护理文书书写要求及常见问题课件.ppt

1、护理文书书写要求及常见问题 1病病情情观察及护理要观察及护理要求求 病情观察内容包括基本生命、意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物、专科情况、患者主诉和病情动态变化，护理措施及效果等。护理记录应与护理计划相符2h翻身一次，护理记录3-4h描述一次口腔、会阴抹洗护理Bid，护理记录2病病情观察及护理要求情观察及护理要求凡改变饮食要求，特殊用药、特殊检查应有健康教育指导记录凡是护理医嘱行为，均应护士执行不可要家属执行，如一般物理降温，记录写“嘱其.”医嘱中凡上医嘱的特殊治疗均应该写记录，如：口腔护理、膀胱冲洗、留置尿管、换药、灌肠等3病病情观察及护理要求情观察及护理要求 对瞳孔描述

2、包括左右大小直径、对光反射时“存在（灵敏）、较弱（迟钝）、消失”左右大小或对光反射不一致，应分开描述。24h尿量或出入水量应用同色双线标记，并记录在三测单上。4病病情观察及护理要求情观察及护理要求 记录中不宜出现主观判断语言记录中不宜出现主观判断语言，如：呼吸平稳、病情稳定无变化、生命体征尚稳定，睡眠好，饮食差、一般情况好、无特殊变化等，患者如有不适，告知医生后无特殊处理可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化”。不宜记录常规护理工作宜记录常规护理工作，如：开窗通风，铺床，更换床单（不包括特殊情况及危重患者）记录单上不可作为费用记账单记录单上不可作为费用记账单如：更换引流管3根、吸痰管一根等

3、5病例书写存在的问题 一、评估不完整、不准确，与实际病情不符，如：1、昏迷病人、行动不便入院方式写“步行 2、浅昏迷患者嘱多饮水 3、腹泻患者大便评估写正常等6病例书写存在的问题 二、记录不全 病情观察记录不全，如：病情变化时无记录，高热患者降温后体温无描述，静推西地兰后患者病情变化，病例有心电监护显示节律不齐，记录上无描述 健康教育记录不全面、不具体缺乏针对性和连续性，如：特殊治疗、检查无宣教记录 转/出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异，如：糖尿病、冠心病、COPD、痛风等7病例书写存在的问题 三、护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反应病情动态变化，不能体现专科疾病的特点 管道情况无

4、记录，缺引流液的性质记录 特殊用药（如：降压/升压）无病情观察记录8病例书写存在的问题 四、遵医嘱用药书写不规范 口服药剂量书写错误 注射药剂量、用法、作用 使用不规范简写9病例书写存在的问题 五、书写不规范 字迹潦草难辨认、句子逻辑性差、概念不清 少记错记，如：吸痰护理，口腔护理，24h尿量计量错误等 用词口语化 修改格式不对 添加号、消除号、涂改,添加修改后要写明修改年月日及时间并签名。10病例书写存在的问题 六、易引起法律纠纷的记录 1、非抢救记录随意添加、补记 2、患者的护理记录和医生病志不一致，如病程、症状、体征及时间记录11常见的心律不齐 1.间歇脉间歇脉（早搏）（早搏）在一系列正

5、常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩，发生机制：主要是由于窦房结以外的异位起搏点于下一次窦性搏动前发出冲动，使心脏搏动早出现。间歇脉多见于心脏病或洋地黄中毒的病人，也可见于少数无心脏病的健康人。12常见的心律不齐二联律二联律 是有一定规律的不整脉。即每隔一个正常搏动出现一次过早搏动，称二联律。13常见的心律不齐 三联律三联律 每隔两个正常搏动出现一次过早搏动，称三联律。14常见的心律不齐 2.脉搏短绌脉搏短绌 即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不

6、等，有些心输出量少的搏动只发生心间，但不能引起周围血管的搏动，因而，造成脉率低于心率，这种现象称为“脉搏短绌”或“绌脉”，见于心房纤维颤动的病人。脉搏短绌越多，心律失常越严重，当病情好转，“绌脉”可能消失。若遇此病人，应同时测心率与脉率。15常见的心律不齐 室速和室颤室速和室颤心室扑动与心室颤动是严重的异位心律，心室丧失有效的整体收缩能力，而是被各部心肌快而不协调的颤动所代替。两者的血流动力学的影响均相当于心室停搏。心室扑动常为心室颤动的前奏，也常是临终前的一种致命性心律失常。（1）心室扑动的心电图特征）心室扑动的心电图特征 快速而规则的室性异位心律，但不能辨认QRS波及ST段和T波。频率为1

7、50250次/分钟。（2）心室颤动心电图特征）心室颤动心电图特征 QRS波群与T波完全消失，代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波频率150500次/分钟。16意识状态分类意识状态分类(1)清醒状态(clear-headed state)被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。17意识状态分类意识状态分类 (2)嗜睡状态(somnolence state)意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交

8、谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。18意识状态分类意识状态分类 (3)意识模糊(confusion)指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。19意识状态分类意识状态分类 (4)昏睡状态(stupor state)意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射

9、。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。20意识状态分类意识状态分类(5)浅昏迷(superficial coma)指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。21意识状态分类意识状态分类(6)深昏迷(deep coma)指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。22意识状态分类意识状态分类 (7)谵妄(delirium)一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等23谢谢24