护理新业务查房课件.ppt

1、护理新业务查房神经内科 查房主题：查房主题：脑血管疾病血管内介入治疗的新进展 为急性脑卒中患者提供优质、专业的护理服务，促进患者疾病的康复 降低脑卒中患者的致残率2查查 房房 目目 的的The purpose of the house check 0102充分发挥专科护士的在临床工作中的重要作用。03提升医护人员对科室新业务、新技术开展的有效配合。04提升护士的专科护理能力，为患者提供专业、优质地护理服务加强脑血管疾病血管内介入手术患者围手术期管理3目目 录录01围手术期管理03案例介绍疾病相关知识ONTENTS0204护理诊断及措施4目目 录录01围手术期管理03案例介绍疾病相关知识疾病相关

2、知识ONTENTS0204护理诊断及措施5急性脑卒中急性脑卒中(acute stmke)(acute stmke)是当今引起死亡的第三大原因,是导致成人长期残疾的首位原因的疾病,其中缺血性卒中(ischemic stroke)占约85%。在缺血性脑卒中患者中,主要由较大血管(直径 2mm)栓塞所致,而较大血管栓塞的致死率在53%92%。因此,在缺血脑组织损害达到最大之前迅速的、安全的恢复血供是治疗缺血性脑卒中的主要日标之一,从而降低病死率和致残率。机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用 鲁海考鲁海考,李明华李明华,赵俊功赵俊功6脑栓塞脑栓塞 是指血液中的各种栓子（

3、如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。人民卫生出版社 内科护理学 第5版什么是栓子什么是栓子 血栓血栓是流动的血液在血管（动脉或静脉)腔内或心腔内发生凝固，形成血凝块，堵塞血管腔，引起血管血流明显减少，甚至完全中断的一组疾病。脑卒中发生的最常见原因是脑部供血血管内壁上有小栓子，脱落后导致动脉栓塞即缺血缺血性卒中。性卒中。急性脑卒中急性脑卒中(acute stm

4、ke)(acute stmke)目前,尽管经静脉或(和)动脉内 rt-PA药物溶栓已经显示出能够较好的改善神经系统预后,但是仍有许多患者不适合用溶栓方法治疗。机械装置取栓(mechanical embolectomy device)治疗方法作为缺血性卒中治疗的一种选择受到了越来越多的关注,尤其在美国 FDA批准支持 Merci取栓器用于急性缺血性卒中患者后。机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用 鲁海考鲁海考,李明华李明华,赵俊功赵俊功动脉取栓术动脉取栓术 通过介入方式，使用特殊器械（Solitaire支架），将堵塞血管的栓子取出的一种手术方式，从而达到血管再通的

5、治疗方式。目目 录录01围手术期管理03案例介绍案例介绍疾病相关知识ONTENTS0204护理诊断及措施11案例介绍案例介绍 患者患者:陈*性别性别：女 年龄年龄：53岁 入院时间入院时间：2018-5-10-11:31 主主 诉：诉：突发左侧肢体乏力、意识不清3小时余 患者于8时许在家带孙子未诉特殊不适，约9时许被人发现跌倒在地，吐词不清，左侧肢体无力，后渐出现意识不清，无恶心呕吐，无肢体抽搐及大小便失禁，无心慌胸闷，院外未行特殊治疗，急来我院，T 36.4 P 95 bpm R 18 bpm Bp 162/80mmHg 既往史：既往史：有糖尿病病史2年，否认有高血压、冠心病、高脂血症病史

6、急诊查颅脑CT后以“急性脑血管病”收入科。12急性缺血性脑卒中血管内治疗流程急诊可疑脑卒中患者询问病史，查体符合初筛标准开通绿色通道，急查头颅CT急诊医护人员送至病区，做好医护的交接班医生评估患者，选择合适的治疗方案急查血常规、凝血机制、肝肾功能等；开通静脉通道；密切监测生命体征。获取知情同意是否内科常规治疗立即完善术前的准备工作FAST卒中快速自评卒中快速自评13格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(GCS)(GCS)入院时入院时项目项目状态状态评分评分实得分实得分睁眼反应-自发睁眼 -语言吩咐睁眼-疼痛刺激睁眼-无睁眼 43212言语反应-正常交谈 -言语错乱-只能说出(不适当)单词 -只能发

7、音 -无发音543212运动反应-按吩咐动作-对疼痛刺激定位反应 -对疼痛刺激屈曲反应 -异常屈曲(去皮层状态)-异常伸展(去脑状态)-无反应6543214总分8意识模糊吐词不清双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射存在双眼向右侧凝视左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作左侧巴氏征（+)2015-5-10神经内科查体神经内科查体 脑膜刺激征（-）左侧肢体肌张力显著增高，肌力0级，右侧肢体肌力肌张力正常，感觉检查不合作生化检查生化检查 2010-5-102010-5-10 肝、肾功能肝、肾功能总胆红素21.63umol/L血脂血脂低密度脂蛋白4.10mmol/L谷丙转氨酶41U/L总胆固醇5.82mmol/L

8、尿素400umol/L甘油三酯2.54mmol/L电解质电解质葡萄糖15.76mmol/L心肌标志物心肌标志物+BNP+BNP高敏肌钙蛋白47.2ng/L钠137.5mmol/LCK-MB9.4U/L钾3.78mmol/LB型脑钠肽278.2pg/mL16诊疗计划诊疗计划 告知患者家属病情危重，患者目前处于脑梗塞急性期脑梗塞急性期，病情可呈进行性加重，导致严重肢体瘫痪，出现昏迷，并发严重脑水肿、颅内高压致脑疝形成、呼吸心跳骤停而危及生命，病程中可继发应激性溃疡、肺部感染、再发脑梗塞、恶性心律失常，心衰等加重病情。急性CT检查示：大面积脑梗塞、未见出血取得家属同意后，立即行全脑动脉造影取得家属同

9、意后，立即行全脑动脉造影+急诊动脉开通急诊动脉开通+脑血管内介入治疗脑血管内介入治疗17目目 录录01围手术期管理围手术期管理03案例介绍疾病相关知识ONTENTS0204护理诊断及措施18术前准备术前准备1、立即建立心电监护，监测生命体征化2、低流量给氧（2L/min)，3、留置导尿管、防止尿失禁或尿潴留4、建立两条静脉通道，输液通畅5、立即抽血急查送检6、立即禁食禁水7、绝对卧床8、备皮，手术用物的准备9、完善术前宣教 患者立即于患者立即于1212：4949前往我院介入科在局麻下行脑血前往我院介入科在局麻下行脑血管造影及管造影及机械取栓术。机械取栓术。神经内科介入团队神经内科介入团队机械取

10、栓机械取栓 -取栓成功取栓成功Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.时间就是生命，抢救患者刻不容缓术前、术后影像 患者于患者于1 16 6：3030术毕返回病房，术毕返回病房，T P120

11、R Bp 124/65mmHgT P120 R Bp 124/65mmHg 意识模糊，吐词不清，双侧瞳孔等大等圆，意识模糊，吐词不清，双侧瞳孔等大等圆，D=3mmD=3mm，对光反射存在，双，对光反射存在，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，左侧肢体肌张力显著增高，眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，左侧肢体肌张力显著增高，左侧肢体肌力左侧肢体肌力1 1级，右侧肢体肌力肌张力正常级，右侧肢体肌力肌张力正常。穿刺穿刺处敷料完好，处敷料完好，无渗无渗血，双侧足背动脉搏动正常。血，双侧足背动脉搏动正常。术后术后予以水化，脱水，抗凝，稳定斑块，予以水化，脱水，抗凝，稳定斑块，护脑，护胃，预防

12、脑血管痉挛，清除氧自由基等支持对症治疗护脑，护胃，预防脑血管痉挛，清除氧自由基等支持对症治疗尼莫同尼莫同 泵入泵入 （抗血管痉挛）（抗血管痉挛）至至5-125-12停止停止欣维宁欣维宁 泵入泵入 （抑制血小板聚集）（抑制血小板聚集）至至5-135-13停止停止乌拉地尔泵入（调节血压）乌拉地尔泵入（调节血压）至至5-135-13停止停止甘甘 露露 醇醇 IV IV（脱水，降颅内压）（脱水，降颅内压）泮托拉唑泮托拉唑 IV IV（预防应激性溃疡）（预防应激性溃疡）Lorem ipsum dolor 药物治疗药物治疗术后护理术后护理1 1、绝对卧床、右下肢制动、绝对卧床、右下肢制动24H24H，压迫

13、袋，压迫袋6 6-8-8小时后去除；小时后去除；2 2、穿刺点护理，注意观察有无渗血、血肿，观察双侧足背动脉、穿刺点护理，注意观察有无渗血、血肿，观察双侧足背动脉搏动是否良好，末梢皮肤血供是否良好；搏动是否良好，末梢皮肤血供是否良好；3 3、水化，预防对比剂肾病；、水化，预防对比剂肾病；4 4、预防脑血管痉挛；、预防脑血管痉挛；5 5、抗血小板等对症支持治疗、抗血小板等对症支持治疗.Lorem ipsum dolor 术后护理术后护理 -生命体征生命体征1、密切观察意识，瞳孔及生命体征变化，每2小时监测一次，连续6次正常后停测。（强调血压的管理无内容？）及早发现颅内高压，脑血栓形成、颅内血管破

14、裂出血、急性血管闭塞等并发症，密切观察病人四肢活动、语言状况及足背搏动情况，并与术前比较，发现异常立即报告医生。人民卫生出版社 内科护理学 第5版术后护理术后护理 -伤口护理伤口护理2、术后平卧，穿刺部位按压30分钟，盐袋（1KG）压迫6-8小时，穿刺侧肢体继续制动（取伸展位，不可屈曲）2-4小时。一般穿刺后8小时左右可行侧卧位，24小时内卧床休息、限制活动。人民卫生出版社 内科护理学 第5版术后护理术后护理 -伤口护理伤口护理 3、（术后2小时内每15分钟一次）双侧足背动脉搏动情况和肢体远端皮肤颜色、温度等防止动脉栓塞；注意局部有无渗血、血肿，指导病人咳嗽或呕吐时按压穿刺部位，避免因腹压增加

15、而导致伤口出血。人民卫生出版社 内科护理学 第5版术后护理术后护理 -伤口护理伤口护理 4、使用肝素和华法林时主要监测凝血功能，注意有无皮肤、黏膜、消化道出血，有无发热、皮疹、哮喘、恶心、腹泻等药物不良反应。5、术后休息2-3天，避免情绪激动，精神紧张和剧烈运动，防止球囊或钢圈脱落、移位。鼓励病人多饮水，促进造影剂排泄。人民卫生出版社 内科护理学 第5版护理评估护理评估 ADL生活自理能力评分生活自理能力评分Braden评分评分跌倒跌倒/坠床评分坠床评分5-10513185-12513185-154013125-184016125-214016115-24501785-3050188格拉斯哥昏

16、迷量表格拉斯哥昏迷量表(GCS)(GCS)项目项目状态状态评分评分术前术前术后术后睁眼反应-自发睁眼 -语言吩咐睁眼-疼痛刺激睁眼-无睁眼 432123言语反应-正常交谈 -言语错乱-只能说出(不适当)单词 -只能发音 -无发音5432124运动反应-按吩咐动作-对疼痛刺激定位反应 -对疼痛刺激屈曲反应 -异常屈曲(去皮层状态)-异常伸展(去脑状态)-无反应65432145总分81233目目 录录01围手术期管理03案例介绍疾病相关知识ONTENTS0204护理诊断及措施护理诊断及措施34Nursing diagnosis of cerebral embolism1 1、生活自理缺陷、生活自理

17、缺陷与肢体偏瘫有关4 4、焦虑、焦虑与健康状况的改变、知识缺乏、环境改变有关3 3、语言沟通障碍、语言沟通障碍与语言中枢神经损害有关护理诊断护理诊断2、躯体移动障碍与左侧肢体偏瘫有关2018-5-18头颅弥散加权成像（DWI）Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor s

18、it amet,consectetur adipisicing elit.36病情进展病情进展时间时间意识意识言语言语瞳孔瞳孔左上肢肌力左上肢肌力左下肢肌力左下肢肌力术前模糊吐词欠清3mm 双眼向右凝视00术后第一天清楚吐词欠清3mm 双眼向右凝视01术后第四天清楚吐词欠清3mm 双眼向右凝视，可转至前方01术后第五天清楚吐词欠清3mm 双眼向右凝视，可转至前方02术后第六天清楚吐词清晰3mm 双眼向右凝视，可转至前方03术后第8天清楚流利3mm 双眼可转至左前方03术后20天（出院前）清楚流利3mm 双眼可转至左前方13康复训练康复训练上肢肌力 1 级，下肢 3 级躯体活动障碍躯体活动障碍

19、-与运动中枢神经损害导致肢体瘫痪有关 护理目标护理目标:生活自理能力得到提高，患者能主动寻求别人帮助完成生活自理。护理措施：护理措施：1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助 2、将病人经常使用的物品放置在易拿取得方位 3、协助病人穿衣时，先穿患侧，后穿健侧，脱衣服时，先脱健侧，后脱患侧 4、协助病人床上大小便，床上擦浴，注意保护隐私。5、鼓励用健侧手进食 护理评价护理评价：病人自理能力提高，能主动寻求别人帮助 39躯体移动障碍躯体移动障碍 -与左侧肢体偏瘫有关 护理目标护理目标:病人躯体活动能力恢复到最佳状态。护理措施：护理措施：1、准确评估病人的活动能力，制定个性化的护理计划 2、急性期

20、，以被动运动为主，预防关节挛缩、变形及费用综合征 2.1、保持各关节功能位，如病人的肩关节，肘关节、腕关节、手指关节，髋关节、膝关节、踝关节、趾关节、等的屈，伸、外展、旋内、旋外及环绕活动。每日进行2-3次，每次4-5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。2.2、定时翻身，翻身时防止肩关节脱臼 2.3、恢复期，根据患者的活动能力制定的，床上运动过度到床下运动 .床上坐立训练-协助床边站立-自己扶物站立-原地踏步-辅助缓慢行走。2.4、循序渐进，如、手抓小球，梳头、解纽扣、平移、抬高、上举 护理评价护理评价;患者肌力较前好转，但仍坚持锻炼 护理目标：护理目标：病人语言表达能力逐渐恢复，达到最佳状态

21、。护理措施：护理措施：1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。2、指导病人使用肢体语言和手势语言得多种沟通方，以达到自己需要表达的目的。3、对病人进行语言康复训练，从简单开始，按照字-词-语段的顺序，教病人学会说话，表达自己的意愿。4、多与病人进行交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。护理评价护理评价：患者能主动与人交流，语言功能恢复语言沟通障碍语言沟通障碍 -与语言中枢神经损害有关护理目标：护理目标：患者焦虑感减轻护理措施：护理措施：1、主动向患者介绍环境，消除医院环境造成的陌生和紧张感 2、建立良好的护患关系，亲切而耐心的解释和尽可能解决患者实际需要

22、 3、给与脑梗塞知识宣教，使之了解病情，从而消除紧张心理，积极配合治疗和护理 4、与家属沟通，让其多关心病人，给予病人心理安慰，感觉到温馨。护理评价：护理评价：经过治疗，病人的病情逐渐好转，患者焦虑感减轻。焦焦 虑虑 -与健康状况的改变、知识缺乏、环境改变有关并发症并发症再灌注损伤再灌注损伤出血下肢动脉血栓 形成P.P.并发症并发症 再灌注损伤再灌注损伤 -与血管再通有关与血管再通有关I 1、严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，发现异常及时报告医生。2、注意观察血压的管控，根据医嘱控制在波动范围内，防止血压波动过大。3、注意肢体肌力的变化，发现异常及时汇报 4、根据医嘱给予欣维宁泵入。O O

23、1、术后患者恢复良好，未出现在灌注损伤现象。P.P.并发症并发症 -出血I 1 、由于术中常规使用抗凝药，因此，2、术后应密切注意有无局部出血倾向，观察有无鼻出血、齿龈出血、大小便颜色及皮肤黏膜有无出血点、淤斑等。3、局部小的血肿可自行吸收，出血量大时引起压迫症状，导致肢体远端静脉回流受阻或动脉搏动消失时应及时处理。4、协助医生定期监测凝血功能和血生化0 0患者未发生出血现象P.P.并发症并发症 -下肢动脉血栓形成 I 1、由于术后患肢制动，穿刺处加压包扎，血流缓慢等均可导致血栓形成，因此，加压包扎的松紧度要适宜，既要达到止血的目的，又要避免血栓形成。2、如出现肢端苍白、腿刺痛、麻木、皮温下降

24、，足背动脉搏动减弱或消失则提示动脉血栓的可能，若发现下肢肿胀,皮温升高为静脉血栓形成。3、护理中应密切观察足背动脉搏动及穿刺侧肢体温度和色泽0 0患者未发生动脉血栓现象血压变化血压变化体温变化体温变化1、病人自理能力提高，能主动寻求别 人帮助2、患者肌力较前好转，可扶助行走，但仍 能坚持锻炼3、患者能主动与人交流，语言功能恢 复4、经过治疗，病人的病情逐渐好转，患者焦虑感减轻。效果评价效果评价出院指导出院指导 -不抽烟、不喝酒不抽烟、不喝酒保持良好的生活习惯保持良好的生活习惯50出院指导出院指导 -保证充足睡眠出院指导出院指导 -合理膳食合理膳食每天少一口、体重向下走每天少一口、体重向下走出院指导出院指导 -适当运动、享受自然适当运动、享受自然出院指导出院指导 -定期门诊复查定期门诊复查 出院复查时间：出院后第一周回访 出院后第一个月回访 3-6个月复查生命体征、血糖、血脂等危险因素。服药后的药物副作用。未来的路任重而道远。咸宁市卒中中心建设2018Name作品谢谢您的观看THANK YOU FOR YOUR WATCH