心肺复苏历史现状及若干新动向课件.ppt

1、 心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范有效的抢救措施。早在1700多年前，名医张仲景在金匮要略中就已经提到“救自缢死，不得截绳，上下安被卧之，一人以手按据胸上，数动之”。“安被卧之”是指平卧位，“以手按据胸上，数动之”是指连续胸外按压，这应该是世界上最早的有关心肺复苏的详细描述。晋代葛洪所著的肘后方中写到：“塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之。”这更直接描述了人工呼吸。唐代孙思邈所撰千金要方对复苏术在方法与细节上有所改进 在回顾先辈的业绩时，我们也不得不承认国内在现代心肺复苏中的落伍。1

2、956年ZOLL应用电除颤成功抢救了一例心室颤动的患者;1958年美国Peter Safar证实了口对口人工呼吸优于“压胸抬臂通气法”;1960年Kouvenhoven发表了关于胸外按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。1961年Safar更进一步将CPR整个过程分为三个阶段；基础生命支持（basic life support，BLS）；进一步生命支持（advanced life support，ALS）；高级生命支持（prolonged life support，PLS）。现代心肺复苏的三大要素：人工呼吸 胸外心脏按压 体外电击除颤 美国心脏协会（AHA）1974年开始制定美国的心肺复苏指南，

3、并于1980、1986、1992年多次修订再版。2000年2月起，AHA主持召开了3次国际心肺复苏和心血管急救指南，并于2000年8月及2005年11月在美国循环杂志分别颁布了国际心肺复苏指南。经过5年使用之后，2010年国际复苏理事会再次在美国召开指南修订会议，修订后的国际心肺复苏和心血管急救新指南将于2010年11月再次在循环杂志发表。现代心肺复苏经过近50年的发展，CPR的操作步骤已经形成了国际通用的九步法：A：airway开放气道 B:Breathing 人工呼吸 C：Circulation人工循环 D：Drug药物治疗或Defibrillation(电除颤)E：ECG心电监护 F：F

4、ibrillation除颤 G：Gauge估价分析 H：Hypothermia低温保护脑 I：Intensive care unit重症监护 心肺复苏是一项实用性很强的技术，复苏质量是提高复苏实际效率的关键。国外资料显示，院外心脏性猝死发生率为36/10万人至128/10万人，34%-86%的患者接受CPR，其中恢复自主循环并送达医院者占17%-49%，复苏后住院患者中能够存活出院且神经功能恢复良好者占11%-48%。西雅图King县，19972001年在医院外12591例心跳骤停的4681人当时无人在现场，存活率为零；另外6590人心脏骤停时有他人在场，其中4190例为VF和（或）VT，经抢

5、救2218例心肺复苏后送到医院，最后1343例（60%）存活出院，其余的2400例为心电静止或心脏电机械分离，562例（23%）经现场抢救后送到医院，最后161例存活出院（28.6%）。我国CPR成功率很低，尤其是生存率更低。我国院外CPR的成功率2%。上海市120所属11个分站在1998年急救的4564例患者中进行CPR者4375例，初期复苏成功46例（1%），未成功4329例，仅有1例康复出院。1999年抢救猝死和心搏骤停4374例，现场复苏成功59例，康复出院者也仅为1例。即使是院内发生的心搏骤停，其成功率也只有1224%。西雅图King县是美国SCD预防的模板和示范社区。其复苏成功率高

6、的主要原因是全社区的参与和政府的大力支持以及对公众进行CPR知识普及教育培训；在公共场所配置非医务专业人员使用的自动体外除颤仪(AED)。我国CPR远远落后于国际先进国家的水平，医护人员缺乏相应的继续教育和重复技能培训及定期考核，使许多医务人员淡忘了CPR技术；因为操作的不规范，许多医生在抢救心搏骤停时还在使用三联针心内注射；在大型三甲医院还有很多医生不知道CPR时心脏按压多少次，吹几口气。中华医学会急诊分会主委李春盛建议：对医护人员进行规范化的CPR培训。卫生行政部门将CPR作为医护人员上岗培训的基本操作规范，实施准入制度，CPR不过关者不得执业行医。举办各级人员心肺复苏培训班，培训社区医护

7、人员，培训警察、学生、公务员等，在全社会形成“我我会救人，人也会救我会救人，人也会救我”的氛围。301医院的沈洪也指出，BLS应成为执业医师的基本资质，他认为对一个医生来说，能否采取正确的方法来进行CPR，应该是最基本的要求。发达国家的医生执业许可一定是在获得BLS资格的基础之上，且期限为两年，它的意义在于促使你不要淡忘和生疏这项如此重要的技术。5年一度的2010指南修订会议在美国举行，会议由国际复苏联合会（ILCOR）主办，东道主美国心脏协会承担，来自世界各国的复苏方面的350多位专家参加会议，我国李春盛沈洪等三人参加了会议。尽管国内已有三位学者参与了国际心肺复苏2010指南的修订讨论，但根

8、据国际复苏理事会的要求，参会者也不能把国际心肺复苏2010指南的相关内容提前泄露;所以国际心肺复苏2010指南的具体章节将要到今年11月才可能正式在美国循环杂志公开发表。在2010年四月在昆明召开的急诊医学的学术年会上，美籍华人、美国重症医学院院士、国际心肺复苏三次指南的起草修订专家、美国加州大学的唐万春教授简要介绍了国际心肺复苏2010指南的起草和修订概况，提到以下几个问题：1.CPR抢救时要采用个体化、优先化的治疗方案，对目击或心电监护下的5分钟以内的室颤立即除颤可以起死回生，而不要机械地采用开放气道、人工呼吸，然后再行心脏按压，应该立即进行早期除颤。响应时间5分钟：首先做CPR(3分钟)

9、，存活率为22%；首先进行除颤，存活率为4%。注：心跳停止时间是指循环停止时间到重建人工循环的时间2.现在认为，对持续5分钟以上的室颤患者则不主张先行除颤而要先行心脏按压，而且心脏按压时要有血液在心肌毛细血管内流动才能达到有效心肌灌注的效果。CPR中复苏质量将是2010国际CPR指南中讨论和关注的重点。3.循环支持：由于人的体力有限，人工心脏按压远不如机械心脏按压效果好，开发推广机械心脏按压将是未来心肺复苏的发展方向。人工CPR是一项非常艰巨的任务；CPR过程中很难做到长时间保持正确的按压深度、按压速度和按压周期。有研究表明，由于医护人员的疲劳人工CPR的效果会在1分钟后显著下降。而医护人员的

10、交替按压会造成CPR成功率的降低；所以2005指南就强调要进行连续有效不中断的心脏按压。双人或多人在场实施CPR时，应：每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者 施救者应在5秒钟内完成转换注：注：2000年指南建议只有当按压者年指南建议只有当按压者感到疲劳才更换他人操作感到疲劳才更换他人操作 即使最好的人工CPR,仅能提供正常心脏供血的10%20%和脑供血的30%40%；心跳呼吸停止后，最容易出现病理改变是脑缺血缺氧；为了防止脑缺血致不可逆损伤，脑循环最低应保持在15%以上。为了迅速恢复脑的血液循环，复苏处理要争分夺秒。4.复苏后处理非常重要，除了重建

11、冠脉血流之外，亚低温治疗也是今后研究的方向；除了体外循环血液交换等传统的方法之外，有人通过鼻导管喷雾低温液降温，还有人尝试药物降温，但最佳温度是多少？降温持续多长间？是不是要全身降温？这些问题仍然需要循证医学的证据来回答。尽快恢复自主循环尽快恢复自主循环 低灌注和缺氧的处理低灌注和缺氧的处理 体温调节体温调节 血糖控制血糖控制 抗癫痫抗癫痫 其他治疗其他治疗 心脏骤停后对缺氧的耐受时间：心脏骤停后，脑缺氧超过4-6min,脑细胞则发生不可逆损伤。各脏器对缺氧的耐受能力不同，大脑为4-6min,小脑为10-15min，延髓为20-25min，心肌和肾小管为45-60min 轻度低体温对病人的神经

12、功能恢复有益，而且没有严重的并发症。对心源性的SCA、复苏后昏迷且血流动力学稳定的病人，主动诱导低体温是有益的.心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗，温度控制在3234，1224小时的治疗对病人有益 方法：静点4生理盐水，外用降温毯 为了了解心肺复苏的最新动向，笔者近日搜寻到心肺复苏的最新信息，特摘录如下：在病人心脏停跳后要进行心脑复苏，首先是持续胸外按压而非口对口呼吸或是机械通气；一个病人发生心室纤颤的四五分钟内，如果有条件进行体外自动颤，应该迅速进行除颤；在发生心室纤颤五分钟后，由于心肌能量储备的耗竭，电除颤常常导致心跳停顿或是心电机械分离，因此要将持续胸外按压放在除颤之前；心室纤颤几分钟后，除

13、颤后常常出现心跳停顿或是心电机械分离，因此除颤后应立即进行持续胸外按压，而不应该等待观察心脏复律情况；在心脏停跳期间，任何形式的正压通气都是有害的。因为正压通气会提高胸内压，减少静脉回流，进而减少心脑血液灌注；口对口呼吸也是有害的，因为进行心肺复苏患者的人员需要停止持续胸外按压而行口对口呼吸；不应该进行辅助通气，而是应该使用开口器械保持气道通畅,并且使用非再生式氧气面罩给予高流量氧气吹送。心脑复苏并不适合呼吸骤停的病人，这类病人首先需要尽快辅助通气；处于昏迷的复苏后病人，控制性低温是适宜的；与常规心肺脑复苏比相，心脑复苏提高了在院外发生心跳骤停患者的生存康复出院率大约可以提高到个基点。心肺复苏

14、的上述最新动态、特别是37度医学空间上披露出心肺复苏的最新信息如果能被国际心肺复苏2010指南所采用的话，心肺复苏的抢救和程序将会发生重大变革；结果究竟如何，我们将拭目以待。如何评价患者的无反应性 2000指南指出：突然意识丧失大动脉搏动消失即可判定患者为心跳骤停。2005指南则认为除根据脉搏、无循环体征、身体活动和呼吸判断外，如患者仅有临终呼吸应判断为心脏停搏，即应作CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地患者生命体征表现，注意识别临终呼吸作为心脏停止的标志。生存链是提高生存链是提高CPR成功率的唯一有效途径成功率的唯一有效途径2005指南强调“生存链”中的“四个及早”早识别 早CPR 早除颤

15、 早ACLS 国际复苏联合会（ILCOR）在2005复苏指南会议上推荐了新的BLS操作流程,此流程图突出连续胸外按压在CPR时的重要性，减少吹气和电除颤主要是减少拖延的时间，坚持连续的心脏按压。患者无反应开发气道、检查生命体征CPR 2：30直到电击或监测需除颤给电击1次再连续做5组30:2 的CPR1.关于人工气道的选择，研究显示放置喉罩、食道气管导管安全且与球囊面罩通气效果相似；2.所有人工呼吸均应持续吹气1s，每次吹气需使胸廓起伏；首次人工呼吸未能使胸廓起伏，可给予再次通气；无论胸廓起伏与否，应立即胸外按压；3.无氧源球囊面罩通气：潮气量大致为500-600ml，成人球囊2/3被压陷，时

16、间1s；4.携氧气囊面罩通气（吸氧浓度0.40,氧流量812L/min到30L/min）：潮气量为67ml/Kg(约400600ml),成人球囊1/2被挤压陷，时间1s。每次人工呼吸吹气应在每次人工呼吸吹气应在1秒钟以上；秒钟以上；要使胸部起伏；要使胸部起伏；人工呼吸前，人工呼吸前，正常吸气正常吸气即可，即可，无需深吸气无需深吸气（正常正常呼吸吹气时，吹出气中氧浓度可达呼吸吹气时，吹出气中氧浓度可达15%）；）；施救者应该避免施救者应该避免过度吹气（多次吹气、量大、力多次吹气、量大、力大、超时）；大、超时）；（2000指南指南)建议深吸气后吹气，每次吹气建议深吸气后吹气，每次吹气1秒或秒或1-

17、2秒。秒。胸外按压的标准方法：CPR时连续有效的胸外按压是至关重要的，而按压的正确位置本身会影响到复苏效果，通常手应放在胸骨下半部，简便的确定方法为两乳头之间，采用这一简捷方法的目的是使CPR快捷有效；按压幅度为4-5厘米，检查时可触及头颈部动脉搏动,有效胸外按压能产生6080mmhg动脉压。(1)(1)在胸骨中下在胸骨中下1/31/3交界处交界处(2)(2)乳头连线与胸骨交界处乳头连线与胸骨交界处 幅度约幅度约45cm 频率为频率为100次分次分 按压与放松时间相同按压与放松时间相同 放松时手掌不离开胸壁放松时手掌不离开胸壁 应用力、快速按压应用力、快速按压1.无人工通气的CPR 2.200

18、5指南认为仅做按压的CPR不是适宜的方法。只有当急救者不愿意为患者做口对口呼吸时作为替代方法单行心脏按压比无所事事好。对确切心脏原因的猝死，最初几分钟内心脏按压的作用更大，切不可因要建立人工气道而影响有效的心脏按压。2.按压频率及按压与通气比：3.指南2000中规定心脏按压频率为100次/分，单人或双人CPR时按压/通气比均为15：2；4.目前认为：胸部按压15次吹气两次可造成过度通气，而过度通气会造成神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。2005指南中指出：用于人工通气（2次用16s）时间太长，实际操作中很难完成按压频率达100次/分的规定，2005指南将按压/通气比例定为30：2。

19、3.如人工气道已建立，不应中断按压，按压者连续给予胸外按压，另一施救者给予频率810次/分的通气（1次68秒）要最大程度地减少因为心律和脉搏检查、除颤、人工气道和血管通路的建立导致胸外按压中断。2005指南中指出：阻力阀（ITD）和主动加压/负压（ACD）装置用于复苏中可明显改善血流动力学指标，ACD是应用一特制的带吸盘的心脏按压泵，吸盘保证紧密贴于胸壁，在按压放松时通过吸盘可主动提起胸壁，降低胸内压力以增加静脉回流。ITD是在面罩或气管插管和气源之间的阻力阀装置，能防止按压解除阶段吸入气流，以增加胸壁复位时产生的负压。两种器械使用可增加负压期的回心血流，增加相继加压期时重要器官的血流供应。A

20、CD+ITD的CPR较标准CPR可增加脉搏幅度，其自主循环恢复，入院存活率以及1h和24h存活率均优于徒手CPR。电除颤的意义：成人发生心室纤颤配合CPR行电除颤可增加自主循环恢复和出院存活率。所以对有除颤心率表现者应首选除颤，因为不适当的CPR可能使除颤的机会丧失，造成CPR成功率减少。没有除颤心率表现者，在除颤前推荐做CPR1.53min；在院外表现为室颤或无脉室速，在急救人员到达实施除颤以前做CPR可能有益。1992年美国心脏协会规定，在两次CPR间应连续3次电击。而停止心脏按压连续3次需花1分40秒的时间，既浪费时间又中断了有效按压；而随着双向波除颤仪的广泛应用及除颤成功率的提高，专家

21、强烈建议将连续3次电击改为仅1次电击。VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律 单相波除颤首次电击能量选择360J 双相波除颤首次能量选择为150200J 李春盛于2010年4月15日在中国医学论坛报上撰文透露，2010指南推荐使用低能双向波除颤,先使用低能量120焦耳,再依次递升为150焦耳，170焦耳，最后达到200焦耳。与单向波相比，双向波除颤可改善短期预后，但不改善存活率。在院前急救AED流程中，1min内使用第一次成功率可达94%，故AED可改善院前心源性猝死患者近期或远期的预后，而由于80%的患者难以在家中行公众实施的除颤，使其有效性受到限制。2005指南

22、推荐在院内使用AED除颤。胸前捶击治疗室速安全有效可靠。在19项研究中有14项证明胸前捶击使室速转为窦性占49%，5项无效占41%，引起室速恶化者占10%。对室速和除颤仪快速到位者可选择除颤。如无除颤仪可选择胸前捶击。因此胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤室速而电除颤仪未到位时容易实行的治疗措施。体表起搏被推荐在急诊治疗不稳定缓慢心律失常，直至安装了经皮或静脉的心脏起搏器。对有持续性房性心律的缓慢心律失常导致的低心排血量或无脉性电活动时，应用体表起搏器有助于心脏按压产生适当的血循环。但对无收缩状态的心脏无效。因此在心搏骤停时不推荐使用经皮心脏起搏治疗。肾上腺素 1992年AHA 首次推荐静

23、脉推注肾上腺素标准剂量为1mg，且两次应用肾上腺素的间隔为3-5min，如1mg肾上腺素无效，使用更大剂量肾上腺素可能会有效，应逐渐增加剂量（1mg、3mg、5mg）。主张大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠脉血流量，增加血管紧张度从而促使自主循环恢复。但有9000多例心跳骤停患者入选的8个随机临床研究结果表明，与标准剂量组相比初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用。据报道，2010指南中尚无改变肾上腺素使用的强有力证据。血管加压素可以增加冠脉的灌流压、重要器官的血流量、室颤幅度频率及大脑供氧，可以在标准心脏按压、人工通气、除颤和注射肾上腺素无效时提高自主循环的恢复，所以被认

24、为是心脏停搏时与肾上腺素对比可能同样有效的一线选择药物。在1mg肾上腺素无效时可考虑使用40IU的血管加压素。加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用 加压素能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于无肾上腺素能的激动作用，因而不增加心肌耗氧和诱发室颤。有研究发现，室颤或无脉室速心搏骤停患者使用血管加压素组的入院存活率较肾上腺素组要高40%。胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率的独立指标。静脉使用胺碘酮治疗VF、无脉VT较利多卡因或对照组能改善存活率，并且能预防心律失常的复发。对心搏骤停患者，如持续性VF或VT，在除颤和应用肾上腺素、血管加压素无效后，建议

25、使用胺碘酮。如射血分数或有充血性心衰征象时，胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物。300mg静脉注射。如VF或无脉VT再发，考虑给予第二个剂量150mg静脉注射，最大累计剂量小时；负荷量为150300mg溶于2030mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速静脉滴注，对复发或顽固性VT/VF补充150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6h，以后维持，24h总量不超过2g。去甲肾上腺素对心排血量的增加或降低取决于血管阻力、左心功能和机体反射。收缩压70mmHg的严重低血压和周围血管低阻力是其适应症，相对适应症是低血容量。由于去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量增加，因此应慎用于缺血性心脏病患者。阿托品可

26、以增加心搏骤停患者自主循环恢复和存活率。院前心跳骤停患者在使用肾上腺素后，使用阿托品组入院存活率为14%，而未用组为0。在心搏骤停和缓慢型无脉电活动时使用剂量为1mg静注；若持续性心搏骤停，在35min内重复给药；若为缓慢性心律失常可每35min静注0.51mg，至总量；动物研究显示，复苏时应用碱性药物可增加自主循环恢复或增加除颤成功率，延长存活时间，但尚无人类研究证实其能改善心搏骤停患者的存活率。故2005指南不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物，对高血钾所致心脏停搏或危及生命的高血钾时应用碳酸氢钠是有效的。对三环类抗抑郁药导致的心脏毒性使用碳酸氢钠可预防心脏骤停。利多卡因可使原发性VF发生率

27、减少1/3，可使近50%患者不再出现严重室性心律失常，但却不能降低其总病死率。另一项分析显示，利多卡因虽能降低VF发生率，却同时有使病死率增加的趋势，这可能与心脏收缩力减弱有关。利多卡因对血流动力学稳定的单形或多形性室速有效，但并非首选药物。1.低温治疗 2.对自主循环恢复而血流动力学稳定的患者应给以32340C的低温治疗。低温在1224h内可能是有益的，输注40C生理盐水（30ml/Kg)是降温的最简单方法。通常可降低中心温度0C。低温治疗可改善心搏骤停后的神经系统预后和存活率。复温时要缓慢，复苏后患者需要严格避免高热。2.血糖控制3.心搏骤停复苏后血糖升高可能与肾上腺素应激有关。心肺复苏后

28、的危重患者应经常监测血糖变化。高血糖症时应静脉输入胰岛素以控制血糖并应根据血糖浓度变化调整治疗，需机械通气的患者血糖应控制在，低温治疗可以诱发血糖升高。3.镇静和麻醉4.心搏骤停患者复苏后即行镇静可能是有益的，但应在1224h内撤除，否则可能会增加患肺炎的机会或改变气道局部的防御力。由阿片引起的呼吸功能障碍的患者使用纳络酮可在几分钟即逆转其作用，从而改善对呼吸抑制作用。目前尚未证实纳络酮能改善心搏骤停患者的预后但却无害，在标准CPR或ACLS时可以考虑使用。4.复苏后心血管处理问题5.心搏骤停或低灌注时会出现心肌缺血，应进行相应处理：心搏骤停后的心功能不全类似于“心肌顿抑”；有实验表明，多巴酚

29、丁胺、氨力农、米力农对复苏后期有益，但应慎用；为避免复苏后患者出现心动过速，应选用适当血管活性药物治疗；复苏后心功能不全的患者，应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩剂，以免增加耗氧使心排血量降低。5.血气分析6.动脉血氧分压（PO2）并不能反映静脉血低PO2或组织缺氧，也不能监测反映心搏骤停患者的预后；7.呼气末CO2分压（PETCO2）是反映心排血量的一项很好的检测指标，但却与动脉PCO2无相关性。PETCO2监测可更安全、有效地评价CPR时心排血量；可作为CPR时ROSC的一项预后指征。6.不复苏(终止复苏）原则 患者已出现死亡的继发特征，如尸斑、身体僵硬；有明确不予复苏的指令；已进行有效CPR抢救30min以上无ROSC,但对创伤溺水药物中毒等引起的心搏骤停应适当延长CPR 时间；患者为不可逆原因的死亡，家属一致同意不作CPR，且有签字者。谢 谢!