心肌缺血与心肌梗死心电图改变课件.ppt

1、心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死心电图改变心电图改变冠心病概述一缺血心电图的经典实验二心肌缺血三心肌梗死四心肌缺血和心肌梗死的心电图心肌缺血和心肌梗死的心电图改变改变2冠心病定义冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。3冠心病分类冠心病分类1.心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定型心绞痛2.心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死3.无症状心肌缺血4.缺血性心肌病5.猝死4冠心病概述一缺血心电图的经典实验二心肌缺血三心肌梗死四

2、心肌缺血和心肌梗死的心电图心肌缺血和心肌梗死的心电图改变改变5缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验A、缺血、缺血（myocardial ischemia）方法方法：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断几分钟止血钳阻断几分钟松钳松钳心电图心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响波群不受影响6缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验特点特点：损伤仅影响快速复极波（损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤波）；损伤为暂时的为暂时的超微结构超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响除极完全不受影响7缺血心电图的经典

3、实验缺血心电图的经典实验B、损伤、损伤（Injury）方法方法：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断止血钳阻断20分钟后分钟后松钳松钳心电图心电图：T波低平、倒置；波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）段（缓慢复极波）抬高，单相曲线抬高，单相曲线松钳后松钳后：ST段恢复，段恢复，T波恢复波恢复8缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验特点特点：1、复极影响扩大、复极影响扩大2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性3、除极不受影响、除极不受影响9缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验C、坏死、坏死（necrosis）infarction方法方法：ST段抬高后仍

4、不松钳，半小时段抬高后仍不松钳，半小时1小时后小时后出现出现Q波，松钳波，松钳心电图心电图：T波倒置；波倒置；ST段抬高；段抬高；Q波波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆10缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验特点特点：1、除极改变：、除极改变：Q波波2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）（坏死）11缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验一例心绞痛心电图动态演变过程2:27心电图大致正常12缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验2:48下侧壁ST段抬高，V2V4ST段压低，频发室性早搏。13缺血心电图的经典实

5、验缺血心电图的经典实验2:49下侧壁ST段弓背向上抬高，V1V3ST段压低。14缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验2:57下壁、V3V6导联T波倒置15缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验3:10下壁、V4V6导联ST段水平型压低16缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验3:11心电图大致正常17冠心病概述一缺血心电图的经典实验二心肌缺血三心肌梗死四心肌缺血和心肌梗死的心电图心肌缺血和心肌梗死的心电图改变改变18 心肌缺血心肌缺血-T波改变波改变 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复 极的正常进行，从而产生T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜向心内膜方向推进的。在

6、心肌缺血时，复极方向和速度出现异常，心电图大致可出现以下两种类型的改变：19 心肌缺血-T波改变20 心肌缺血-T波改变21 心肌缺血-T波改变22 23）夹角夹角242526运动期运动期 75W运动期运动期 50W27恢复期恢复期 2MIN恢复期恢复期12MIN28临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。程度。心电图既不非常特异也不特别敏感，必须结合临床症状心电图既不非常特异也不特别敏感，必须结合临床症状检查等病史。检查等病史。心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在心电图有其局限性。比如心电图完全正常者

7、，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20的的患者心电图正常或较近正常。患者心电图正常或较近正常。心肌缺血心肌缺血心电图对心肌缺血诊断价值心电图对心肌缺血诊断价值29鉴别诊断鉴别诊断 除冠心病外，其他疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、脑血管意外等均可出现此类ST-T改变。低血钾、高血钾等电解质紊乱，药物影响以及自主神经调节障碍也可引起非特异性ST-T改变。此外，心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征等可引起继发性S

8、T-T改变。30脑血管意外可引起宽而深的倒置脑血管意外可引起宽而深的倒置T波，常伴显著的波，常伴显著的QT间期延长；间期延长；心尖部肥厚型心肌病可引起的心尖部肥厚型心肌病可引起的T波深倒置易误认为是心肌缺血或心肌梗死。波深倒置易误认为是心肌缺血或心肌梗死。鉴别诊断鉴别诊断31冠心病概述一缺血心电图的经典实验二心肌缺血三心肌梗死四心肌缺血和心肌梗死的心电图改变心肌缺血和心肌梗死的心电图改变32急性心肌梗死的诊断标准急性心肌梗死的诊断标准33心电图是诊断心电图是诊断AMI最基本的辅助工具；最基本的辅助工具；各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改

9、变具有明显的区域特征，心电图对显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义；还有定位意义；急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。灌注治疗能改善预后。急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。段抬高容易被认识。但弄清楚但弄清楚常见的常见的“假假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。本的。心肌梗死心肌梗死(Acute mycardial infarct

10、ion AMI)34R波ST段Q波T波35心肌梗死分期心肌梗死分期:（一）超急期（早期）梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。1、呈现直立、巨大、两支对称高耸的T波，多见于前壁梗死。2、损伤性ST段抬高，ST段呈上斜形抬高，及T波融合成单向曲线。多见于急性心肌梗死。较少见的为ST段下降，T波倒置，尚无异常Q波。3、急性损伤性阻滞时，R波增高，时间增宽，VAT0.04s，QRS时限增宽，甚至可达0.12s，常可有R波电压增高或降低。4、未见异常Q波或QS波。5、U波倒置。3637（二）急性期（充分发展期）（二）急性期（充分发展期）梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。1、坏死型异

11、常Q波或QS波出现，Q波有明显切迹，一般坏死层越厚，Q波越宽，所以Q波的宽度比深度更有诊断意义。2、ST段呈弓背向上抬高（有时呈单向曲线），抬高的程度十分明显，可高达10mm以上。对应导联ST段（呈镜像反应）下降，同时伴R波振幅降低。3、T波倒置。少数患者在ST段处于抬高时期，其后伴T波倒置（呈冠状T波）。38急性下壁心梗急性下壁心梗39（三）亚急性期（近期）在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。1、ST段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。2、T波由直立转为典型的倒置冠状T波，且极深，有时可超越QS波深度，末期变浅，两支对称。3、梗死性Q波或QS波大多不变。4041（四）陈旧性梗死

12、期（四）陈旧性梗死期急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（6个月）至数年。1、ST段回至等电位线或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者ST段可持续抬高。2、倒置的T波转为正常或长期为静止的倒置T波（慢性冠状动脉供血不足）。3、残留异常Q波一般不再变化，极少数患者Q波减小或消失。（多见于下壁或后壁心肌梗死）。4243 心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死发生的部位多及冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。主要依据损伤（ST段）或坏死（Q波）图形出现在哪些导联而诊断。4445l下壁下壁 II III avFl前间壁前间壁 V1-V2l前壁前壁 V3、V4、

13、l前侧壁前侧壁 V5、V6、I、aVLl高侧壁高侧壁 I、aVLl广泛前壁广泛前壁 V1-V6、I、aVLl正后壁正后壁 V7-V9l右室右室 V3R-V5R心电图定位46面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位的面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位的电极则记录到负相电位，产生所谓的电极则记录到负相电位，产生所谓的“镜像镜像”改变。远离梗死区改变。远离梗死区的广泛的广泛ST段下移时常提示广泛的血管病变、预后较差。段下移时常提示广泛的血管病变、预后较差。远离梗死部位的远离梗死部位的ST段下移被称为对应性改变段下移被称为对应性改变（相反的（相反的ST段变段变化），是

14、诊断心肌梗死高度敏感的指征。化），是诊断心肌梗死高度敏感的指征。70的下壁和的下壁和30的的前壁梗死患者可出现对应性变化前壁梗死患者可出现对应性变化 典型的典型的ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑ST段抬高段抬高的临床重要性时，对应性改变特别有帮助。的临床重要性时，对应性改变特别有帮助。对应性改变强烈地提示急性心肌梗死，特异性、敏感性均对应性改变强烈地提示急性心肌梗死，特异性、敏感性均90，虽然无对应性改变也不能除外心肌梗死的诊断。虽然无对应性改变也不能除外心肌梗死的诊断。心肌梗死心肌梗死-对应性对应性镜像镜像改变改变47下侧壁心肌梗死出现下侧壁心

15、肌梗死出现 I、aVL、V1和和 V2导联的对应性改变导联的对应性改变 心肌梗死心肌梗死-对应性对应性镜像镜像改变改变48对应性变化：前侧壁导联存在广泛的对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死抬高属于急性梗死 心肌梗死心肌梗死-对应性对应性镜像镜像改变改变49右心室梗死常被忽视，标准的右心室梗死常被忽视，标准的12导联心电图对右心室损伤不导联心电图对右心室损伤不是特别敏感的指标。是特别敏感的指标。40的右心室梗死及下壁梗死有关，也可并发于前壁梗死，的右心室梗死及下壁梗死有关，也可并发于前壁梗死，很少为孤立性梗死。很少为孤立性梗死。12导联的心电

16、图中，下壁梗死伴导联的心电图中，下壁梗死伴V1导联导联ST段抬高提示右心室段抬高提示右心室梗死，发生孤立的梗死，发生孤立的V1导联导联ST抬高是很少见的。抬高是很少见的。右胸导联诊断右心室梗死更为敏感。右胸导联诊断右心室梗死更为敏感。最常应有的导联为最常应有的导联为V4R（电极被放置在锁骨中线第（电极被放置在锁骨中线第5肋间）。下壁梗死患者应尽早的肋间）。下壁梗死患者应尽早的记录右胸导联，因为右心室梗死的记录右胸导联，因为右心室梗死的ST段抬高时间短。段抬高时间短。心肌梗死心肌梗死-右心室梗死右心室梗死50右胸导联电极的放置右胸导联电极的放置心肌梗死心肌梗死-右心室梗死右心室梗死51急性下壁心

17、肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死心肌梗死-右心室梗死右心室梗死52孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联导联ST段下移段下移)心肌梗死心肌梗死-后壁心梗后壁心梗53V8和和V9后胸导联后胸导联 ST 段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死-后壁心梗后壁心梗54心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断（1）急性心肌梗死引起的）急性心肌梗死引起的ST段抬高持续半年以上不恢复者，伴段抬高持续半年以上不恢复者，伴T波低平波低平或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的ST段抬

18、高）。段抬高）。（2）可有异常）可有异常Q波和电轴偏移。波和电轴偏移。（3）可呈）可呈R波降低，左胸导联出现波降低，左胸导联出现rsR或或rSr型或呈矮胖型或呈矮胖“M”波型。波型。心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并室壁瘤55心肌梗死心肌梗死-非非ST段抬高型心梗段抬高型心梗56非ST段抬高型心肌梗死57鉴鉴 别别 诊诊 断断早期复极综合征急性心包炎预激综合征急性心肌炎、心肌病脑血管意外肺栓塞主动脉夹层581）良性的早期复极化良性的早期复极化 ST段抬高的相关疾病段抬高的相关疾病592）左室室壁瘤伴胸前导联持续性的）左室室壁瘤伴胸前导联持续性的ST段抬高段抬高ST段抬高的相关疾病段抬高的相关疾病6

19、03）急性心包炎存在广泛）急性心包炎存在广泛ST段抬高和段抬高和PR段下移（见段下移（见II导联）导联）ST段抬高的相关疾病段抬高的相关疾病614）左心室肥厚患者）左心室肥厚患者V1到到V3导联导联 ST 段抬高段抬高ST段抬高的相关疾病段抬高的相关疾病625）冠状动脉痉挛可引起可逆性的）冠状动脉痉挛可引起可逆性的ST段抬高段抬高ST段抬高的相关疾病段抬高的相关疾病636）左束支阻滞）左束支阻滞STT改变及主波方向相反改变及主波方向相反（注意（注意V1V3导联导联ST段抬高）段抬高）ST段抬高的相关疾病段抬高的相关疾病64 总结总结o多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常Q波和T波谢谢改变等心电图改变；o仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性心电图改变！65谢谢大家！谢谢大家！66