护理文书书写课件-2.ppt

1、护理文书书写优选护理文书书写主主 要要 内内 容容v护理文书的概念护理文书的概念v护理文书记录的意义和重要性护理文书记录的意义和重要性v规范护理文件书写的依据、原则及要求规范护理文件书写的依据、原则及要求v护理文书的组成护理文书的组成护理文书的概念护理文书的概念v护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。起，到整理归档之前。v关于护理临时文书概念的解释：关于护理临时文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形

2、成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。院一般不予保存。正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单等护理评估单等临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等护理文书书写的意义和重要性护理文书书写的意义和重要性v(一一)意义意义v1、法律依据、法律依据v2、考核、考核v3、评估、评估v4、研究、研究v5、教学、教学（二）重要性（二）重要性v1 1、完整、客观的护理记录，为举证提供了

3、、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。法律文件。v2 2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。、规范护理记录是维护护患双方合法权益。v3 3、规范护理记录为护士观察病情和实施护、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。有针对性，使护理措施更有侧重点。v4 4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。的资料，促进护理学科的发展。v5 5、规范护理记录规范了护士的行为，提高、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，了护理质量，保障了

4、护理安全。保障了护理安全。v6 6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。规范护理文件书写的依据、原则及要求规范护理文件书写的依据、原则及要求(一一)依据依据v1、医疗事故处理条例医疗事故处理条例：v第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理

5、记录以及国务院术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生部门规定的其它病历资料卫生部门规定的其它病历资料。v从护理角度审视，这一规定包含从护理角度审视，这一规定包含4点含义点含义v从法律上明确了护理记录是病历的重要组从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。成部分。v病历中所有有关护理文件资料统称为护理病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录。记录。v护理记录为客观记录。护理记录为客观记录。v病人可以复印、复制的，即可以作为护患病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。双方举证的依据。v2、护理文书书写指南护理文书书写指南：是护理文件：是护理文件书写的指南。书写的指南。(二二

6、)原则原则v1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。来的内容。v 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。医学术语描述，真实记录。v3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。真实无误，尤其病人的主诉。v4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。早，更不能漏记，以保证记录的时效性。v5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、完整：眉栏，页码须首先填写，各种

7、记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。留空白，每项记录后签全名。（三）（三）要求要求v 1.护理文书是病历资料的组成部分，书写应当护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水。墨水。v 2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使

8、用规定的点、线、圈。书写一律使用用外文。使用规定的点、线、圈。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。v 3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。句通顺，标点符号正确，书写者签全名。v 4.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨

9、，之后修改的用红笔在双横线上方原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。v 5实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改签名时经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改签名时签：执业护士签：执业护士/实习生或试用期护理人员；进修护士由实习生或试用期护理人员；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。v 6护士需要填

10、写或书写的护理文书包括：体温单、护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护理记录单）、护理评估单、血糖监测单。理记录单）、护理评估单、血糖监测单。护理文书的组成护理文书的组成体温单体温单医嘱单医嘱单护理记录单（含病重病危护理）护理记录单（含病重病危护理）护理评估单护理评估单手术清点记录手术清点记录重点科室专科记录单重点科室专科记录单（一）（一）体温单体温单v体温单为表格式，七天为一页，用于绘制体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生

11、命体征及有关情况，内容包括患者姓的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。殊项目栏。v填写说明如下：填写说明如下：v1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用、楣栏

12、、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。单位。v2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。写。v 3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。分娩后天数等。v（1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1日及跨年度日及跨年度第第1日需

13、填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：20130101）。每页体温单的第）。每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日日需填写月需填写月-日（如日（如03-26），其余只填写日），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。日。v（2）住院天数：自入院当日开始计数，）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。直至出院。（6）使用呼吸机的病人应描述呼吸模式和各参数。2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行护士签名。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。病重（病危）患者护理

14、记录分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。使用心脏起搏器心率用“H”表示，相邻两次脉搏或心率均用红线相连。病重病人每天至少测量记录体温、脉搏、呼吸四次。执行后由执行者注明执行时间和签名。病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。6、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，无异议后方可执行，抢救结束后及时补记。进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。使用心脏起搏器心率用“H”表示，相邻两次脉搏或心率均用红线相连。护理文书书写的意义和重要性（3）体温（）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数

15、值，不需要填写数据单位。10、临时医嘱有效时间在24小时内，指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定的时间内执行。8、辅助用具：选择无或有（拐杖、轮椅）。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。2、术后饮食及活动指导。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。v（3）手术或分娩日数：手术或分娩日为）手术或分娩日数：手术或分娩日为“0”，次日为第一日，依次填写至次日为第一日，依次填写至14日为止，如在日为止，如在14天内行第二次手术，则将第二次手术

16、作为天内行第二次手术，则将第二次手术作为分母，第二次手术日作为分子填写。例如，分母，第二次手术日作为分子填写。例如，1/2、2/2.分母分母2代表第二次手术，分子代表第二次手术，分子1代表代表第二次手术第一天，分子第二次手术第一天，分子2代表第二次手术的代表第二次手术的第二天，以此类推。第二天，以此类推。v（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。脉搏及呼吸描记。v 体温体温va.4042之间的记录：应当用黑色笔之间的记录：应当用黑色笔在在4042之间纵向填写患者入院、转之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。入、手术、分娩

17、、出院、转院、死亡等。用汉字书写，除手术不写时间外其它时间用汉字书写，除手术不写时间外其它时间要具体到分，转入时间由转入科室填写。要具体到分，转入时间由转入科室填写。vb.体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，腋温表示，腋温以蓝以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示）。表示）。v c.每小格为每小格为0.2，按实际测量度数，用，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单蓝色笔绘制于体温单3542之间，相之间，相邻温度用蓝线相连。邻温度用蓝线相连。vd.患者体温突然上升或下降，应立即给予患者体温突然上升或下降，应立即给予复测，符合者，在原体温上方用蓝色笔以复测，符合者，在原体温上方用蓝色

18、笔以小写英文字母小写英文字母“V”表示核实；不符合者，表示核实；不符合者，将复测的体温重新记录。将复测的体温重新记录。ve.手术病人术日及术后三日测量记录体温、手术病人术日及术后三日测量记录体温、脉搏、呼吸不少于四次；自然分娩产妇分脉搏、呼吸不少于四次；自然分娩产妇分娩日及分娩后三日测量记录体温、脉搏、娩日及分娩后三日测量记录体温、脉搏、呼吸不少于四次。呼吸不少于四次。vf.病危病人每天至少测量记录体温、脉搏、呼吸六病危病人每天至少测量记录体温、脉搏、呼吸六次；病重病人每天至少测量记录体温、脉搏、呼吸次；病重病人每天至少测量记录体温、脉搏、呼吸四次。四次。vg.新生儿每日测量体温不少于四次，发

19、热时不少于新生儿每日测量体温不少于四次，发热时不少于六次。六次。vo.体温低于体温低于35，在紧靠，在紧靠35横线下，用蓝黑笔纵横线下，用蓝黑笔纵向填写向填写“不升不升”字样，一字一格。字样，一字一格。vp.物理降温物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。则在原体温记录标记处加一小红圈。vq.新入院患者每天测量记录体温、脉搏、呼吸四新入院患者每天测量记录体温

20、、脉搏、呼吸四次，连测三天；转入病人时测量记录体温、脉搏、次，连测三天；转入病人时测量记录体温、脉搏、呼吸；体温在呼吸；体温在37.5-38.9之间，每六小时一次之间，每六小时一次（一日四次）；体温在（一日四次）；体温在39以上每四小时测量以上每四小时测量一次（一日六次）；至体温恢复正常后三日按护一次（一日六次）；至体温恢复正常后三日按护理级别测量，至少记录一次。理级别测量，至少记录一次。vr.当脉搏与体温重叠在一点时，如果是口温，先当脉搏与体温重叠在一点时，如果是口温，先画蓝点表示体温，再将红圈画在其外表示脉搏；画蓝点表示体温，再将红圈画在其外表示脉搏；如果是直肠温度，先画蓝圈表示体温，其内

21、画红如果是直肠温度，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如是腋温，先画蓝叉表示体温，再点表示脉搏；如是腋温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外，表示脉搏。将红圈画于其外，表示脉搏。vs.患者拒测、外出等，未测体温，在紧靠患者拒测、外出等，未测体温，在紧靠35横横线下纵向填写线下纵向填写“拒测拒测”、“外出外出”字样。前后两字样。前后两次体温断开不连接。必要时在护理记录中记录。次体温断开不连接。必要时在护理记录中记录。v脉搏脉搏va.脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，心率以红表示，心率以红色色“”表示，每小格为表示，每小格为2次次/分，相邻的脉分，相邻的脉搏以红实线相连。如出现脉搏短绌

22、应同时测搏以红实线相连。如出现脉搏短绌应同时测量记录心率与脉率，心率与脉率之间以红色量记录心率与脉率，心率与脉率之间以红色直线相连。直线相连。vb.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红色笔在体温符号外划“”。v使用心脏起搏器心率用使用心脏起搏器心率用“H”表示，相邻两表示，相邻两次脉搏或心率均用红线相连。次脉搏或心率均用红线相连。v呼吸呼吸v呼吸用阿拉伯数字记录，第一次在上，第呼吸用阿拉伯数字记录，第一次在上，第二次在下，上下错开，依此类推。使用人二次在下，上下错开，依此类推。使用人工呼吸机（器）不需记录。工呼吸机（器）不需记录。v呼吸

23、栏以下栏目呼吸栏以下栏目v1、用蓝黑墨水填写，只记录次数，单位省略不、用蓝黑墨水填写，只记录次数，单位省略不写。写。v2、大小便记录：单位以、大小便记录：单位以“次次”，每，每24小时记录小时记录一次，为前一日的一次，为前一日的16：00时至当天的时至当天的16：00时大时大小便次数，填写在大小便的后栏内，灌肠用小便次数，填写在大小便的后栏内，灌肠用“E”表示，表示，“0/E”表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便；“1/E”表示灌表示灌肠后排便肠后排便1次；次；“1、1/E”表示灌肠前排便表示灌肠前排便1次，次，灌肠后排便灌肠后排便1次；次；“3/2E”表示灌肠表示灌肠2次排便次排便3次；次；“

24、1、3/2E”表示灌肠前排便表示灌肠前排便1次，经次，经2次灌肠后排次灌肠后排便便3次；大小便失禁、人工肛门用次；大小便失禁、人工肛门用“*”表示。导表示。导尿后小便用尿后小便用“C”表示，表示，“200/C”表示导尿后导出表示导尿后导出尿液尿液200ml。v 3、总出入液量记录：单位为、总出入液量记录：单位为“ml”，指，指前日前日9时至当日时至当日9时的时的24小时出入量，填写小时出入量，填写在当日的出入液量前栏内。在当日的出入液量前栏内。v4、血压记录：单位为、血压记录：单位为“mmHg”，7岁以岁以上病人均应测量记录，新入院病人的入院上病人均应测量记录，新入院病人的入院时测量记录一次，

25、每周常规测量血压不少时测量记录一次，每周常规测量血压不少于一次，病人术前、术后测量记录一次。于一次，病人术前、术后测量记录一次。v5、体重记录：单位为、体重记录：单位为“Kg”表示，新入表示，新入病人入院时测量记录一次，以后每周测量病人入院时测量记录一次，以后每周测量记录一次。卧床不能测量体重者，注明记录一次。卧床不能测量体重者，注明“卧床卧床”“”“平车平车”字样。字样。v6、体温单页数用阿拉伯数字填写、体温单页数用阿拉伯数字填写。（二）（二）医嘱单医嘱单v医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执令。由医师书写，护士按医嘱种

26、类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。6、自理能力：选择完全、部分、不能等项目。书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。4、及时：护理记录必须及时，

27、不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。（4）医嘱有特殊要求有记录。使用心脏起搏器心率用“H”表示，相邻两次脉搏或心率均用红线相连。药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示）。前后两次体温断开不连接。“1、3/2E”表示灌肠前排便1次，经2次灌肠后排便3次；2、病区环境及物品使用方法。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行护士签名。（3）手术或分娩日数：手术或分娩日为“0”，次

28、日为第一日，依次填写至14日为止，如在14天内行第二次手术，则将第二次手术作为分母，第二次手术日作为分子填写。“3/2E”表示灌肠2次排便3次；v1、长期医嘱单、长期医嘱单v（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。v（2

29、）护士分别将治疗、护理、用药等打印到注）护士分别将治疗、护理、用药等打印到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。可直接打印并签名。v（3）长期医嘱执行单：是护理人员每次执行的）长期医嘱执行单：是护理人员每次执行的长期医嘱内容、时间和执行者签名的客观记录。长期医嘱内容、时间和执行者签名的客观记录。应包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、执应包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、执行日期和时间、护士签名。行日期和时间、护士签名。v2、临时医嘱单、临时医嘱单v1、临时医嘱有效时间在、临时医嘱有效时间在24小时内有效，在小时内有效，

30、在短时间内要执行的，只执行一次。内容包括短时间内要执行的，只执行一次。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、医嘱患者姓名、科别、住院病历号、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。执行护士签名等。v2、临时备用医嘱：仅在、临时备用医嘱：仅在12小时内有效，只小时内有效，只执行一次，过期尚未执行自动失效。执行后执行一次，过期尚未执行自动失效。执行后由执行者注明执行时间和签名。由执行者注明执行时间和签名。v医嘱单书写要求v1、根据病历书写基本规范试行中第29条规定：医嘱由医生直接写在医嘱单上，护士不能转抄。v2、长期医嘱单内容包

31、括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行护士签名。v3、临时医嘱单内容包括姓名、科别、住院号、页码、医嘱日期和时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。v4、医嘱内容齐全、准确、清楚方可执行。v5、实习医生开具的医嘱没有带教医生签名，护士不、实习医生开具的医嘱没有带教医生签名，护士不得执行。得执行。v6、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，抢救过程、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，无异议后方可中下达的口头医嘱，护士复述一遍，无异议后方可执行，抢救结束后及时补记。执行，抢救结束后及时补

32、记。v7、凡转科、出院（死亡）、手术、分娩或重整医嘱、凡转科、出院（死亡）、手术、分娩或重整医嘱时，在长期医嘱的最后一次医嘱的下面划一红线，时，在长期医嘱的最后一次医嘱的下面划一红线，表示停止执行以上医嘱，重整医嘱由医生转抄。表示停止执行以上医嘱，重整医嘱由医生转抄。v8、药物过敏实验后，有证护士双签名，夜间由执行、药物过敏实验后，有证护士双签名，夜间由执行护士与值班医生签名，阳性用红（）表示，阴性护士与值班医生签名，阳性用红（）表示，阴性用（）表示，对于用（）表示，对于24小时后出现迟缓反应者，应小时后出现迟缓反应者，应及时记录在护理记录单上。凡出现药物过敏，由执及时记录在护理记录单上。凡出

33、现药物过敏，由执行者在一览表、床头卡的相应栏内做好过敏标识，行者在一览表、床头卡的相应栏内做好过敏标识，并及时告诉病人。并及时告诉病人。v9、凡转科、出院（死亡）时，在长期医嘱执行栏、凡转科、出院（死亡）时，在长期医嘱执行栏内注明转科、出院（死亡）时间，并在最后一次医内注明转科、出院（死亡）时间，并在最后一次医嘱的下面划一红线。嘱的下面划一红线。v10、临时医嘱有效时间在、临时医嘱有效时间在24小时内，指定执行时间小时内，指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定的时间内执行。临时备的临时医嘱，应严格在指定的时间内执行。临时备用（用（sos）医嘱仅在）医嘱仅在12小时内有效，过期尚未执行小时内有效，

34、过期尚未执行自动失效。每项临时医嘱执行后均由执行者注明执自动失效。每项临时医嘱执行后均由执行者注明执行时间和签名。行时间和签名。v11、长期医嘱由当班护士处理并在相应的栏内签字，、长期医嘱由当班护士处理并在相应的栏内签字，必须经两人核对无误后，方可执行，执行者在长期必须经两人核对无误后，方可执行，执行者在长期医嘱执行单相应栏内签执行时间及姓名，并依时间医嘱执行单相应栏内签执行时间及姓名，并依时间顺序保存。顺序保存。v12、执行单应包括患者姓名、床号、住院号、医嘱、执行单应包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、执行日期和时间、护士签名。内容、执行日期和时间、护士签名。（三）（三）护理记录单护理记

35、录单v内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。以简化、实用为原则。v1、适用范围：病重、病危患者；病情发生、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。变化、需要监护的患者。v2、楣栏部分、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住

36、包括科别、姓名、床号、住院病历号。院病历号。v3、填写内容、填写内容v（1）意识。根据患者实际意识状态选择填）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。昏迷状态等。v（2）瞳孔。记录大小及反应。）瞳孔。记录大小及反应。v（3）体温（）体温（）、脉搏（次）、脉搏（次/分）、呼吸分）、呼吸（次（次/分）、血压（分）、血压（mmHg），直接在相应），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。v（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。）血氧饱和度。根据实际填写数值。v（5）吸氧。单位为

37、升）吸氧。单位为升/分（分（L/min），可根），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。面罩等。v（6）出入量）出入量v入量：单位为毫升（入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。v出量：单位为毫升（出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明尿、便

38、、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。颜色、性状。v每日记录每日记录12小时小结，小时小结，24小时总结，统一小时总结，统一用蓝黑笔书写用蓝黑笔书写。统计时间不足。统计时间不足24小时的，按小时的，按实际时间数记录，如实际时间数记录，如“10小时总入量小时总入量ml”。v（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。等。v（8）病情观察及措施）病情观察及措施v简要记录护士观察患者病情的动态变化简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采情况，以及根据医嘱

39、或者患者病情变化采取的措施。取的措施。v因抢救急危重患者未能及时书写护理记因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补小时内据实补记，在记，在“病情观察及措施病情观察及措施”栏内顶格书写，栏内顶格书写，书写前注明书写前注明“抢救补记抢救补记”；记录时间写补；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。记的实际时间，具体到分钟。例如，1/2、2/2.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。使用中文、通用的外文缩写和医学术语。1、客

40、观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。12、营养状况：选择良好、减退、差。导尿后小便用“C”表示，“200/C”表示导尿后导出尿液200ml。6护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护理记录单）、护理评估单、血糖监测单。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。病重（病危）患者护理记录护理记录单（含病重病危护理）17、疾病认知：选择了解、部分、不了解。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。8、药物过敏实验后，有证护士双签名，夜间由执行护士与值班医生签名，阳性用红（）表示，阴

41、性用（）表示，对于24小时后出现迟缓反应者，应及时记录在护理记录单上。不符合者，将复测的体温重新记录。转入病人时测量记录体温、脉搏、呼吸；大小便失禁、人工肛门用“*”表示。由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。卧床不能测量体重者，注明“卧床”“平车”字样。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。v病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录v适用于所有病重、病危患者，以及病情发生适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化

42、、需要监护的患者。护理记录以护理记变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的客观指标以根据专科特点需要观察、监测的客观指标以及采取措施（原则上医生已在病历上书写的及采取措施（原则上医生已在病历上书写的内容，护士不再重复书写）、护士签名、页内容，护士不再重复书写）、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特码等。护理记录应当根据相应专科的护

43、理特点，进行模板设计并书写，以简化、实用为点，进行模板设计并书写，以简化、实用为原则。原则。v护理记录频次要求护理记录频次要求v（1）危重病人每班记录；病情变化随时记录。）危重病人每班记录；病情变化随时记录。v（2）手术病人交接记录，术前术后生命体征记录。）手术病人交接记录，术前术后生命体征记录。病情变化随时记录。病情变化随时记录。v（3）产前和产后至交接记录，产前产后生命体征）产前和产后至交接记录，产前产后生命体征记录，病情变化随时记录。记录，病情变化随时记录。v（4）医嘱有特殊要求有记录。）医嘱有特殊要求有记录。v（5）监护病人按医嘱要求记录，医嘱无特殊要求）监护病人按医嘱要求记录，医嘱无

44、特殊要求的按护理级别要求巡视记录，医嘱要求的特殊内容的按护理级别要求巡视记录，医嘱要求的特殊内容根据医嘱要求记录。根据医嘱要求记录。v（6）使用呼吸机的病人应描述呼吸模式和各参数。）使用呼吸机的病人应描述呼吸模式和各参数。患者入院评估及健康教育单患者入院评估及健康教育单v入院评估项目：入院评估项目：v1、入院方式：选择、步行、扶入、轮椅、抬入、抱入、平、入院方式：选择、步行、扶入、轮椅、抬入、抱入、平车等。车等。v2、陪、陪 护：包括无或有。护：包括无或有。v3、意识状态：选择清醒、烦躁、嗜睡、昏迷等。、意识状态：选择清醒、烦躁、嗜睡、昏迷等。v4、患者视力：选择良好、模糊、患者视力：选择良好

45、、模糊、减退、丧失等。、减退、丧失等。v5、活、活 动：选择自如、障碍（进食、洗漱、排泄）、偏瘫等动：选择自如、障碍（进食、洗漱、排泄）、偏瘫等项目。项目。v6、自理能力：选择完全、部分、不能等项目。、自理能力：选择完全、部分、不能等项目。v7、跌倒史：选择无或有。、跌倒史：选择无或有。v8、辅助用具：选择无或有（拐杖、轮椅）。、辅助用具：选择无或有（拐杖、轮椅）。v9、置、置 管：选择无或有，注明置管名称。管：选择无或有，注明置管名称。v10、疼痛：选择无或有，注明疼痛部位。、疼痛：选择无或有，注明疼痛部位。v11、食欲：选择正常、欠佳、增加或下降。、食欲：选择正常、欠佳、增加或下降。v12

46、、营养状况：选择良好、减退、差。、营养状况：选择良好、减退、差。v13、皮肤状况：选择完整、皮肤状况：选择完整、水肿、压疮或破、水肿、压疮或破损，有问题注明部位和名称。损，有问题注明部位和名称。v14、情绪状态：选择良好、焦虑、情绪状态：选择良好、焦虑、恐惧，注、恐惧，注明原因明原因。v15、吸烟：选择无或有。、吸烟：选择无或有。v16、饮酒：选择无或有。、饮酒：选择无或有。v17、疾病认知：选择了解、部分、不了解。、疾病认知：选择了解、部分、不了解。v18、沟通能力：选择良好或困难。、沟通能力：选择良好或困难。v19、专科评估：专科阳性护理体征。、专科评估：专科阳性护理体征。入院宣教：入院宣

47、教：v1、科室人员介绍。、科室人员介绍。v2、病区环境及物品使用方法。、病区环境及物品使用方法。v3、探视陪护制度。、探视陪护制度。v4、安全制度。、安全制度。v5、住院须知、住院须知住院告知要点：住院告知要点：v1、标本留取方法。、标本留取方法。v2、辅助检查的目的及注意事项。、辅助检查的目的及注意事项。v3、饮食知识。、饮食知识。v4、口服药注意事项。、口服药注意事项。v5、静脉输液调滴及注意事项。、静脉输液调滴及注意事项。v6、疾病知识安全防范措施。、疾病知识安全防范措施。v7、一日清单。、一日清单。术前告知：术前告知：v1、心理调节方法。、心理调节方法。v2、术前饮食及肠道准备。、术前

48、饮食及肠道准备。v3、术前呼吸道准备。、术前呼吸道准备。v4、术前常规准备及要求，包括皮肤、药敏试、术前常规准备及要求，包括皮肤、药敏试验等。验等。v5、手术日晨指导。、手术日晨指导。术后告知：术后告知：v1、卧位意义。、卧位意义。v2、术后饮食及活动指导。、术后饮食及活动指导。v3、缓解疼痛方法。、缓解疼痛方法。v4、置管意义及注意事项。、置管意义及注意事项。v5、石膏固定及牵引的目的及意义。、石膏固定及牵引的目的及意义。v6、术后康复训练。、术后康复训练。药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；8、辅助用具：选择无或有（拐杖、轮椅）。护理记录应当根据相应专科的护理特点，进行模板设计并书写，以简化

49、、实用为原则。7、跌倒史：选择无或有。至体温恢复正常后三日按护理级别测量，至少记录一次。不符合者，将复测的体温重新记录。6护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护理记录单）、护理评估单、血糖监测单。15、吸烟：选择无或有。9、凡转科、出院（死亡）时，在长期医嘱执行栏内注明转科、出院（死亡）时间，并在最后一次医嘱的下面划一红线。执行后由执行者注明执行时间和签名。12、执行单应包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、执行日期和时间、护士签名。16、饮酒：选择无或有。4、患者视力：选择良好、模糊、减退、丧失等。主 要 内 容必要时在护理记录中记录。体温符

50、号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示）。17、疾病认知：选择了解、部分、不了解。9、置 管：选择无或有，注明置管名称。4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。6、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，无异议后方可执行，抢救结束后及时补记。2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。12、营养状况：选择良好、减退、差。7、跌倒史：选择无或有。入院、出院、手术、分娩、死亡