心电图基本识别课件.ppt

1、心电图的基本识别心电图的基本识别第一节第一节 临床心电图的临床心电图的 基本知识基本知识几个概念1、除极、除极2、极化状态、极化状态3、复极、复极心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。除极进展波就是：正电荷的移动波2、极化状态、极化状态除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态为负电荷，此时称为极化状态 3、复极过程、复极过程简言之：复

2、极就是回到原来的状态简言之：复极就是回到原来的状态二、临床心电图二、临床心电图心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图（一）心电图各波段的（一）心电图各波段的 组成（组成（3波波3期）期）1 1、P P波波 2 2、P-RP-R间期间期 3 3、QRSQRS波群波群 4 4、STST段段5 5、T T波波 6 6、Q QT T间期间期 心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图（二）心电图导联标准导联共包括标准导联共包括1212个导联个导联 6 6个肢体导联个肢体导联 6 6个胸导联个胸导联1 1、肢体导联肢体导联：包括肢体导包括肢体导联联I I、IIII、IIIIII及

3、加压肢体导联及加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。肢体导联 I：左上肢（+）右上肢（-）II：左下肢（+）右上肢（-）III：左下肢（+）左上肢（-）II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。加压（A增加V电压）肢体导联 aVL（left）左上肢 aVR（right）右上肢 aVF（foot）左下肢号外号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血与其六轴关系与其六轴关系肢体导联的导联轴肢体导联的导联轴 每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样 记住一个概念：额面2、

4、胸前导联与电极的位置、胸前导联与电极的位置 V1（心房）、V2（房室结）右胸导联 V3、V4 对着室间隔 V5（左心室）、V6 左胸导联 一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。胸前导联的电极总是正极，向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正（向上）的波。胸导联后方一般认为是负极 记住一个概念：横断面我们的目标我们的目标 一、理解以下心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞阻滞*5 心肌梗塞 二、如何看心电图？第二节第二节 心电图图形描绘心电图图形描绘心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量一、速率一、速率 1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况

5、下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。窦房结是“市长市长”（正常心脏起博点）3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！复习复习：1、窦房结是正常起博点，它决定了

6、心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 100次/min的速率叫窦性心动过速 0.12s;3、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。1.2室性早搏室性早搏 特点：特点：1、提早出现一个、提早出现一个宽大畸形宽大畸形的的QRS-T波群，波群，2、QRS前面无相应前面无相应QRS时限时限0.12s（3小格）的小格）的P波，波，T波方波方向多与主波相

7、反向多与主波相反 3、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇1.3（房室）交界性早搏（房室）交界性早搏1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行P波，波，PR0.12s0.12s，ST-TST-T改变，改变，T T波与波与QRSQRS主波方主波方向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140200200次次/分分3.1心房颤动心房颤动：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”

8、波频率在350-600bpm，RR绝对不等（脉搏短绌）心房颤动心房颤动3.2心房扑动：心房扑动：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿锯齿样。样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）3.3心室扑动与颤动：A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正正弦波弦波，频率达200250次分，心脏失去排血功能。B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大大小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500

9、次分次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。心室扑动与颤动心室扑动与颤动补充：补充：心房内游走心律：心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。三、心电轴 心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！换言之：电轴就是电兴奋的合力方向电轴就是电兴奋的合力方向 心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！由右上向左下除极！窦房结窦房结 房室结（房室结（V2）心室心室小知识：心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心脏除极的向量指向左后下方！V2对着房室结，它除极的方向是左后下

10、，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！注意三个导联：注意三个导联：I I导联导联、AVFAVF导联导联、V2V2导联导联复习：复习：1、I I导联导联 （左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。2 2、AVFAVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。代表上下方的电轴。3 3、V2V2导联导联 （V2V2导联对着房室结），导联对着房室结），所以窦房结向所以窦房结向V2V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。时为负向波。代表前后方向的电轴。代表前后方向的电轴。2、

11、平均心电轴的目测法n口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏 正常心电轴与其偏移正常心电轴与其偏移电轴的意义 患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。梗塞。四、肥大 肥大：肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。复习：P波：代表两侧心房的收缩 QRS波：代表两个心室同时的激动 V1在心房、V2对着房室结 V5、V6对着心室 V1导联导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。复

12、习：复习：1、胸部的皮肤电极均是正极。2、心房分为左心房、右心房。如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极）出现双向p波 心房肥大！4.1、右房肥大特点：1、右心房比左心房先除极，右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，出现双向P波，并且并且P波的初始部分比较高大。波的初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出；3、补充知识：补充知识：此心电图称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。右心房肥大右心房肥大4.2、左房肥大心电图表现：1、为P波增宽0.11s，呈双向/峰型，以在V1导联上最为显著。2、双向、双向P波的终末部分比较大

13、而宽波的终末部分比较大而宽3、补充知识：补充知识：该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。左心房肥大左心房肥大小结：小结：出现双向p波 心房肥大！特点：特点：P波增宽波增宽0.11s，呈双向型，以在，呈双向型，以在V1导联上导联上最为显著。最为显著。P波的初始部分比较大而宽波的初始部分比较大而宽 右房肥大右房肥大P波的终末部分比较大而宽波的终末部分比较大而宽 左房肥大左房肥大4.3、双房肥大心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心脏病。脏病。双侧心房扩大双侧心房扩大

14、4.4 右室肥大 复习：V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波负波为主。右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！（一定要明白这一点）右室肥大的表现右室肥大的表现1 1、V1V1导联出现正向波，导联出现正向波，RSRS。2 2、V1V1导联的大导联的大R R波在波在V2V2V6V6逐渐逐渐变小，变小，V5V5导联中导联中S RS R。（右胸至左胸导联逐渐变小）（右胸至左胸导联逐渐变小）3 3、电轴右偏、电轴右偏右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损4.5 左室肥大 复习复习：1、左心室是

15、所有心腔中最厚的。2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。我们知道：我们知道：V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波正向波（R波）。V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。左心室肥大左心室肥大 总结：总结：阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？首先，要检查首先，要检查V1中中P波是否是双向；波是否是双向；第二，检查第二，检查V

16、1中的中的R波及波及S波，再检查波，再检查V5中的中的R波。波。这非常重要，请紧记！这非常重要，请紧记！五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。滞、房室传导阻滞。就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为I I度（传度（传导延缓）、导延缓）、IIII度（部分激动发度（部分激动发生漏搏）、生漏搏）、IIIIII度（传导完全中度（传导完全中断）。断）。阻滞部位有：窦房阻滞、阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞房室阻滞、束支阻滞（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又

17、再次恢复起博活个周期，随后又再次恢复起博活动。动。窦房传导阻滞窦房传导阻滞（二）房室传导阻滞1 1、I I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：主要表现：主要表现：P-RP-R间期延长，在成间期延长，在成人若人若 P-R0.2sP-R0.2s（5 5小格），则小格），则可诊断为可诊断为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s）5 5小格小格2 2、IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏莫氏型型 莫氏莫氏II型型莫氏莫氏I I型（型（MorbizMo

18、rbiz）传导阻）传导阻滞：滞：表现为表现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间间期逐渐延长。直至一个期逐渐延长。直至一个P P波不能引出波不能引出一个一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波群。波群。周而复始。周而复始。称为称为“文氏现象文氏现象”。IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏I I型）型）莫氏莫氏IIII型（型（Morbiz IIMorbiz II）表现为表现为P-RP-R间期恒定不变，部间期恒定不变，部分正常的分正常的P P波后偶尔无波后偶尔无QRSQRS波群。波群。莫氏莫氏II型往往提示有严重的房室结问题型往往提示有严重的房室结问题或者

19、结性传导进行性加重。或者结性传导进行性加重。IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型）3 3、IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。又称完全性房室传导阻滞。P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，保持自身的节律，房率高于室率，我们称我们称“房室分离房室分离”。IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（三）束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。速传到左心室。任何一束支存在阻滞

20、都会导致该侧任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。心室的激动延迟。一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的增宽的QRS波波”。复习：正常的复习：正常的QRS波：波：0.060.10s 所以，如果心电图上看到所以，如果心电图上看到“增宽的增宽的QRS波波”0.12s（3小格），则证明存在阻滞！，则证明存在阻滞！1 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）：（1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在对应的）在对应的V1V1、V2V2导联中发现导联

21、中发现R RR R导联。导联。最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型的型的M M波波。完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞2 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB）：）：（1）QRS时限时限0.12s（3小格）小格）（2）主波（）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈迹，呈RR导联导联“马鞍波马鞍波”，以，以V5、V6导联最明显。导联最明显。（3）ST-T方向与方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞六、心肌缺血六、心

22、肌缺血心外膜开始向心内膜方心外膜开始向心内膜方向推进的向推进的6.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导肌的复极较正常更为推迟，导致出现与致出现与QRSQRS主波方向一致的高主波方向一致的高大大T T波。波。如：如：前壁心内膜下前壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波；波；下壁心内膜下下壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的正导联出现高大的正向向T T波。波。心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透

23、壁心肌梗塞）心外膜缺血时，可引起心肌心外膜缺血时，可引起心肌复复极顺序的逆转极顺序的逆转，即心内膜复极在先，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的正常方向相反的T T波（负波）。波（负波）。如：如：前壁外膜下前壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波，波，下壁外膜下下壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可出现深倒置导联可出现深倒置的的T T波。波。心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对

24、称性倒置6.3、心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波的改变波的改变外，还可出现外，还可出现STST段的改变。典型的段的改变。典型的缺血型缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水呈水平和下垂形下移平和下垂形下移0.1mv0.1mv。（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的一时性的STST段下移，段下移，T T波低平，波低平，双向或倒置。双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T波。波。（五）心室肥厚及束支传导阻（五）心室肥厚及束支传导阻滞

25、等情况时出现的滞等情况时出现的ST-TST-T改变，改变，是由于心肌除极时间延长，与是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性重叠所致，通常称为继发性ST-ST-T T改变。改变。6.4 6.4 心肌梗塞心肌梗塞6.4.1“缺血性”改变若缺血发生于若缺血发生于心内膜面心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性反常，就出现对称性T T波倒置；波倒置；6.4.2“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺

26、血程缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现度进一步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为S-TS-T段偏移。段偏移。一般地说，一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死一步发生坏死。2 2、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌损伤段平直压低，外膜面心肌损伤时时S-TS-T段抬高，明显抬高可形成单段抬高，明显抬高可形成单相曲线。相曲线。6.4.3“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞一般认为坏死的心肌细胞不不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电流流，所

27、以心电图主要表现，所以心电图主要表现“坏死坏死型型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波波”。即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、加深、加深 同同一导联一导联1/3R1/3R波。波。6.4.4、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时，发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近

28、期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）过程（见下图）（一）早期：见于急性心肌梗（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）塞的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。持续数周。（三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周至数月。至数月。（四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久。个月之后或更久。急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变下壁侧壁前

29、间壁前壁广泛前壁（膈面）小结：小结：一、理解三个概念三个概念：除极除极 极化状态极化状态 复极复极 二、掌握二、掌握五种心电生理五种心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞*5 心肌梗塞 看心电图就按照以上5个项目的顺序进行_ 我们复习一遍：我们复习一遍：1、心率：、心率：300、150、100、75、60、50 2、心律、心律：在每个QRS波前找P波；测量PR间期、测量QRS波群。3、电轴：、电轴：主要看I、AVF、V2三个导联。4、肥大、肥大：P波决定心房肥大、R波决定右室肥厚 V1的SV5的R决定左室肥厚 5、阻滞：、阻滞：主要看PR间期是否5小格 6、梗塞：、梗塞：注意所有导联上的：缺血T波、损伤ST段、坏死Q波