有效寻找所需的研究论文；护理人员不知如何甄别；方法没有写的研究论文；护理人员不知如何甄别；方法没有写入护理常规和护理质量管理规范。入护理常规和护理质量管理规范。有利于制定科学有效的临床护理决策。有利于制定科学有效的临床护理决策。誰拿走我的餅乾誰拿走我的餅乾.pps,幻灯片幻灯片 35