护理文书新规范课件.ppt

1、LOREM IPSUM DOLOR护护 理理 文文 书书 新新 规规 范范1河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）的通知表格式护理文书书写规范（试行）的通知各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构，依据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知要求，结合我省实际，现将河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）印发给你们，请参照执行。2河南省医疗机构表格式护理文书书写河南省医疗机构表格式护理文书书写规范规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温

2、单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单、以及其他各项评估单等。3基本要求基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用黑色笔书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文、通用的外文缩写来描述症状、体征、疾病名称等。4基本要求基本要求3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5体温单体温单1、楣栏项目包括：患者科别、床号、姓名、年龄、性别、住院号，均由系统自动生成。2、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术日数。（1）日期：

3、住院日期由系统自动生成。（2）住院日数：自入院当日开始计数，直至出院，系统自动生成。6体温单体温单（3）手术日数：手术当日在体温单相应时间栏内录入“手术”，术后日数系统自动生成术后天数至14天。若在14日内患者做第二次手术，应录入“手术2”，术后日数录入“手术/第一次术后日数”（如第一次手术后第5日行二次手术，录入格式为“手术/5”），以后手术日期系统自动生成。7体温单体温单（4）体温：新入院、手术、分娩、转入每日测两次体温，连测三天，测温时间分别为：06:00、14：00，择期手术术前晚及术晨分别测量生命体征，连测三天，并记录在体温单相应时间栏内。体温37.538.9每日测四次体温，连测三天

4、，测温时间分别为06:0010:0014:0018:00，至体温恢复正常后改为每日测量一次体温。体温39每日测六次体温，连测三天，测温时间分别为02:0006:0010:0014:0018:0022:00，至体温恢复正常后改为每日测量一次体温，若在连测三天内体温小于39大于37.5时，连测三天每日四次，体温正常每日测量一次体温，测温时间为14:00。如有患者入院、出院、转入、死亡、手术、分娩，在体温单相应时间栏内录入；除手术、分娩和出院不录入具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟记录。8体温单体温单5岁以下（含5岁）患儿，一般患儿只测量体温，危重患儿则要测量T、P、R、BP。药物或物

5、理降温后测量的体温录入在“物理降温”栏内，系统自动生成降温后的体温。体温35，为体温不升，在“体温不升”栏内录入“”。（5）脉搏录入与体温同步，如有脉搏短绌，在“脉搏短绌”栏内录入“”，应将心率、脉搏栏内填同样数值。（6）呼吸次数录入与体温同步，如使用呼吸机，则在“使用呼吸机”栏内“”，系统自动生成“”标识。R9体温单体温单2、其他项目栏包括：大便、小便、出水量、入水量、身、其他项目栏包括：大便、小便、出水量、入水量、身高、体重、血压、药物过敏等内容。大、小便次数高、体重、血压、药物过敏等内容。大、小便次数24小时小时记录一次，以下午测温时间（记录一次，以下午测温时间（14：00）计算。）计算

6、。14时之前时之前入院的病人，需要录入当天的大、小便次数。入院的病人，需要录入当天的大、小便次数。(1)“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便表示人工肛门，未解大便以以“0”表示；灌肠以表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以表示，灌肠后排便以“E”作分作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌表示，灌肠后排便肠后排便1次以次以1/E表示，灌肠前自行排便表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又次，灌肠后又排便排便1次以次以11/E表示表示,灌肠灌肠2次后排便次后排便4次以次以4/2E表示。表示。10体温单体温单（2）小便以次数为单位

7、，失禁以“”表示，留置尿管以大写“C”表示，如“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml，留置尿管当日录入患者小便次数，次日录入尿量ml数，拔除尿管当日录入尿量ml数，次日录入小便次数。ICU转入科室的患者如果不再记录出入量的患者应将晨07:00以后的大小便记录于体温单中。（3）出入量：出入液量以ml为单位，由夜班早上七时统计前一日24小时的出入液总量，并在体温单出入量栏内进行录入。ICU转入科室的患者如果继续记录出入量的患者应将晨07:00以后的出入量加上科室的出入量一并记录于体温单中。11体温单体温单（4）身高：以cm为单位，新入院需测量身高，在体温单身高栏内录入，续页不再记录身高。

8、（5）体重：体重以kg为单位。新入院及转入患者需测量体重，在体温单“体重”栏内录入，自动生成至体温单相应位置。不能测量的患者应在“入院方式”栏内录入“平车”或“轮椅”，住院患者每周一测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，栏内录入“卧床”。12体温单体温单（6）血压：新入院患者应将测量血压数值记录于体温单相应栏目内，14岁患儿要测量血压。新入院患者每日两次，3天正常后每日一次，医嘱2次者，结果记录在体温单上；医嘱3次以上者，将结果记录在护理记录单上，体温单只录入下午14：00普测生命体征。（7）药物过敏：在体温单“过敏药物”栏内填写患者过敏药物名称。两种以上（含两种）药物过敏，在“过敏药物”栏

9、内录入“多种药物”即可。住院期间发生的药物过敏，须将药物名称录入在当日“过敏药物”栏内，翻页不再填写过敏史。13入院评估单入院评估单床号、姓名、性别、年龄、住院号。诊断：第一诊断（中文）民族：汉职业：职工、教师、学生等。文化程度：小学以上填写相关学历，无学历填写文盲。联系电话：能连续到患者的电话入院日期及时间：年-月-日，时间要与病历相符（体温单）14入院评估单入院评估单入院方式：根据实际入院方式进行打钩自理能力：根据患者情况建立自理评估单，根据评估程度进行打钩，中度以上要建立自理能力评估单（包括中度）。费用支付：根据患者新入院类别进行打钩主诉：字体要与评估单所有字体相符，主诉与医生相符。生命

10、体征：与体温单及医生书写首次记录相符。身高、体重：按照实际测量数据填写，如为平车或轮椅入院，将cm去掉，直接填写轮椅或平车。15入院评估单入院评估单神志：清醒状态根据实际表情选择。情绪：根据接患者所观察到的实际情况填写，若昏迷患者在其他栏内“”，注明“昏迷”。言语表达：根据接患者所观察到的实际情况填写，若昏迷患者在其他栏内“”，注明“昏迷”。营养：根据接患者所观察到的实际情况填写。饮食：医嘱饮食睡眠：患者既往睡眠状态，若昏迷患者在其他栏内“”，注明昏迷。排泄：记录患者既往排便的方式，但不可填“未排”，若昏迷的患者，应勾选“失禁”。16入院评估单入院评估单过敏史：既往过敏史（两种以上填写“多种药

11、物”），过敏史记录于床头卡上。口腔粘膜：评估患者口腔粘膜，根据实际情况填写。视力障碍：近视、远视、散光、白内障、视物模糊等所有眼部疾患者。听力障碍：既往听力情况。皮肤：评估观察患者皮肤情况，手术切口注明部位及切口长度，破损注明部位及面积，压疮注明部位及压疮分期、面积。疼痛：如有应填写部位、疼痛的程度及性质。17入院评估单入院评估单携带管道：根据所携带的管道进行打钩，如有携带管道，（下方引流液改为管道，勾选通畅或不通畅）。住院告知：护士签名：电子+手工签名，记录时间：2小时以内。18相关病员告知制度相关病员告知制度科室:填写所在科室联系电话：能联系到患者的两个电话，患者或家属签名，关系：填写相应

12、的关系，年-月-日另外患者应手工写“住院期间不私自外出，如有违反，后果自负，留陪一人”。19跌倒坠床风险因素评估单科室:姓名:性别:年龄:床号:住院号:诊断项目评估内容分值 年龄65-69岁1分 70岁2分 病史最近1年内有跌倒史5分 有心、脑血管病发作引起的晕厥史5分 有癫痫病史、抑郁症5分 意识谵妄、躁动5分 嗜睡、昏睡2分 昏迷3分 躯体活动下肢肢体残缺5分 下肢运动、感觉障碍（包含下肢活动无力）3分 骨关节引起肢体及关节僵硬、变形、疼痛3分 步态不稳、步幅变小、使用助行器等3分 症状表现头晕、体位性低血压3分 出血量500ml，血红蛋白60g/L3分 血压90/60mmHg3分 夜尿2

13、次，腹泻2次2分 体能虚弱（持续卧床及术后初下床活动）2分 感官视力障碍（复视、幻觉、白内障、青光眼等）3分 听力障碍1分 20跌倒坠床风险因素评估单用药使用镇静止痛、安眠、抗精神病、抗癫痫病药等，抗心律失常、扩血管药、解热镇痛1分 服降压、降糖、利尿导泻药及化疗药、散瞳剂等1分 认知认知障碍如老年痴呆、失智等5分 高估自理自理能力，遵医行为差（如：不让升床档等）2分 睡眠失眠5分 梦游症1分 其他酗酒、吸毒及患三种以上慢性疾病者1分 病情需要留陪及患者70岁，无陪护或陪护不尽心者3分 营养营养不良1分 说明：1.总分5分为高危人群。2.评估时机：入院、病情变化、手术后第一天下床时，使用有相关

14、危险的药物时、转科时。合计得分 预防措施 护士签名 预防措施1.告知患者及家属坠床、跌倒的危害9.常用物品（如眼镜、茶杯、卫生纸）放在易取用的位置2.穿合适的衣裤、防滑鞋10.患者活动范围内没有障碍物3.指导患者及家属采取渐进式体位改变方式11.及时固定病床脚轮4.下床活动时要着扶手或用助行器12.指导患者和家属正确使用床档5.下床活动时须有人陪伴13.烦躁不安时可使用约束带6.教会患者正确使用呼叫器14.保持卫生间光线充足，地面不湿滑7.夜尿多时，小便器放在床旁易取用的位置15.悬挂警示标识8.24小时留陪，高龄人群不宜做陪护16.高危人群床头交接班21压疮护理记录单科室：姓名：性别：年龄：

15、床号：住院号：诊断：日期部位分期长宽cm渗出液量创面颜色渗出液气味渗出液性质周围皮肤愈合状态护理措施签名 渗出液量：a：无 b：少 c：中量 d：大量创面颜色：a：红色 b：黄色 c：白色 d：黑色 e：混合渗出液性质：a：无 b：浆液 c：血性 d：脓性渗出液气味：a：无臭 b：腥臭 c：恶臭周围皮肤：a：健康 b：发红 c：肿胀 d：浸渍 e：皮炎/湿疹 f：糜烂 g：干裂护理措施：增加翻身次数 侧卧位时，骨突处垫软枕 受压部位或骨突处应用泡沫贴 易摩擦部位粘贴水胶体敷料 保持皮肤清洁，压红处涂抹药物妥善固定各种管路，避免压迫或割伤皮肤 保持床单位平整、干燥 移动时避免摩擦皮肤 给予压疮换

16、药。22Barden量表应用说明1.感觉：完全丧失：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。严重丧失：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损。轻度损害：对指令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适，或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受限。未受损害：对指令性语言有反应，无感受受损。232.潮湿：持久潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。十分潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次。偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次。很少潮湿：皮肤通常是干的，床单按常

17、规时间更换。243.活动情况：卧床不起：被限制在床上。局限于椅：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。辅助行动：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子。活动受限：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）。254.行动能力：完全不能：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置。严重受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻度受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动。不受限制：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变。265.营养：严重不良：a：从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；b每日吃2餐或蛋白质

18、较少的食物；c摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱d禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液5天。27不良：a罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；b蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c偶尔吃完加餐或少量流质或鼻饲饮食；中等：a:大多数时间能吃完1/2所提供食物；b每日蛋白质摄入共达200g左右；c:偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。28良好：a：每餐均能吃完或基本吃完b从不少吃一餐；c：每天通常吃200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d:不要求加餐。296.摩擦力和剪切力：存在问题：a:需要协助才能移动患者；b:移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起

19、；c:患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动d:肌肉痉挛，强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。30潜在问题：a:很费力地移动患者；b：在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子约束带的阻力；c：在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。不存在问题：a:在床上或椅子上能够独立移动b移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；c：在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位。31压疮患者压疮患者依据患者的病情进行评估高危患者压疮评估单4项和伯顿评分表12分，根据填表说明填写伯顿评分表，应签署病人难免压疮风险告知书，填写难免压疮申请表，护士长在24小时之内查看患者，填写

20、会诊意见，患者出院后，填写转归情况并上报护理部。压疮上报表：根据患者病情填写相应的项目，填写具体的部位、分期、面积。入院当日或压疮发生当日应填写压疮护理记录表，II期以下3天评估记录一次，III期以上每周评估记录一次。32健康教育单健康教育单产科：产科：教育方式：入院宣教栏内书面（第教育方式：入院宣教栏内书面（第2.3.4.62.3.4.6项）要打钩，产后项）要打钩，产后或术后栏内示范（第或术后栏内示范（第4.54.5项）要打钩，新生儿护理栏内示范项）要打钩，新生儿护理栏内示范（第（第1.1.项）要打钩。项）要打钩。外科：外科：教育方式：入院宣教栏内书面（第教育方式：入院宣教栏内书面（第2.3

21、.4.62.3.4.6项）要打钩，住院项）要打钩，住院指导栏内书面（第指导栏内书面（第3.3.项）要打钩，术前指导示范（第项）要打钩，术前指导示范（第4.4.项）项）要打钩，术后指导示范（第要打钩，术后指导示范（第7 7项）要打钩项）要打钩，33内科：教育方式：入院宣教栏内书面（第2.3.4.6项）要打钩入院宣教：指导日期年-月-日，指导对象：病人、家属或病人及家属，教育方式：口头打钩，书面打钩2.3.4.6项，第6项符合哪一项打钩哪一项.指导护士签名，指导对象签名，效果评价由护士长评价了解或掌握，护士长签名：不允许代签。34出入量记录单出入量记录单科室、床号、姓名、住院号自动生成，诊断填写第

22、一诊断，日期第一栏内记录年-月-日，其余只记录月-日，遇新的一年，记录新的年-月-日，时间记录格式为24小时制，药物记录为“补液”，量填写具体数字，食物记录具体名称，量记录含水量，出量记录具体大便、小便、引流液等，量填写具体数字，签全名，总结时间具体到分钟，如：8小时35分总出入量。35出入量记录单出入量记录单36危重患者护理计划单危重患者护理计划单根据医嘱在相应的栏内填写年-月-日，医嘱停止时，应在相应的栏内填写年-月-日。37管路滑脱危险评估单管路滑脱危险评估单姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断高危风险导管（5）脑室引流管、胸管、T管、气管插管、气管切开、口咽通道、关节腔引流管、动静脉鞘

23、管/置管、前列腺及尿道手术后的导尿管、三腔两囊管、血液透析管腰大池引流管、鼻胆管、吻合口以下的胃管等。中危风险导管（3分）术区引流管、中心静脉导管、PICC、造瘘管、穿刺引流管、腹腔引流管、盆腔引流管等。低危风险导管（1分）胃管、导尿管、24小时持续输液的输液管、持续24小时的吸氧管 管路滑脱危险因素评估分值 年龄70岁2分 70岁1分 意识嗜睡1分 昏迷2分 情绪烦躁5分 焦虑2分 肢体活动部分受限1分 不受限2分 配合能力不配合5分 38管路种类备注：患者留置各种导管时，责任护士均应进行风险评估，评分5分的患者存在导管滑脱的轻度危险，需采取相应的防护措施，评分5分的患者存在导管滑脱高度危险

24、，应采取相应的防护措施，同时悬挂高危警示标识，并根据病情每周跟踪评估1次直至拔管。脑室引流管5分 胸管5分 T管5分 气管插管/气管切开、口咽通道5分 关节腔引流管5分 动静脉鞘管/置管5分 前列腺及尿道手术后的导尿管5分 三腔两囊管5分 术区引流管/每根3分 中心静脉置管3分 PICC3分 造瘘管3分 腹腔引流管3分 盆腔引流管3分 普通胃管1分 普通导尿管1分 24小时持续输液的输液管1分 持续24小时的吸氧管1分 镇痛泵1分 血液透析管5分 腰大池引流管5分 鼻胆管5分 吻合口以下的胃管5分 评分合计得分 39 护士签名 预防措施：躁动患者及癫痫发作时适当约束（肢体约束情况上肢下肢躯干）

25、妥善固定各管路 加强患者及家属宣教 心理疏导 班班交班管道的位置，刻度保持通畅 悬挂高危警示标识 加强巡视及护理40护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求一般项目填写完整，如姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断等，患者诊断发生变更时，在次页诊断栏内填写变更后的诊断，如：剖宫产术后。首页首次记录日期栏内要填写年-月-日和记录的时间，续页第一次记录填写月-日和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完最后一行应签名，更换页面可不写时间。41护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求应符合规范要求，格式要正确，语言要通顺，内容客观、真实、准确，突出护理内容、治疗、抢救和护理措施，表格中所列

26、出每个项目要具体记录，而且注明具体时间并有签名。对发生病情变化的患者随时将有效措施和医疗措施如实记录，以及按照医嘱要求的时间限制记录，患者病情不稳定，应该15-30分钟记录，病情稳定后，根据护理级别适当延长记录时间。42护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求在相应栏内及时记录患者的生命体征，出入液量等，护理记录中对理化检验结果是阳性者，并且与护理的措施及健康指导密切相关的，并行一定治疗措施的，应记录于护理记录单上，如：血钾、血钠、大便潜血阳性等。记录：滴/分，不能记录为d/min患者有症状，医生未给予处理意见，护士记录“报告医生，嘱严密观察”，每半小时记录观察结果，直至正常或医生给予处理。4

27、3护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。具体要求：血液从血库取回后须在30分钟内进行输入，准确记录输血开始时间、剂量、血型、种类等。红细胞和全血开始输入速度宜慢，观察15分钟左右，滴速不超过30滴/分钟，如无不良反应，成人一般调至4060滴/分钟，儿童酌减。2个单位红细胞计量300ml，必须在4小时内输完。10个单位机采血小板离开保存箱44护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求后立即输入，在患者能耐受的情况下20分钟内输完。新鲜冰冻血浆200ml和1个单位冷沉淀离开保存箱后30分钟内输入，在患者能耐受的情况下20分钟内输完

28、。输血过程中每3040分钟巡视一次，并记录在护理记录单上，内容包括滴速、有无反应等。血液输完后及时记录输完时间及有无反应。45护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求告病危患者q1h监测生命体征总结出入量时间为下午16:00，早上07:00，总结时间具体到分钟，如：19小时35分钟总出入量。针剂要写xx针，如注射用硝普钠针，硝酸甘油片。气管插管：协助医生进行“气管插管”，固定完好，内口距门齿24cm,深静脉：协助医生在无菌操作下行右侧颈内静脉穿刺术，外漏XXcm，46护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求呼吸机：持续呼吸机辅助呼吸，调节模式SIMV，频率：18次/分，潮气量：400ml，FE

29、EP：3HcmH 2O,氧浓度：60%，尿管：遵医嘱在无菌技术操作下行留置导尿术，过程顺 利，引流出淡黄色尿液。痰液：吸出白色粘稠痰，约2ml。胃管：遵医嘱留置胃管，过程顺利，回抽有胃液或胃部 听诊有气过水声。拔尿管：遵医嘱拔除尿管，拔管顺利，指导保持会阴部 清洁，嘱患者多饮水。记录患者自解小便时间及 颜色。47护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求09:00患者自诉腹部疼痛，医生查看患者后，遵医嘱给予胃复安10mg肌肉注射。09:30患者自诉症状缓解。10:00患者自诉小腹胀满，触及小腹隆起，医生查看患者后，遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引流出淡黄色尿液400ml,指导其间断夹闭尿管的方法

30、，将注意事项告知患者及家属。48护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求呼吸系统：根据患者自身感觉的不适感，自述的内容记录，如呼吸的频率，咳嗽的性质，痰液的颜色及量、性质，有无伴随胸痛、呼吸困难、胸闷、指端的温度、湿度、气喘等呼吸系统疾病所特有的体征。例：以“”为主诉入院，神志清，精神差，鼻导管吸氧2L/min，心电监护示：窦性心律，SPO2：96%，急性病容，自感胸闷，呼吸费力，呈端坐样张口呼吸，可闻及喉部痰鸣音，伴有咳嗽，咳出痰液，量多，呈黄色黏痰或咳出痰液呈白色黏痰或咳出粉红色泡沫痰，大汗淋漓，皮肤湿冷，口唇甲床紫绀，全身皮肤完好或带入压疮（记录压疮分期及面积），遵医嘱给予护理级别、饮食

31、、治疗措施、告病危或病重、记24小时出入水量。49护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求循环系统：有无心悸，心前区疼痛及部位、性质，发绀，呼吸困难，咳嗽、咳痰、痰的颜色、食欲、恶心、水肿、腹胀、精神状态、肝区有无胀痛等。例：以“”为主诉入院，神志清，精神差，鼻导管吸氧2/min，心电监护示：频发室性早搏，SPO2：96%，急性病容，胸闷、胸痛、（呈压迫感或针扎样、憋闷感），呼吸困难、大汗淋漓，放射及双肩部，皮肤情况（口唇甲床紫绀），遵医嘱给予护理级别、饮食、治疗措施、告病危或病重、记录24小时出入水量。50护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求消化系统：有无腹部胀满感、恶心、呕吐、呕吐性质

32、、量、颜色、嗳气、腹痛的性质、部位、压痛、反酸、乏力、头晕、心悸、出冷汗、精神状态，排便的颜色、性质、量、腹水、肝病患者皮肤颜色，巩膜、肝区有无不适。以“”为主诉入院，神志清，精神萎靡，鼻导管吸氧2L/min，心电监护示：窦性心律，慢性病容，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物/呈暗红色/鲜红色，心慌胸闷，腹部胀满，（皮肤黄染，巩膜黄染，肝区胀痛，）大便呈柏油样便/有鲜血，遵医嘱给予护理级别、饮食、治疗措施、病危或病重、记录24小时出入水量。51护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求09:00患者神志清，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，指导保持会阴部清洁，嘱患者多饮水。14:00自解小便一次，呈淡黄

33、色。11：:00患者神志清，为了纠正贫血/血常规示：60g/L，遵医嘱给予输去白红细胞悬液2U，调整滴速15滴/分。11:15观察输血是否通畅，如有异常（有无腰痛，寒颤，呼吸困难，皮疹等），立即报告医生，无特殊不适者，调节滴速为40-60滴/分。52护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求09:00患者自述腹部疼痛，告知医生查看患者，遵医嘱给予胃复安10mg肌肉注射。09:30患者自述症状缓解。10:00患者自述小腹胀满，触及小腹隆起，报告医生，考虑尿潴留，遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引流出淡黄色尿液XX。11:00患者神志XX，精神XX，拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”，指导术前

34、禁食禁饮XX小时，术前备皮、留置尿管，将术前注意事项、术中配合告知患者及家属。53护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求术前准备已完善，接入手术室。患者于XX时在XX麻醉下行“XX术”，安返病房，神志XX，精神XX，鼻导管吸氧2L/min，心电监护：窦性心律，SPO2：96%，XX部位切口敷料干燥，胸腔/腹腔，引流管通畅，引流液呈血性，胃管通畅，回抽可见胃液，留置导尿管通畅，引流出淡黄色尿液，带入留置针/右侧深静脉置管，外露XXcm,穿刺点无出血，液体滴入通畅，皮肤完好，遵医嘱给予护理级别，饮食，治疗措施等，教会止痛泵使用的方法及注意事项。54护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求患者以“”为手术指征，于在麻醉下行“”，术毕返回病房，神志清，精神差，鼻导管吸氧2L/min，心电监护：窦性心律，SPO2：96%，取去枕平卧位，头偏向一侧，腹部切口敷料干燥，无渗出，腹部切口沙袋加压6小时，子宫收缩具体，阴道出血量约10ml，尿管引流通畅，尿液呈淡黄色，遵医嘱给予一级护理，暂禁食水，补液及抗炎等对症治疗，按摩双下肢，预防下肢静脉血栓的形成，教会止痛泵使用的方法及注意事项，术后注意事项已告知。55护理记录单书写的要求护理记录单书写的要求不能记录体温渐降，不写无不适或不良反应。56 谢 谢 !57