第三篇第三章心律失常课件.ppt

1、n第三篇第三章心律失常优选第三篇第三章心律失常心脏传导系统激动顺序和心动周期的关系传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供1.1.交感神经和迷走神经支配交感神经和迷走神经支配2.2.窦房结动脉供血窦房结动脉供血 右冠状动脉右冠状动脉 60%60%左冠回旋支左冠回旋支 40%40%3.3.房室结动脉供血房室结动脉供血 右冠状动脉右冠状动脉 80%80%左冠状动脉左冠状动脉 20%20%心律失常的定义心律失常的定义1.1.冲动形成异常冲动形成异常 部位、频率、节律部位、频率、节律2.2.冲动传导异常冲动传导异常 传导阻滞、传导途径传导阻滞、传导途径 冲动形成异常冲动形成异常 窦性心律窦性心律

2、异位心律异位心律 被动性逸搏，逸搏心律被动性逸搏，逸搏心律 主动性早搏，心动过速主动性早搏，心动过速心律失常分类心律失常分类(一一)bradycardiatachycardia心律失常分类心律失常分类(一一)冲动传导异常冲动传导异常 生理性干扰性房室脱节生理性干扰性房室脱节 病理性不同部位传导阻滞病理性不同部位传导阻滞 房室间传导径途异常预激综合征房室间传导径途异常预激综合征bradycardiatachycardia心律失常分类心律失常分类(二二)n快速性快速性 早搏早搏 心动过速心动过速 扑动、颤动扑动、颤动n缓慢性缓慢性 激动形成障碍激动形成障碍 传导阻滞传导阻滞交界区交界区心房下部心房

3、下部窦房结窦房结心房上部心房上部 心室心室QRS相同相同心室早搏起源部位早搏起源部位交界区逸搏交界区逸搏室性逸搏室性逸搏房性逸搏房性逸搏窦房阻滞或停搏窦房阻滞或停搏房室房室希氏束希氏束右束支右束支左束支左束支房内房内窦房窦房阻滞发生各水平阻滞发生各水平n“complete”LBBB)nIII AVB 房室分离阶梯图示n部位、频率、节律n病因或诱因n4 Af AF(房扑)伴规则传导n朝下(positive in Leads II and IIInwithin the AV conduction systemnLeft posteriornVentriclesn冲动形成异常nVentricular

4、nInitial QRSnGeneration of Narrow QRS ComplexnSSS?nvia the left bundlen低血压/少尿/晕厥/气促/心绞痛n心律失常发生机制（一）nUnder the rightn常同时合并房室传导阻滞nIntact Purkinje system心律失常发生机制（一）心律失常发生机制（一）冲动形成异常冲动形成异常 1 1、自律性增高或降低、自律性增高或降低 原有自律性的心肌细胞原有自律性的心肌细胞 异常异常 原无自律性的心肌细胞原无自律性的心肌细胞 异常异常 2 2、触发活动、触发活动 动作电位后产生的除极活动（后除极）动作电位后产生的除极

5、活动（后除极）低钾高钙，缺血再灌注，洋地黄中毒，低钾高钙，缺血再灌注，洋地黄中毒，CACA增高增高 传导阻滞传导阻滞 生理性或干扰脱节生理性或干扰脱节 病理性病理性 心律失常发生机制（二）心律失常发生机制（二）冲动传导异常冲动传导异常心律失常发生机制（二）心律失常发生机制（二）折返的形成折返的形成1.存在折返环存在折返环 两个以上部位两个以上部位2.单向阻滞单向阻滞3.另一通道传导缓慢另一通道传导缓慢4.原先阻滞的通道再次激动原先阻滞的通道再次激动折返的形成机制折返的形成机制心律失常的诊断（一）心律失常的诊断（一）n病史病史n 存在？类型？存在？类型？n 诱发因素？诱发因素？n 频率？起止方式

6、？频率？起止方式？n 影响及后果？影响及后果？n体检体检PR/PR/心音；左束支心音；左束支/S2/S2分裂；分裂；CSM/CSM/心率变化心率变化n心电图（最重要的非侵入性检查）心电图（最重要的非侵入性检查）动态心电图动态心电图食道心电图食道心电图运动试验运动试验心室晚电位心室晚电位心内电生理心内电生理心律失常的诊断心律失常的诊断（二）（二）SA NodeAV NodeHis-PurkinjeSystem正常的窦性节律顺序下传正常的窦性节律顺序下传His-His-PurkinjePurkinjeSystemSystemImplies normal sequence of conduction

7、,originating in the sinus node and proceeding to the ventricles via the AV node and His-Purkinje system.EKG Characteristics:Regular narrow-complex rhythmRate 60-100 bpmEach QRS complex is proceeded by a P wave with normal PR interval P wave is upright in leadI/II/avF&downgoing in lead aVR窦性心律失常窦性心律失

8、常1.1.窦性心动过速窦性心动过速2.2.窦性心动过缓窦性心动过缓3.3.窦性停搏窦性停搏4.4.窦房传导阻滞窦房传导阻滞5.5.病态窦房结综合征病态窦房结综合征 窦性早搏窦性早搏窦性窦性P波波 100次次/分分窦性心动过速窦性心动过速 临床意义病因病因 刺激性物质刺激性物质/情绪反应情绪反应/体力活动体力活动 病理状态发热病理状态发热/甲亢甲亢/贫血贫血/休克休克/心肌缺血心肌缺血/HF/药物应用药物应用治疗治疗 病因或诱因病因或诱因 beta阻滞剂阻滞剂/非二氢吡啶非二氢吡啶CCB特征：特征：窦性窦性P P波波频率频率6060次次/分分.常伴有窦常伴有窦性心律不性心律不齐齐窦性心动过缓（窦

9、性心动过缓（sinus bradycardia）n永久性nescape(tardy)nbeats per minnLV is activated via thenAtrial Fibrillation:Autonomic Modulation of Ventricular Responsen(Dominant vs Subsidiary/Escape Pacemakers)nFailure of V.nSecond RR(VV)shortens due to diminution in the increment of AV prolongationn无需针对性逸搏节律治疗ndirected

10、inferiorlynS1强弱不一致n原有自律性的心肌细胞 异常n3)Minimal or non5 little boxes)nPause encompassing blocked beat 22秒秒)，长的，长的P-PP-P与与短的短的P-PP-P不成倍数不成倍数关系关系窦性停搏窦性停搏P PP PP PP PSinus bradycardia Sinus bradycardia Sinus arrest Sinus arrest Slow junctional escape rhythm Slow junctional escape rhythm(with retrograde p wa

11、ves)Sinus Arrest临床意义n迷走张力高或迷走张力高或/颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏n急性下壁心梗急性下壁心梗nSSSn脑血管意外脑血管意外n洋地黄药物洋地黄药物/乙酰胆碱类药物乙酰胆碱类药物Sinoatrial(SA)Exit Block DefinitionsnFirst Degree:Prolonged SA conduction time (nondetectable on EKG;no missing P waves)nSecond Degree:Intermittent nonconduction(intermittent absence of P waves)nThird

12、 Degree:Persistent nonconduction(complete absence of P waves;escape rhythms only)Sequence of P Wave GenerationSinus Node SAJunctionAtrium(P wave)Non-visible process on the EKGNon-visible process on the EKGSecond Degree SA Exit Block-Type I (Wenkebach)P PP PP PP P4:3 pattern4:3 patternMissing Missing

13、 P waveP wavenPP intervals shorten prior to blockPP intervals shorten prior to blocknNote unaffected,Note unaffected,fixedfixed PR intervals PR intervalsPP:PP:Schema of a Typical 4:3 Second Degree SA Exit Block(Type I)Sequencen Second PP(AA)shortens due to diminution in the incre-ment of SA-A prolon

14、gation Second PP(AA)shortens due to diminution in the incre-ment of SA-A prolongation n Pause encompassing blocked beat 2 x normal PP Pause encompassing blocked beat 2 x normal PPSinusSinusNodeNode SASAJunct.Junct.A ASecond Degree SA Exit Block-Type IIPP:PP:P PP PP PP PP POne P wave abruptly“drops o

15、ut”on timeOne P wave abruptly“drops out”on timeMissing Missing P waveP waveX X2X2X2X2XX XP PP PP PP PP PP PP PP P 2:1 SA Exit Block(Every Other P wave is“Dropped”)Atrial rate is abruptly cut in halfAtrial rate is abruptly cut in halfResolution of blockResolution of blockP PnSecond RR(VV)shortens due

16、 to diminution in the increment of AV prolongationn源于窦房结外心房任何部位nSecond Degree:Intermittent nonconduction(intermittent absence of P waves)n“Delta”Waven起始和结束有warm up cool off 现象n低血压/少尿/晕厥/气促/心绞痛n永久性nSSS?n被动性逸搏，逸搏心律n药物应用nPause encompassing blocked beat 2 x PPnJunctionalnHis-Purkinje Conduction SystemnS

17、inus brady.nSinus arrestnwith“complete”RBBB)n4 Af AF(房扑)伴规则传导n桡动脉搏动减弱或消失病态窦房结综合征病态窦房结综合征n窦房结病变窦房结病变 功能减退功能减退多种心律失常多种心律失常n病因病因n 冠心病、心肌病冠心病、心肌病 n 窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、炎症化、炎症n鉴别诊断鉴别诊断n 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSSSSS心电图特征心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（5050次次/分）分）n窦性停搏

18、、窦房阻滞窦性停搏、窦房阻滞n常同时合并房室传导阻滞常同时合并房室传导阻滞n心动过缓心动过缓心动过速综合征心动过速综合征 n 多合并自律性增高的房性心律多合并自律性增高的房性心律失常失常 Tachycardia-Bradycardia(Form of“Sick Sinus”)SyndromeAtrial Flutter Atrial Flutter Sinus arrestSinus arrestJunctional Junctional escape(tardy)escape(tardy)Atrial FlutterAtrial FlutterterminatesterminatesSinu

19、s Arrest AsystoleSinus rhythmSinus rhythmSinus brady.Sinus brady.SinusSinus arrest arrest V.escape V.escape rhythm rhythmFailure of V.Failure of V.escape rhythmescape rhythm AsystoleAsystoleP PP PP PP PP PP PP PP P?临床表现临床表现症状症状 心动过速心悸心动过速心悸 心动过缓体位性头昏心动过缓体位性头昏/黑曚黑曚/晕厥晕厥 活动性胸闷活动性胸闷/体力下降体力下降 心绞痛心绞痛SSS

20、SSS 诊断诊断n典型心电图结合临床症状典型心电图结合临床症状nHolterHoltern阿托品试验（阿托品试验（2mg iv,15min902mg iv,15min2000msSNRT2000msSSSSSS治疗治疗1.1.观察观察2.2.起搏器治疗起搏器治疗SSS心室起搏心室起搏房性心律失常源于窦房结外心房任何部位源于窦房结外心房任何部位见于见于60%60%的的holterholter记录记录分类分类 1.1.房性早搏房性早搏 2.2.房性心动过速房性心动过速 3.3.心房扑动心房扑动 4.4.心房颤动心房颤动正常心脏兴奋传导正常心脏兴奋传导特征：特征：1.1.于于导联可见一提前出现的导联

21、可见一提前出现的PP波波,P-R,P-R间期间期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）PTiming of Timing of Expected PExpected PP-SN conduction timeResettedSR cycle SSS?房性心动过速房性心动过速n连续连续3次的次的P n150200（250）次）次/分分n P可按不同比例下传可按不同比例下传nRP大多不等鉴于大多不等鉴于SVT，RPPR多见多见房速分类房速分类n自律性房性心动

22、过速自律性房性心动过速n折返性房性心动过速折返性房性心动过速n紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速 3 3种以上形态的种以上形态的P P 100 100130130次次/分分 PPPP、RRRR不规则不规则 易致房颤易致房颤心房扑动n锯齿状锯齿状n高低一致高低一致n频率规律频率规律n250350/minn不同比例下传不同比例下传典型房扑的折返机制示意典型房扑的折返机制示意Atrial Flutter2:12:1ConductionConduction(common)(common)2:1&3:22:1&3:2ConductionConduction1:11:1ConductionConduct

23、ion(rare but(rare but dangerous)dangerous)V.rate V.rate 140-160140-160beats/minbeats/minChaotic,rapidChaotic,rapidatrial rate atatrial rate at400-600400-600beats per min beats per min Focal firingFocal firingor ormultiplemultiplewaveletswavelets心房颤动V1nP P波消失，代之以波消失，代之以“f”“f”波波 n频率频率350600350600次次/mi

24、n/min伴房室结不规则传导伴房室结不规则传导 n心室律不规则心室律不规则 nQRSQRS室上性室上性 Atrial Fibrillation:Autonomic Modulation of Ventricular Response BaselineBaselineImmediately after exerciseImmediately after exerciseV1V1V5V5Regular ventricular rate reflects dissociated Regular ventricular rate reflects dissociated slow junctional

25、 escape rhythm slow junctional escape rhythm房颤患者心室率变为规则房颤患者心室率变为规则1 恢复窦性心律恢复窦性心律 2 2 三度三度AVBAVB3 3 房性心动过速房性心动过速4 Af 4 Af AF(AF(房扑房扑)伴规则传导伴规则传导 5 5 交界性或室性心动过速交界性或室性心动过速 房颤分类房颤分类急性房颤急性房颤242448h48h慢性房颤阵发性慢性房颤阵发性 持续性持续性 永久性永久性心房颤动的危害心房颤动的危害n血流动力学血流动力学 心输出量减少、心输出量减少、CHFCHFn心房血栓形成、栓塞心房血栓形成、栓塞心房纤颤心房纤颤/心房扑动

26、病因心房扑动病因n心脏病心脏病 高血压心脏病、冠心高血压心脏病、冠心、各种心肌病、各种心肌病 风心二狭风心二狭 老年退行性变老年退行性变n甲亢甲亢 n“正常人正常人”少数少数 (孤立性房颤孤立性房颤)家族性家族性房颤发生率房颤发生率0.77%,800.77%,80岁以上人群达岁以上人群达10%10%临床表现临床表现n症状症状 心悸心悸 栓塞栓塞 诱发或加重心衰诱发或加重心衰 n体征体征 三个不一致三个不一致 S1S1强弱不一致强弱不一致 快慢不一致快慢不一致 心率脉率不一致（脉搏短绌心率脉率不一致（脉搏短绌 ）心房纤颤的治疗心房纤颤的治疗阵发性房颤（急性房颤）阵发性房颤（急性房颤）有血流动力学

27、改变同步电复律有血流动力学改变同步电复律 无血流动力学改变无血流动力学改变 减慢心室率减慢心室率 （洋地黄、（洋地黄、阻滞剂、维拉阻滞剂、维拉帕米）帕米）复律复律 药物奎尼丁、胺碘酮药物奎尼丁、胺碘酮 电复律同步电复律同步 射频消融射频消融 防防AfAf起搏器？起搏器？慢性房颤慢性房颤1 1 复律复律?2 2 控制心室率抗凝控制心室率抗凝（华法令）（华法令）?孰优孰劣？特征：特征：1.1.提前出现的正常的提前出现的正常的QRSQRS波群波群,其前面中后有逆行其前面中后有逆行PP波波,P-R,P-R0.120.12秒，秒，RPRP0.200.20秒秒2.2.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全交

28、界性早搏交界性早搏 （junction premature beats）交界性心律的心电图特点交界性心律的心电图特点前后无前后无 P波波1 未传至心房未传至心房2 重叠于重叠于QRS其前有逆其前有逆 P其后有逆其后有逆 P SA SA Node Node(+Atria)AV Junction AV Junction(=AVN/His Bundle)(=AVN/His Bundle)Ventricles Ventricles(=Distal Purkinje System)(=Distal Purkinje System)Intrinsic Rate of FiringIntrinsic Rat

29、e of Firing60-100 min60-100 min 1 140-60 min40-60 min 1 130-40 min30-40 min 1 1交界性逸搏交界性逸搏交界性逸搏心律交界性逸搏心律EKG Appearance of Escape BeatsSinusSinusRhythmRhythmAtrialAtrialJunctionalJunctionalVentricularVentricular(Retrograde P waves require(Retrograde P waves requireintact retrograde AVN cond.)intact re

30、trograde AVN cond.)P PP PNarrowNarrowQRSQRSWideWideQRSQRSn逸搏意义在于潜在起搏作用n无需针对性逸搏节律治疗非阵发性交界性心动过速n常见于洋地黄中毒n下壁心梗，急性心肌炎，风湿热和心外手术n起始和结束有warm up cool off 现象n70-150次/分；洋地黄中毒者可心室侧文氏传导室性心律失常室性心律失常1.1.室性早搏室性早搏2.2.室性心动过速室性心动过速3.3.心室扑动心室扑动4.4.心室颤动心室颤动心电图特点心电图特点 1 1 提前宽大畸形提前宽大畸形QRSQRS，无相关，无相关P P波波 ；2 2 代偿间歇完全代偿间歇完

31、全 3 3 配对间期恒定或不恒定配对间期恒定或不恒定 单个、成对单个、成对 多源性、插多源性、插 入性入性Left bundle branchLeft anterior fascicleSeptal fascicleLeft posterior fascicleRight bundle branchHis-Purkinje Conduction System(AV node)His bundleRule for QRS Width:Any electrophysiologic process that Engenders a departure from synchronous Activat

32、ion of the ventricles tends to widen the QRSGeneration of Narrow QRS Complex (.10 sec 2.5 little boxes)Intact Purkinje systemIntact Purkinje systemassures synchronous,assures synchronous,overlapping activation overlapping activation of right ventricle(RV)of right ventricle(RV)and left ventricle(LV)a

33、nd left ventricle(LV)Horizontalplane withprecordialleads:RVRVLVLVNormal synchronousNormal synchronousoverlapping activationoverlapping activationof both ventricles:of both ventricles:On On timetimeAsynchronousAsynchronousscenario I:scenario I:LateLateHead startHead startOn On timetime(or late)(or la

34、te)Asynchronous Asynchronous scenario II:scenario II:QRSQRSNarrowNarrowWideWideWideWideQRS Width:Synchronous vs.Asynchronous Ventricular Activation 病因病因 1 1 正常人正常人 随年龄增长而增加随年龄增长而增加 2 2 心外因素心外因素 药物中毒洋地黄、抗心律失常药物药物中毒洋地黄、抗心律失常药物 电解质紊乱电解质紊乱 烟、酒、咖啡烟、酒、咖啡 3 3 心脏因素各种心脏病心脏因素各种心脏病 冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂冠心、心肌病、风心、二尖瓣

35、脱垂临床表现临床表现n症状症状 可有可无可有可无n 1 1 心悸、头晕、晕厥心悸、头晕、晕厥n 2 2 心绞痛、低血压心绞痛、低血压n 体症体症 n 听诊提前长间歇听诊提前长间歇n 桡动脉搏动减弱或消失桡动脉搏动减弱或消失室性期前收缩室性期前收缩并并 行行 折折 返返配对间期配对间期不恒定不恒定恒定恒定长短异位搏动间期长短异位搏动间期倍数关系倍数关系有有无无室性融合波室性融合波有有无无插入性早搏插入性早搏 QRS1 宽大、畸形宽大、畸形 类似类似LBBB2 无相关无相关P波波V5正常正常 右室心律的心电图特点右室心律的心电图特点室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycar

36、dia）n自发的连续三个室性期前收缩称为室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速n分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间303030秒秒 非持续性非持续性n形态形态 单形性单形性 多形性多形性 尖端扭转型尖端扭转型室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：特征：1.1.为一系列快速、基本整为一系列快速、基本整齐的齐的QRSQRS波群（频率波群（频率150150200200次次/分）分）QRSQRS波群时间波群时间0.120.12秒秒2.2.如见到与如见到与QRSQRS波群无关波群无关的的P P波、或心室夺获或波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确室性融

37、合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORSORS波宽大畸形波宽大畸形多形性室速多形性室速 Torsade de Pointes鉴别鉴别宽大宽大QRS QRS 室上性束支阻滞室上性束支阻滞 室上性预激室上性预激治疗方法选择的影响因素治疗方法选择的影响因素1.1.基础心脏病基础心脏病2.2.血流动力学改变血流动力学改变3.VT3.VT的类型的类型 多形室速危险度引起缺血和复极异常多形室速危险度引起缺

38、血和复极异常 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理障碍或致死，需处理室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗n原发病治疗，纠正电解质，补钾，补原发病治疗，纠正电解质，补钾，补镁镁 n抗心律失常药物抗心律失常药物n I I类类B/C/AB/C/An 利多卡因利多卡因n 胺碘酮、胺碘酮、B Bn 异搏定异搏定n电复律电复律室速预防n抗心律失常药物奎尼丁抗心律失常药物奎尼丁/胺碘酮胺碘酮/beta/beta阻阻滞剂滞剂/索他洛尔索他洛尔n手术切除疤痕，交感神经切除手术切除疤痕，交感神经切除nRFCARFCAnICDICD室颤史，高危患者，室速有症状不

39、能室颤史，高危患者，室速有症状不能根治者，室速合并心肌病或离子通道疾根治者，室速合并心肌病或离子通道疾病，家族病史且电生理阳性，病，家族病史且电生理阳性，室扑室颤室扑室颤n为致命性心律失常为致命性心律失常n临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音n病因同室速病因同室速n除颤，除颤，ICDICD置入置入5-1 95-1 95-1 95-19QRST消失，出现形态、高低、频率不一的消失，出现形态、高低、频率不一的Vf 波波QRST消失，出现形态、高低、频率相似的消失，出现形态、高低、频率相似的VF波波Q

40、RST存在存在 同步电复律同步电复律非同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室上速、房扑、房颤、室速室颤室颤5-19电复律与电除颤电复律与电除颤阵发性阵发性突发突止突发突止室上性室上性 QRS窄窄 P不明确不明确n心房心房n交界区交界区n心房交界心房交界n心房心室心房心室150-250 bpm阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心动过速阵发性室上性心动过速的心电图特征特征 1.P1.P波不能明视波不能明视2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率160160220220次次/分分房室结内折返性心动过速F=F=fast fast AVAV nodal

41、 pathway nodal pathwayS=S=slow AVslow AV nodal pathway nodal pathway(His(His Bundle)Bundle)During sinus rhythm,impulses conduct During sinus rhythm,impulses conduct preferentially via the fast pathwaypreferentially via the fast pathwayPAC触发触发AVNRTPACPAC房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返房室折返性心动过速房室折返性心动过速APAPAnter

42、ogadeconduction via normal pathwayRetrograde conductionvia accessorypathway(AP)PAC触发AVRTAVNAVNVentriclesAtriaAPAPPAC=premature atrial PAC=premature atrial complex(beat)complex(beat)PACPAC AVRT 维持AtriaAPAPAVNAVNVentriclesRetrograde Ps fall Retrograde Ps fall in the ST segmentin the ST segmentwith fix

43、ed,short RPwith fixed,short RPRate 150-250Rate 150-250beats per minbeats per min 显性旁道示意图显性旁道示意图 Fusion activation of the ventricles“Delta”Wave“Delta”WaveAPAPPR .12 sPR 0.200.20秒秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R P-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-RP-R间期缩短，继之又延长，周而复始间期缩短，继之又延长，周而复始房室传导阶梯图房室传导阶

44、梯图P PQRSQRS 典型典型4:3 AV Wenckebach现象现象n Second RR(VV)shortens due to diminution Second RR(VV)shortens due to diminution in the increment of AV in the increment of AV prolongation prolongation n Pause encompassing blocked beat 2 x PP Pause encompassing blocked beat 2 x PP 不典型Wenckebach V1V1n？型房室传导阻滞型房

45、室传导阻滞特征特征:P-R P-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，波呈比例脱落，下传的下传的QRSQRS波群正常室上性波群正常室上性特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期相间期相等等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定时间波群无固定时间关系关系(P-R(P-R间期不等间期不等)3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P间间期期R-RR-R间期间期)4.QRS4.QRS波群正常波群正常(提示心室起提示心室起搏点在房室交界区搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）Pacemaker Hierarchy(Domi

46、nant vs Subsidiary/Escape Pacemakers)SA SA Node Node(+Atria)AV Junction AV Junction(=AVN/His Bundle)(=AVN/His Bundle)Ventricles Ventricles(=Distal Purkinje System)(=Distal Purkinje System)Intrinsic Rate of FiringIntrinsic Rate of Firing60-100 min60-100 min 1 140-60 min40-60 min 1 130-40 min30-40 min

47、 1 1EKG Appearance of Escape BeatsSinusSinusRhythmRhythmAtrialAtrialJunctionalJunctionalVentricularVentricular(Retrograde P waves require(Retrograde P waves requireintact retrograde AVN cond.)intact retrograde AVN cond.)P PP PNarrowNarrowQRSQRSWideWideQRSQRS III AVB 房室分离阶梯图示Faster atrial rateFaster

48、atrial rateSlower ventricular(escape)rhythmSlower ventricular(escape)rhythmNote that impulses block anterogradely and retrogradelyNote that impulses block anterogradely and retrogradelywithin the AV conduction systemwithin the AV conduction system室性逸搏在室性逸搏在III AVB中不可靠中不可靠P PP P(P)(P)P PP PP PP PP PP

49、 PP PP PP PNo QRS complexes!No QRS complexes!P PP PP P(P)(P)P P15 s15 s缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗n病因治疗病因治疗n药物治疗药物治疗 1.1.阿托品阿托品 2.2.异丙肾异丙肾 3.3.氨茶碱氨茶碱 4.4.糖皮质激素糖皮质激素n起搏器起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征nSSSSSSn2 2度度2 2型以上型以上AVBAVBn长长R RR R间期间期n伴有血流动力学异常的表现伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型n临时起搏器n永久起搏器Left bundle branchLeft anterior fa

50、scicleSeptal fascicleLeft posterior fascicleRight bundle branchHis-Purkinje Conduction System(AV node)His bundle RBBB Late Late right ventricularright ventricularactivation,with slowactivation,with slowmuscle-to-musclemuscle-to-muscleconductionconductionRV is activatedRV is activatedvia the left bun