护士职业资格考试辅导(三)课件.ppt

1、福建卫生职业技术学院护理系福建卫生职业技术学院护理系 外护教研室外护教研室1.甲状腺癌 概述：头颈部肿瘤首位，女男 类型：乳头状癌最多，未分化癌恶性度高，髓样癌伴家族史 治疗：根治性手术，患侧连同峡部全切，对侧大部切除，术后终身服用甲状腺激素第十三章 肿瘤降钙素护士职业资格考试辅导(三)胸中段食管多见；淋巴转移为主要途径2.2.食管癌食管癌第十三章 肿瘤食管没有浆膜层，只有纤维膜，且血供差，是导致术后吻合口瘘的主要原因护士职业资格考试辅导(三)2 2.食管癌食管癌第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)检查：检查：食管拉网细胞学检查：普查 纤维食管镜检查：是诊断食管癌最可靠的方法 治疗：手术为

2、主第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)护理措施护理措施-术前护理术前护理（1 1）营养支持：）营养支持：病人因吞咽困难易出现营养不良、水电解质紊乱，降低机体对手术的耐受力。应遵医嘱补充水分和营养，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症。（2 2）口腔护理：）口腔护理：减少对食管的污染。包括加强口腔清加强口腔清洁洁，积极配合医生治疗口腔溃疡或感染。（3 3）呼吸道准备：）呼吸道准备：戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。（4 4）消化道准备）消化道准备:后后第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)护理措施护理措施-术前护理术前护理（4 4）消化道准备）消化道准备:

3、1)食管准备：有食管返流或潴留者，每晚经插管用抗生素生理盐水100ml冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中污染，防止术后发生吻合口瘘。2)结肠代食管，做好肠道准备：术前3-5天口服肠道制菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。3）术日晨常规置胃管，或一并插胃十二指肠营养管。梗阻严重者不宜强行插入，以防食管穿孔或肿瘤扩散。第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)十二指肠营养管将营养管固定在胃管上，一并将营养管固定在胃管上，一并送入胃内送入胃内可装滴注泵调滴速可装滴注泵调滴速第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)护理措施护理措施-术后护理术后护理1 1、饮食护理是手术后的护理重点。

4、饮食护理是手术后的护理重点。56(或3-4)天内禁食（拔出胃管24小时后少量饮水）10天起半流质；2周后普食 遵守少食多餐原则，防止食物过多过快，避免坚硬、大块食物咽下 术后术后3-43-4天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。胃天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。胃肠减压期间肠减压期间-经静脉补充营养和液体。经静脉补充营养和液体。拔除胃管当日拔除胃管当日-经营养管进行管饲饮食经营养管进行管饲饮食 1010日后拔除十二指肠营养管日后拔除十二指肠营养管-当日进少量流质当日进少量流质 2W-2W-半流质半流质 3W3W后后-普通饮食普通饮食 带十二指肠营养管的饮食：带十二指肠营养管的饮食：胃大部切除

5、术后：拔出胃管后即可少量饮水护士职业资格考试辅导(三)护理措施术后护理术后护理2.病情观察：15-30min测一次生命征；肺癌15min3.呼吸道的护理：易发生呼吸困难、缺氧、甚至呼衰，鼓励病人做深呼吸、有效咳嗽，促使肺膨胀。4.按常规做好胃肠减压和胸腔闭式引流的护理。5.胃造瘘术后的护理：72h后胃管灌食；及时更换造瘘管敷料；氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。6.结肠代食管术后的护理：胃肠减压管引流出血性液体要考虑代结肠坏死结肠逆蠕动，有粪臭味7.术后胃-食管反流着餐后2h不要立即平卧第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)7.7.术后并发症的处理术后并发症的处理（1 1）吻合口瘘）吻合口瘘术后

6、最严重的并发症术后最严重的并发症 原因原因:食管管壁缺乏坚韧的浆膜层，吻合口愈合较慢，肌纤维纵行易撕裂；食管血供差；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。表现表现:术后5-10天发生。呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、WBC、休克、脓毒症。护理护理:禁食；胸腔闭式引流；抗感染、肠外营养；做好再次手术准备。护理措施 第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)护理措施：（2）乳糜胸）乳糜胸:术后较严重的并发症 原因:术中胸导管受损所致。术后2-10天发生。表现:大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。处理:胸腔闭式引流，2.5kPa负压

7、吸引；肠外营养支持、一般需行胸导管结扎术。第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)3.胃癌 好发于胃窦部 早期胃癌：是指癌组织仅限于粘膜和粘膜下层，而不论肿瘤大小及是否有淋巴结转移。纤维胃镜检查最可靠第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)3.胃癌 术后观察：正常：胃液暗红色或咖啡色，正常：胃液暗红色或咖啡色，100-300ml100-300ml异常：大量鲜红色血液异常：大量鲜红色血液 饮食：拔管当日少量流质第2天半量流质第3天全量流质第4天半流质第10-14天软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐（56餐），完全恢复需半年以上。第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)好发部位

8、：胃小弯、十二指肠球部后壁 临床表现1.1.症状：症状：腹痛腹痛出血前症状加；出血后短暂减轻出血前症状加；出血后短暂减轻出血出血柏油样便与急性呕血柏油样便与急性呕血2.2.体征：体征：失血失血400ml400ml：休克代偿期（早期）表现：休克代偿期（早期）表现失血失血800ml800ml或以上时：明显休克现象或以上时：明显休克现象胃十二指肠溃疡大出血最多见最多见1第三章 消化系统疾病护士职业资格考试辅导(三)穿孔好发部位：十二指肠球部前壁，胃小弯 病理变化：化学性腹膜炎细菌性腹膜炎 临床表现：胃十二指肠溃疡急性穿孔最严重最严重21 1、有溃疡病病史及穿孔诱因、有溃疡病病史及穿孔诱因2 2、症状

9、：、症状：腹痛为主腹痛为主突然出现上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹。突然出现上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹。3 3、体征：、体征：腹膜炎体征（视触叩听略）腹膜炎体征（视触叩听略）第三章 消化系统疾病护士职业资格考试辅导(三)类 型：炎症水肿性、痉挛性、瘢痕性（不可逆）临床表现：1.1.症状：症状：腹痛与反复呕吐，腹痛与反复呕吐，脱水，消瘦脱水，消瘦（为宿食有腐败酸臭味，不含胆汁。）（为宿食有腐败酸臭味，不含胆汁。）2.2.体检：体检：胃型和蠕动波，闻及振水声胃型和蠕动波，闻及振水声。3.3.X X线钡餐：线钡餐：胃高度扩大，排空障碍，胃高度扩大，排空障碍，气、气、液、钡三层现象液、钡三层现象

10、瘢痕性幽门梗阻3第三章 消化系统疾病护士职业资格考试辅导(三)【护理评估】（三）实验室检查1.1.实验室检查：实验室检查：OBOB试验（试验（+），血生化（氯），血生化（氯钾钾碱中毒）碱中毒）2.2.胃镜检查：胃镜检查：可诊断，可治疗，故可诊断，可治疗，故最有价值最有价值3.X3.X线检查：线检查：膈下游离气体膈下游离气体诊断溃疡穿孔诊断溃疡穿孔4.X4.X线钡餐：线钡餐：胃扩张（胃扩张（气液钡三重现象气液钡三重现象）幽门梗阻幽门梗阻5.5.其他：其他：腹腔穿刺腹腔穿刺第三章 消化系统疾病护士职业资格考试辅导(三)【护理评估】（四）治疗评估（四）治疗评估1.1.非手术治疗：见内科非手术治疗：见

11、内科2.2.手术治疗：手术治疗：（1 1）胃大部切除术胃大部切除术：毕氏：毕氏（GUGU）、毕氏）、毕氏(DU)(DU)切除范围切除范围：胃远侧的2334，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。手术方式手术方式：毕罗(Billroth)I式 GU 毕罗(Billroth)式DU 第三章 消化系统疾病护士职业资格考试辅导(三)胃大部切除术G U D U 十二指肠残端十二指肠残端第三章 消化系统疾病护士职业资格考试辅导(三)理论基础理论基础：切除了胃窦部（消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌）切除了大部胃体（使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数量大为减少）；切除了溃疡本身及好发部位。第三章 消化系统疾

12、病护士职业资格考试辅导(三)5、并发症（3）术后梗阻梗阻类型梗阻类型呕呕 吐吐 特点特点吻合口梗阻毕氏I只有食物，没有胆汁毕氏 少见输入段梗阻不完全 呕吐量大，几乎为胆汁完全呕吐量少，不含胆汁输出段梗阻呕吐食物和胆汁护理措施术后护理第三章 消化系统疾病护士职业资格考试辅导(三)5、并发症（4）倾倒综合症：早期 原因原因:机械牵拉神经因素；肠腔内高渗透压因素机械牵拉神经因素；肠腔内高渗透压因素(录像录像)表现表现:进食后进食后30min30min，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻；全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、绞痛继而腹泻；全身无力、头昏

13、、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续出汗、面色苍白或潮红，持续60609090分钟自行缓解。分钟自行缓解。防治防治:少食多餐。少食多餐。避免避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20min10-20min。饮食调节无效，。饮食调节无效，用生长抑素，用生长抑素，1 1年后毕年后毕或或Roux-en-YRoux-en-Y。护理措施术后护理第三章 消化系统疾病护士职业资格考试辅导(三)术后半年左右，术后半年左右，餐后餐后2 24 4小时小时发作。发作。原因原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速

14、吸收、引胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故故又称低血糖综合症又称低血糖综合症。表现表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。肤苍白、脉细弱等。预防预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。加蛋白，减少糖类饮食。处理处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg0.1mg皮

15、下注射皮下注射q8hq8h，改善症状。，改善症状。护理措施术后护理5、并发症（4）倾倒综合症：晚晚期期第三章 消化系统疾病护士职业资格考试辅导(三)4.肝癌 我国主要病因：病毒性肝炎、霉变食物 最常见、最主要症状：肝区疼痛 主要体征：肝区肿大 检查：定性检查：AFP定位检查：B超普查 治疗：手术切除 术后护理：预防出血：术前肌注VitK1，术后不鼓励早期下床 肝性脑病：避免诱因、禁用肥皂水灌肠，便秘者用乳果糖第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)5.胰腺癌 好发于胰头 早期：无特异症状，仅为上腹部不适、饱胀或消化不良等症状。上腹部痛（胰体、胰尾癌）:首发症状。晚期侵及十二指肠及腹膜后神经丛呈

16、持续性，一般止痛剂无效。黄疸（胰头癌）:胰头癌的最主要表现和体征。l 胰头癌为阻塞性黄疸，进行性加重。胰头癌为阻塞性黄疸，进行性加重。l 壶腹部癌黄疸程度呈波浪状变化。壶腹部癌黄疸程度呈波浪状变化。检查：免疫学检查：CA19-9最常用。B超：首选，可见胰管、胆管扩张。CT：目前诊断胰腺癌的可靠方法。第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)6.大肠癌 好发部位：直肠；淋巴转移为主，晚期肝转移 分型：肿块型结肠癌肿块型结肠癌 浸润型浸润型 溃疡型结肠癌溃疡型结肠癌 右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)左、右半结肠癌的比较右半结肠癌右半结肠癌左半结肠癌左半结肠癌

17、解剖特点解剖特点肠腔大，距离肛缘肠腔大，距离肛缘远远肠腔小，距离肛缘肠腔小，距离肛缘近近癌肿类型癌肿类型肿块型肿块型浸润型、溃疡型浸润型、溃疡型临床表现临床表现贫血、腹部肿块、贫血、腹部肿块、消瘦消瘦肠梗阻、便秘和腹肠梗阻、便秘和腹泻、血便等泻、血便等预后预后差，发现迟差，发现迟较好，因局部症状较好，因局部症状明显而发现早明显而发现早第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)左、右半结肠癌的比较右半结肠癌右半结肠癌左半结肠癌左半结肠癌解剖特点解剖特点肠腔大，距离肛缘肠腔大，距离肛缘远远肠腔小，距离肛缘肠腔小，距离肛缘近近癌肿类型癌肿类型肿块型肿块型浸润型、溃疡型浸润型、溃疡型临床表现临床表现贫血

18、、腹部肿块、贫血、腹部肿块、消瘦消瘦肠梗阻、便秘和腹肠梗阻、便秘和腹泻、血便等泻、血便等预后预后差，发现迟差，发现迟较好，因局部症状较好，因局部症状明显而发现早明显而发现早第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)1 1、结肠癌、结肠癌最早症状排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。可有粘液便或粘液脓性血便。腹痛胀痛、隐痛；晚期肠梗阻为绞痛慢性不全性肠梗阻腹部肿块中毒症状与转移症状临床表现评估护士职业资格考试辅导(三)。：梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。侵犯周围器官及转移症状和晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。临床表现评估护士职业资格考试辅导(三)直肠癌：手术为主放化疗 手

19、术原则：肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。经肛门局部切除、骶后径路局部切除。手术方法：Miles术：距肛缘5cm内。直肠前切除术(Dixon术)：距肛缘5cm以上。Hartmann手术:近端造口、远端封闭。距肛缘57cm，借助吻合器作直肠前切除术。用于不能耐受Dixon术。其他：姑息性乙状结肠双腔造口术、后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)手术方法第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)经腹会阴联合直肠癌根治术miles取截石位取截石位1 12 234第十三章 肿瘤人工肛门术中人工肛门术中 术前3天少渣半流饮食，术前2日流质。术前一日口服番泻叶6g泡茶。术前用清

20、洁灌肠，术日晨清洁灌肠。口服肠道制菌剂:卡那霉素1.0bid、甲硝唑0.4qid，同时补充Wit k1。术前护理 第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)留置导尿管的护理：直肠癌根治术后，导尿管放置1-2周 每日膀胱冲洗1次，消毒尿道口2次 拔管前试行加管，每4-6小时开放一次骶前引流管放置5-7天 术后护理 第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)结肠造口的护理 问 1 1）造口开放前）造口开放前:结肠造口外敷凡士林或生理盐水纱布，渗湿及时更换。注意观察肠段有无回缩、出血、坏死。2 2）造口开放时：）造口开放时：取造口侧卧位，用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口。术后23天肠功能恢复，造口开放。3

21、3）造口开放后：造口开放初期：）造口开放后：造口开放初期：用中性皂液或洗必泰清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌，观察造口周围有无红、肿、破溃。正确使用人工肛门袋（造口袋）：正确使用人工肛门袋（造口袋）：袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，当排泄物充满人工肛门袋的三分之一容量时须及时更换。第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)4 4）造口后饮食指导造口后饮食指导：进易消化的熟食进易消化的熟食避免食物中毒等原因引避免食物中毒等原因引起起腹泻腹泻；忌食用洋葱大蒜、豆类等忌食用洋葱大蒜、豆类等产气性、刺激性食物产气性、刺激性食物；避免避免易引起易引起便秘便秘的食物。的食物。5 5）造口后并发症的观察与护理

22、：）造口后并发症的观察与护理：造口感染、造口感染、坏死：坏死：造口狭窄：造口狭窄：手术后手术后1 1周周或或造口处伤口愈合后造口处伤口愈合后，每日用示指、，每日用示指、中指中指扩张造口扩张造口1 1次次 便秘：便秘：病人术后病人术后1 1周后，应下床活动，锻炼定时排便。若病周后，应下床活动，锻炼定时排便。若病人人进食后进食后3 34 4日未排便日未排便，可用液状石蜡或肥皂水，可用液状石蜡或肥皂水低压灌肠低压灌肠，注，注意橡胶肛管插入造口意橡胶肛管插入造口不超过不超过10cm10cm，压力不能过大，以防肠道穿，压力不能过大，以防肠道穿孔。孔。结肠造口的护理 问第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(

23、三)健康教育 做好造口护理的健康宣教：指导病人出院后做好造口护理的健康宣教：指导病人出院后扩张造扩张造口，每口，每1-21-2周一次周一次，持续，持续2-32-3个月。个月。定时结肠造口灌洗，以养成规律的排便习惯，定时结肠造口灌洗，以养成规律的排便习惯，可不必终身佩戴人工肛门袋第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)7.肾癌 吸烟是唯一的危险因素 早期表现：全程无痛性间歇性肉眼血尿 肾部分切除病人术后卧床1-2周第十三章 肿瘤7.膀胱癌 泌尿系最多见的恶性肿瘤 吸烟吸烟是最常见最常见的致癌因素。的致癌因素。长期接触长期接触苯胺类物质，苯胺类物质，如如染料染料 膀胱癌膀胱癌最常见最常见和和最早最

24、早症状。表现为症状。表现为间歇性无痛性全程肉眼间歇性无痛性全程肉眼血尿血尿。膀胱镜膀胱镜：可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可活检以明确诊断明确诊断。第十三章 肿瘤膀胱癌根治术单发、表浅、较小保留膀胱手术（术后膀胱灌注化疗）膀胱镜切除 膀胱部分切除较大、多发、反复复发及较大、多发、反复复发及三角区三角区膀胱全切+输尿管皮肤造口术+回肠皮肤造口术+输尿管乙状结肠吻合术第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)护士职业资格考试辅导(三)第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)1 1：夹取肠管：夹取肠管2 2：游离肠段：游离肠段3 3：打孔：打孔4 4：连接输尿管：连接输尿管5 5：连接输尿管：

25、连接输尿管6 6：做腹壁造口：做腹壁造口回肠膀胱引流回肠膀胱引流管：管：10-12d10-12d输尿管引流管输尿管引流管2 2根：根：10-12d10-12d回肠代膀胱术护士职业资格考试辅导(三)肾盂输尿管引流管肾盂输尿管引流管2 2根：根：8-10d8-10d可控膀胱术贮尿囊引流管：贮尿囊引流管：12-14d12-14d输出道引流管：输出道引流管：2-2-3W3W护士职业资格考试辅导(三)膀胱内灌注方法:丝裂霉素20mg40mg加生理盐水或蒸馏水20ml40ml，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留2小时，每15min要更换一次体位。每周1次，共6次，以后改为每月1次，持续2年。护士职业资格

26、考试辅导(三)15.骨肉瘤 好发年龄：10-20岁青少年 好发于：长管骨干骺端 临床表现：持续性剧烈疼痛、肿块、压痛、皮温增高、静脉怒张 X线：日光放射现象、Codman三角第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)检查 X线:因骨膜反应形成柯德曼氏(Codman)三角，有沿血管沉积的反应骨和肿瘤骨，呈“日光放射”现象(图)。第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三)化疗：幻肢痛现用现配注意保护血管，固定好针头以防滑脱、药液外溢一旦发现药液外溢，立即停止给药，皮下局部注入解毒剂（硫代硫酸钠、碳酸氢钠）后拔出针头，50%硫酸镁冷敷24小时，同时报告医生与记录。

27、WBC WBC3.53.510109 9/L/L，PLT80PLT30min30min：最突出的症状，昏迷持续时间长：最突出的症状，昏迷持续时间长 局灶症状与体征局灶症状与体征：受损区出现相应的神经系统体征：受损区出现相应的神经系统体征 生命体征改变：生命体征改变：如一高二慢如一高二慢 脑膜刺激征，脑脊液检查红细胞（脑膜刺激征，脑脊液检查红细胞（+）脑膜破裂脑膜破裂 非手术治疗非手术治疗，出现脑疝时要开颅减压，出现脑疝时要开颅减压第十六章神经系统疾病护士职业资格考试辅导(三)第十六章神经系统疾病 颅内血肿：手术治疗颅内血肿：手术治疗 1.硬膜外血肿硬膜外血肿 “中间清醒期中间清醒期”？进行性加

28、重（进行性加重（损伤重损伤重）清醒到昏迷清醒到昏迷（损伤轻损伤轻）2.硬膜下血肿硬膜下血肿 急性急性：意识障碍较突出，呈持续：意识障碍较突出，呈持续昏迷，较早出现脑疝；昏迷，较早出现脑疝；慢性慢性：好发于老年人，有头部外：好发于老年人，有头部外伤史，在伤后伤史，在伤后2-32-3周后出现反应迟钝、痴呆的表现周后出现反应迟钝、痴呆的表现 3.脑内血肿脑内血肿意识障碍持久且进行性加重，意识障碍持久且进行性加重，易出现脑疝，有局灶性症状与体征易出现脑疝，有局灶性症状与体征（脑挫（脑挫裂裂伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿症状相似）伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿症状相似）皮皮层层血血管管破破裂裂脑脑内内实实质

29、质性性血血管管脑脑膜膜中中动动脉脉破破裂裂分类分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)护士职业资格考试辅导(三)硬脑膜硬脑膜外外血肿血肿（呈梭形、凸面镜）第十六章神经系统疾病护士职业资格考试辅导(三)急性硬膜下血肿：（血液位于硬膜与蛛网膜之间，呈新月形）第十六章神经系统疾病护士职业资格考试辅导(三)慢性硬膜下血肿包膜第十六章神经系统疾病护士职业资格考试辅导(三)脑内血肿（无特定形状）第十六章神经系统疾病护士职业资格考试辅导(三)（二）病情观察意识意识:传统传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷GlasgowGl

30、asgow昏迷评分法昏迷评分法:最高最高1515分，最低分，最低3 3分。分数越低表明意识障碍分。分数越低表明意识障碍程度越重，程度越重，8 8分以下为昏迷。分以下为昏迷。瞳孔瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。动眼神经、视神经及脑干损伤所致。生命体征生命体征:先测呼吸先测呼吸脉搏脉搏血压，脑干血压，脑干中枢高热中枢高热库欣反应；枕骨大孔疝突发呼吸停止。库欣反应；枕骨大孔疝突发呼吸停止。神经系统体征神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。对侧肢体瘫痪、锥体束征。其他其他:有无有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CTCT和和MRIMRI结果、结果、颅内压监测颅内压监测

31、情况。情况。【护理措施护理措施 】第十六章神经系统疾病护士职业资格考试辅导(三)格拉斯哥昏迷分级(GCS计分)睁眼反应睁眼反应评分评分言语反应言语反应评分评分运动反应运动反应评分评分正常睁眼正常睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵命动作遵命动作6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4定位动作定位动作5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2含混不清含混不清3 3肢体回缩肢体回缩4 4无反应无反应1 1唯有声叹唯有声叹2 2肢体屈曲肢体屈曲3 3无反应无反应1 1肢体过伸肢体过伸2 2无反应无反应1 1三项累积分：1314：轻型，912：中型，68：重型，35：特重型；最高15分，最低3分。分数越低表

32、明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。第十六章神经系统疾病护士职业资格考试辅导(三)福建卫生职业技术学院护理系福建卫生职业技术学院护理系 外护教研室外护教研室肾盂造瘘管护理护士职业资格考试辅导(三)【护理措施护理措施】肾盂造瘘管肾盂造瘘管护理护理 固定、注意无菌操作固定、注意无菌操作 做好观察、记录尿量和性质做好观察、记录尿量和性质 如引流不畅，应以无菌盐水如引流不畅，应以无菌盐水低压冲洗低压冲洗，每次不得每次不得超过超过5ml5ml 如有出血，用冷冲洗液冲洗如有出血，用冷冲洗液冲洗 肾盂造口管肾盂造口管一般置管一般置管1010日以上日以上，拔管前应先夹管拔管前应先夹管观察，并经造瘘管观察，并经造瘘管做肾盂造影做肾盂造影，证实尿液通畅方可，证实尿液通畅方可拔管拔管 拔管后向健侧卧位拔管后向健侧卧位，造瘘口向上，以防漏尿，并，造瘘口向上，以防漏尿，并加盖敷料约加盖敷料约1 1周即可愈合。周即可愈合。护士职业资格考试辅导(三)