普及心肺复苏的重要性课件.pptx

1、LOGO普及心肺复苏术普及心肺复苏术 的重要性的重要性v 案例案例1 1：2006年7月10日17时，河南电视台都市频道记者曹爱文与同事接到新闻线索，郑州黄河公路大桥西有一13岁女孩不慎落入黄河水中，一小时后孩子被救了上来，村民将她倒提起来，以排出孩子体内的污水，来自省会的部分媒体记者纷纷抓拍着这一新闻现场。时间一秒秒过去了，尽管孩子胃中排出一些食物残渣与河水，但仍无济于事，孩子依然无呼吸心跳。看着跪在地上乞求的孩子父亲，已经赶赴现场的曹爱文也十分焦急。“120还没到，谁会做人工呼吸呀？”，围观人群中没有一个人站出来。出身医生家庭的曹爱文当即再次拨打120，可信号时断时无，经过两分钟的努力，终

2、于接通了120急救中心的电话。“喂，120您好，请教我人工呼吸怎么做”“五下压胸，一下吹气。”不顾小女孩嘴角冒着白沫，曹爱文俯身做起了人工呼吸。3分钟，5分钟，8分钟后，还不见小女孩醒来，给孩子做着心肺复苏术的曹爱文急得直掉泪。18时47分，120急救车终于急驰而至。但为时已晚，19时30分，医生宣布抢救失败。案例一v 同样是落水后呼吸、心跳停止，然而邯郸市武安的小沛然就幸运得多。那是在2009年的11月份，武安的小沛然在放学回家的路上发生的事情。当时邯郸市人民医院护士孟月梅到武安沙村送病人，当她把病人送到家准备返回邯郸时，突然听到有人呼喊：“有小孩儿掉入水池了！”她赶紧跑了过去，只见水池里漂

3、着一个小孩，孟月梅慌忙喊人，打捞孩子。好不容易将孩子救了上来，却发现孩子此时已没有了心跳和呼吸。由于身边没有任何仪器，孟月梅跪倒在孩子身边，徒手为其做心肺复苏。大约过了分钟，孩子终于苏醒了，看着孩子没有大碍，这才放下心来。这时，孩子的家长闻讯赶来了，对孟月梅千恩万谢。月日，心怀感激的孩子家长带着安然无恙的小沛涵，特地来到市人民医院，向孟月梅送去一面锦旗。v案例案例2 2：2004年北京国际马拉松赛上，两名参赛选手呼吸心跳骤停，在他们倒地10多分钟之内竟没有人能实施紧急的心肺复苏。v案例案例3 3：小品表演艺术家高秀敏在家中去世，死因为急性心肌梗死；广州著名律师、广州市律师协会执行会长颜湘蓉应邀

4、参加“穗港中介服务业洽谈交流会”时在演讲台上猝死；著名笑星马季先生和著名相声演员侯耀文因冠心病而猝死v这些人均是在救援人员到来之前，已经没有了呼吸、心跳。道路交通事故、各种安全事故数量的增长也使越来越多的事故当事人需要现场急救。在这些突发事件发生的第一现场，有掌握一定现场急救知识的人在医生到达之前，尽快为伤者进行心肺复苏，就有可能挽救成千上万的生命。心肺复苏是什么？心肺复苏是什么？v“心肺复苏技术简称心肺复苏技术简称CPRCPR，在世界发达，在世界发达国家相当普及的一种急救手段，在美国国家相当普及的一种急救手段，在美国等发达国家，约十分之一的人掌握了心等发达国家，约十分之一的人掌握了心肺复苏技

5、术，但在我国仅有一千万人接肺复苏技术，但在我国仅有一千万人接受过培训，还主要集中在医务人员、军受过培训，还主要集中在医务人员、军警人员和消防人员，就因为普及面，极警人员和消防人员，就因为普及面，极低的原因，才有今天实施救死扶伤的人低的原因，才有今天实施救死扶伤的人被告上法庭尴尬的局面。被告上法庭尴尬的局面。v 随着我国现代化进程的加速，人们在享受现代文明的同随着我国现代化进程的加速，人们在享受现代文明的同时，也不断地受到自然灾害的威胁，同时随着交通运输的时，也不断地受到自然灾害的威胁，同时随着交通运输的多样化和日趋繁忙，以及新兴城镇形成及扩大，城市发展多样化和日趋繁忙，以及新兴城镇形成及扩大，

6、城市发展与安全已成为严重的社会问题，加之人与人之间竞争的激与安全已成为严重的社会问题，加之人与人之间竞争的激烈，导致了近年来各种人为的恶性事件以及各种突发疾病烈，导致了近年来各种人为的恶性事件以及各种突发疾病，突发社会性事件有进一步上升发展的趋势。因此，急救，突发社会性事件有进一步上升发展的趋势。因此，急救社会化，抢救现场化，知识普及社会化逐渐成为我国救援社会化，抢救现场化，知识普及社会化逐渐成为我国救援医学未来发展的一大趋势。医学未来发展的一大趋势。心跳、呼吸骤停心跳、呼吸骤停猝死，是临床上最紧急的危险情况，猝死，是临床上最紧急的危险情况，大多数病例发生在医院外大多数病例发生在医院外,包括家

7、庭、办公室、公共场所包括家庭、办公室、公共场所、生产车间、旅途等，猝死、生产车间、旅途等，猝死4 4分钟内给予现场心肺复苏术分钟内给予现场心肺复苏术，约一半能被救活，约一半能被救活，4-64-6分钟约分钟约10%10%能被救活，能被救活，6-106-10分钟约分钟约4%4%能被救活，十分钟以上存活可能性更小。因此，院前给能被救活，十分钟以上存活可能性更小。因此，院前给予现场心肺复苏术的抢救显得异常重要，为猝死者提供有予现场心肺复苏术的抢救显得异常重要，为猝死者提供有可能进一步治疗的时间与机会。可能进一步治疗的时间与机会。心跳、呼吸骤停可发生在任何人、任何时间和任心跳、呼吸骤停可发生在任何人、任

8、何时间和任何地点，为了能够及时有效的挽救病人的生命，何地点，为了能够及时有效的挽救病人的生命，就要求院前急救应在最短的时间内开展，因此就要求院前急救应在最短的时间内开展，因此“复苏时机复苏时机”的掌握尤为关键：当在的掌握尤为关键：当在“缺医少药缺医少药”的现场，如家中、马路上、旅途、商场、工地，的现场，如家中、马路上、旅途、商场、工地，遇到突然发病、遭受意外、甚至严重危及生命的遇到突然发病、遭受意外、甚至严重危及生命的病人时，几分钟十几分钟的耽误，就意味着最宝病人时，几分钟十几分钟的耽误，就意味着最宝贵抢救时机的丢失。从医学角度来说，一个心脏贵抢救时机的丢失。从医学角度来说，一个心脏猝死病人只

9、有在猝死病人只有在4 4 分钟内得到及时地复苏，才有分钟内得到及时地复苏，才有望生还。在美国每年平均有望生还。在美国每年平均有90 90 万人死于心脏急症万人死于心脏急症，其中，其中2/3 2/3 以上病人因发病急骤以致来不及抢救以上病人因发病急骤以致来不及抢救而死于医院外。而死于医院外。22v而在我国由于交通基础设施及急救设备的限制，专业的急救人员从出发到到达现场进行急救所耗费的时间则更长，据统计20世纪90年代，北京猝死病人中有88%发生在家中，年龄以中老年人，尤其是60 岁以上者居多，而抢救不理想的主要原因是医生到达现场晚，病人在现场未得到及时、正确的救治。因此为了最大限度地挽救病人的生

10、命和减轻伤残，第一时间的现场抢救至关重要，而要做到这一点除了专业的医务人员外，作为“第一目击者”的家人、路人或其他人也能够参与到早期救治行列中，并能有效运用CPR技术进行病人的急救。v为做到一点，就需要广大的医务人员除了自身熟练为做到一点，就需要广大的医务人员除了自身熟练掌握掌握CPRCPR技术外，还应积极投入到技术外，还应积极投入到CPRCPR的社会普及工的社会普及工作中，使每个公民都掌握作中，使每个公民都掌握CPRCPR的相关技能，以便在的相关技能，以便在紧急情况下，能够自救互救，以挽救生命。如果我紧急情况下，能够自救互救，以挽救生命。如果我们相当一部分人如果掌握了们相当一部分人如果掌握了

11、CPR CPR 的基本知识和技能的基本知识和技能，一旦遇到需要紧急救助的危重伤病人，就能不失，一旦遇到需要紧急救助的危重伤病人，就能不失时机地进行正确有效地救治，从而减少意外伤害及时机地进行正确有效地救治，从而减少意外伤害及危重疾病造成的伤亡。据统计美国在危重疾病造成的伤亡。据统计美国在2020世纪末开展世纪末开展CPRCPR的社会普及工作以来，目前用于现场急救已达的社会普及工作以来，目前用于现场急救已达7000 7000 万人次，如今每天约有万人次，如今每天约有100 100 万人幸免于死万人幸免于死 ，由此可见由此可见CPRCPR普及的潜在的社会效益是无法衡量的普及的潜在的社会效益是无法衡

12、量的。v 综上所述，我认为我国现在没有明文普及CPR，但并不意味着，掌握CPR技术的群众参与对猝死者的急救违法！普及心肺复苏术的重要性普及心肺复苏术的重要性v在一次召开的羊城复苏论坛上，国际急诊医学联合会理事、南京医科大学第一附院终身教授遗憾地说，现在，院前心博骤停、心肌梗死等每年发生100万例，都需要进行心肺复苏抢救，可惜大众心肺复苏技术普及率远远低于10%，抢救成功率更远远低于1%。v国际急诊医学联合会理事|国际人道救援医学学会理事|南京医科大学第一附属医院主任王一镗教授曾介绍，心脏、呼吸骤停是临床危重症，由于心脏骤停患者绝大部分(60%-70%)发生在院前，在发生心脏骤停后，需要在2-4

13、分钟内对患者进行心肺复苏术，通过胸外按压，直接挤压心脏产生血液流动，并辅以适当的人工呼吸，心肺复苏模型为脑和其它重要器官提供有氧血供。THANK YOUSUCCESS2022-11-1330可编辑v然而，这一要求仅靠医护人员是很难达到的。目前，我国120急救人员到达现场至少需要5-10分钟，遇到塞车等交通问题，可能时间更长。由此可见，对于心脏骤停的病人，最好的处理不是“争分夺秒”地去医院，而是立刻就地抢救。许多濒临死亡的急危重病人是否得以生还，在很大程度上取决于现场目击者卓有成效的及时救护。王一镗遗憾地说，现在大众心肺复苏技术普及率远远低于10%，抢救成功率更远远低于1%。v 王一镗指出，心肺

14、复苏模拟人的普及不仅是一个技术问题，还有一个心态问题。在发生心博骤停的患者身边是“施救”还是“旁观”就是一个心态问题。在救护现场，目击者也许不少，但旁观、不动手帮忙的人居多，一方面是缺乏急救知识不知如何帮忙，另一方面害怕“好心”帮忙反而要“背黑锅”。v在发达国家，现场急救的基本知识如心肺复苏术、止血、包扎、固定、搬运等普及率高达10%，而我国这方面还相当欠缺。我国江苏大学已成立了全国第一个大学生急救协会，现有会员已超过139人，经过培训，大学生获得了基本的急救知识。“求救是每个人的权利，而施救亦是每个人的责任和义务。理解、信任、诚恳应该在急救现场得以体现。”王一镗说，“只有持这样的心态来看待现

15、场救护，才能让更多人愿意成为好心人”。v美国重症医学科学院院长唐万春教授，语重心长的指出“心肺复苏是患者见上帝的最后一道关了，希望我们把这道关把好！”心搏骤停大部分发生在医院外，时间就是患者的生命，而黄金抢救时间只有短短的4分钟，白金的抢救时间也不超过10分钟。按目前国内院前急救医疗的实际情况，既便是在大城市也很难在黄金时间的最后一刻到达。人类在漫长的一生中浪费了很多时间，但遗憾的是很多人没有抓住这4分钟，每秒钟都比黄金贵呀！这就要求我们居住的住所能在现代化的医疗救助保护之下，同时我们的同事、家人、朋友具有简单、实用、有效的急救技术，才能防患于未然达到真正的社会和谐。36LOGO2010201

16、0心肺复苏心肺复苏2010 Cardiopulmonary 2010 Cardiopulmonary ResuscitationResuscitation 心肺复苏的意义心肺复苏的意义v当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4 4至至8 8分分钟内建立基础生命维持钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。v心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况v70%70%

17、以上以上的的猝死猝死发生在院前发生在院前v心跳停止心跳停止4 4分钟内分钟内进行进行CPR-BLSCPR-BLS，并于，并于8 8分钟内进行分钟内进行进一步生命支持（进一步生命支持（ALSALS），则病人的生存率），则病人的生存率43%43%v强调强调黄金黄金4 4分钟分钟：通常：通常4 4分钟内进行心肺复苏，有分钟内进行心肺复苏，有3232能救活，能救活，4 4分钟以后再进行心肺复苏，只有分钟以后再进行心肺复苏，只有1717能救活。能救活。猝死的诊断猝死的诊断v病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；v心音无、大动脉无；v心跳呼吸停止；v面色苍白或紫绀，瞳孔散大；v心电图：一直线、心室颤动和心电机

18、械分离。v对初学者来说，第一条最重要！对初学者来说，第一条最重要！概述概述v20102010年年1 1月月3131日日22月月6 6日国际复苏联合会（日国际复苏联合会（ILCORILCOR）和美国心脏协会（和美国心脏协会（AHAAHA）共同在美国达拉斯洲际酒）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的店举行的20102010心肺复苏指南（心肺复苏指南（CPRCPR）暨心血管急救）暨心血管急救（ECCECC）国际科学共识推荐会既要。）国际科学共识推荐会既要。v20102010年年1010月月1818日日-美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）公布最新心）公布最新心肺复苏（肺复苏（CPRCPR）指南。）指

19、南。v此指南重新安排了此指南重新安排了CPRCPR传统的三个步骤传统的三个步骤,从原来的从原来的A-B-CA-B-C改为改为C-A-BC-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。儿，但不包括新生儿。原有步骤原有步骤 修改后步修改后步骤骤vA.A.保持气道通畅。保持气道通畅。C.C.胸部挤压。胸部挤压。vB.B.人工呼吸。人工呼吸。A.A.保持气道通畅。保持气道通畅。vC.C.胸部挤压。胸部挤压。B.B.人工呼吸。人工呼吸。A A：即判断有无意识、畅通呼吸道。：即判断有无意识、畅通呼吸道。可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼可以轻拍病人面

20、部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时立立即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话话120120或附近医院电话。或附近医院电话。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才

21、能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）得到氧气供应）开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。开放气道手法开放气道手法 v仰面抬颌法仰面抬颌法 要领：用一只手要领：用一只手按压伤病者的前额，按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用使头部后仰，同时用另一只手的食指及中另一只手的食指及中指将下颏托起。指将下颏托起。B B：即人工呼吸：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。苏基本技术之一。开放气道后要马

22、上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。呼吸和口对鼻人工呼吸。口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔

23、到要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。畅通，口对口吹气的操作是正确的。v吹起毕，松开口鼻。吹起毕，松开口鼻。v口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。般用于婴幼儿和口腔外伤者。C C：即人工循环：即人工循环 人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后人工循环的基本技术是胸外

24、心脏按压。在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。压。实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下1/31/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，

25、使掌根的横轴与胸骨拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起指相扣，使下面手的手指抬起(以避免按压时损伤肋骨以避免按压时损伤肋骨)。v按压位置按压位置 左手的掌根部放在按压左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起上，两手手指跷起(扣扣在一起在一起)离开胸壁。双离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩正对人胸骨上方，两肩、臂、

26、肘垂直向下按肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。好的按压位置不变。v以掌跟按压以掌跟按压v两手手指跷起两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁离开胸壁v按压方法按压方法 按压时上半身前倾，按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压肌肉的力量进行按压20102010年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南

27、v 1.1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。v 2.2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行有一个抢救者，则先进行1 1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。v 3.3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！立即

28、施行胸外心脏按压！v 4.4.按压按压3030次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。v 胸外按压与人工呼吸比例为胸外按压与人工呼吸比例为30:230:2。v 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100100次。次。v 有条件要及早实施体外除颤。有条件要及早实施体外除颤。20102010心肺复苏方法心肺复苏方法20102010心肺复苏方法心肺复苏方法20102010心肺复苏方法心肺复苏方法v 一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上

29、方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于胸骨下沉大于5 5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于操作，频率大于100100次次/分钟。分钟。婴幼儿胸外心脏按压方法婴幼儿胸外心脏按压方法v 定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1 1横指。横指。幼儿：一手手掌下压。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少下压深度：幼儿至少2.52.53

30、.53.5厘米，婴儿至少厘米，婴儿至少1.51.52.52.5厘米厘米按压频率：每分钟至少按压频率：每分钟至少100100次。次。心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 v病人已恢复自主呼吸和心跳。病人已恢复自主呼吸和心跳。v确定病人已死亡。确定病人已死亡。v心肺复苏进行心肺复苏进行3030分钟以上，检查病人仍无分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。LOGO谢谢！谢谢！结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日