心电图的学习与应用课件.ppt

1、诊断学（diagnostics）心心 电电 图图 (Electrocardiogram)目的要求：目的要求：了解心电图的产生机理及描记了解心电图的产生机理及描记 熟悉正常心电图各波段的正常范围熟悉正常心电图各波段的正常范围 掌握心电图的主要临床应用掌握心电图的主要临床应用 第一节第一节 心电的发生原理与心电的发生原理与心电向量心电向量 心肌细胞的电生理学基础心肌细胞的电生理学基础心电向量的概念心电向量的概念心肌细胞的电生理学基础心肌细胞的电生理学基础1 1、极化阶段、极化阶段2 2、除极阶段、除极阶段 3 3、复极阶段、复极阶段+-+-心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极+-除极除极复极复

2、极极化状态极化状态-+开始除极开始除极继续除极继续除极-+-+除极完成除极完成 +-去极化状态去极化状态-+开始复极开始复极+-+继续复极继续复极+-极化状态极化状态动作电位曲线动作电位曲线 心电向量的概念心电向量的概念（一）向量一）向量（二）瞬间综合心电向量（二）瞬间综合心电向量 心室除极程序与各瞬间向量心室除极程序与各瞬间向量 摸拟空间心向量环摸拟空间心向量环（三）（三）立体心电向量环立体心电向量环1 1、P P向量环向量环 心房除极心房除极2 2、QRSQRS向量环向量环 心室除极心室除极3 3、T T向量环向量环 心室复极心室复极 第二节第二节 心电图的导联以及心电图的导联以及心电图的

3、形成心电图的形成 常规常规心电图导联心电图导联其他其他心电图导联心电图导联常规常规心电图导联心电图导联 心电图的形成心电图的形成联接方式及导联轴联接方式及导联轴心电轴和钟向转位心电轴和钟向转位常规十二导联常规十二导联心前区导联心前区导联标准双极肢体导联标准双极肢体导联 正极正极 负极负极 左手腕左手腕 右手腕右手腕 左脚踝左脚踝 右手腕右手腕 左脚踝左脚踝 左手腕左手腕 标准双极导联的连接方式标准双极导联的连接方式 加压单极导联加压单极导联 正极正极 负极负极aVRaVR 右手腕右手腕 左手腕左手腕+左脚踝左脚踝 aVLaVL 左左手腕手腕 右手腕右手腕+左脚踝左脚踝 aVFaVF 左脚踝左脚

4、踝 左手腕左手腕+右手腕右手腕 加压单极导联的连接方式加压单极导联的连接方式 导联轴导联轴肢体导联导联轴肢体导联导联轴心前区导联心前区导联 正极正极 负极负极 V V1 1 胸骨右缘第胸骨右缘第4 4肋间肋间 V V2 2 胸骨左缘第胸骨左缘第4 4肋间肋间V V3 3 V V2 2与与 V V4 4连线中点连线中点V V4 4 左锁骨中线第左锁骨中线第5 5肋间肋间V V5 5 左腋前线左腋前线V V4 4 水平处水平处V V6 6 左腋中线左腋中线V V4 4 水平处水平处 左手腕左手腕 +右手腕右手腕 +左脚踝左脚踝心前区导联的连接方式心前区导联的连接方式 心电图导线连接心电图导线连接

5、红线红线-右上肢右上肢 黄线黄线-左上肢左上肢 绿线绿线-左下肢左下肢 黑线黑线-右下肢右下肢 白线带吸球白线带吸球-胸前区胸前区 心电图的形成心电图的形成 立体心电向量环的第一次投影立体心电向量环的第一次投影 心电向量图形心电向量图形 立体心电向量环的第二次投影立体心电向量环的第二次投影 心电图波形心电图波形立体心电向量环的第一次投影立体心电向量环的第一次投影 额面心量环与肢体导联心电图的关系额面心量环与肢体导联心电图的关系 横面心向量环与胸导联心电图的关系横面心向量环与胸导联心电图的关系心电轴和钟向转位心电轴和钟向转位心电轴心电轴钟向转位钟向转位心电轴心电轴 心电轴心电轴：心室除极时产生的

6、总心室除极时产生的总QRS QRS 综合向量所指的方向。综合向量所指的方向。正常：正常：左下左下 电轴偏移：电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定。电轴不确定。心电轴心电轴 判定心电轴的方法判定心电轴的方法：2 2、计算法：、计算法：振幅法测定心电轴振幅法测定心电轴钟向转位钟向转位 钟向转位：钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针指心脏沿其长轴方向发生逆时针 或顺时针的转动或顺时针的转动 其他其他心电图导联心电图导联（一）一）监护导联监护导联（二）（二）附加导联附加导联思考题思考题 解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念 列举常规

7、心电图十二导联的连接方法列举常规心电图十二导联的连接方法第三节第三节 正常心电图正常心电图 心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名 心电图的测量方法心电图的测量方法 正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名1 1、P P波：波：代表心房除极代表心房除极 心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名QRSQRS波群的命名波群的命名2 2、QRSQRS波：波：代表心室除极代表心室除极心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名请为下列请为下列QRSQRS波命名：波命名：3 3、T T波：波：代表心室复极代表心室复极4 4、U U波：

8、波：5 5、STST段段：心室除极结束到心室复极开始心室除极结束到心室复极开始6 6、P-RP-R间期间期：激动从窦房结传到心室所需：激动从窦房结传到心室所需 的时间的时间7 7、Q-TQ-T间期间期：心室除极、复极所需的总心室除极、复极所需的总 时间时间心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名走纸速度：走纸速度：25mm/s 横线每小格横线每小格0.04s定准电压：定准电压：1mv 纵线每小格纵线每小格0.1mv心电图的测量方法心电图的测量方法心电图的测量方法心电图的测量方法 工具：工具：两脚规两脚规 测量项目：测量项目：各波、段、间期

9、的电压和时间各波、段、间期的电压和时间心率的计算心率的计算 电压、时间的测量电压、时间的测量 波幅的测量波幅的测量 波宽的测量波宽的测量 S-TS-T段移位的测量段移位的测量 取取T-PT-P段为对照基线，段为对照基线，QRSQRS波起点为波起点为 对照点对照点 STST段移位时，取段移位时，取J J点后点后0.060.060.08S0.08S 为测量点为测量点J J点点 S-TS-T段移位的测量段移位的测量 各段及间期的测量各段及间期的测量P P波起点到波起点到Q Q波起点波起点 P-RP-R间期间期Q Q波起点到波起点到T T波终点波终点 Q-TQ-T间期间期 心率的计算心率的计算1 1、

10、测定邻近、测定邻近2 2个个P-PP-P间隔的时间间隔的时间2 2、心率整齐时，则：、心率整齐时，则：心率心率60/P-P60/P-P或或R-RR-R间期（间期（s s）3 3、心率不齐时：心率不齐时：测测5 5个心动周期的个心动周期的P-PP-P或或R-RR-R间距，取平均值代入上述公式间距，取平均值代入上述公式4 4、估算心率：、估算心率：正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点1 1、心率和心律：、心率和心律：正常为窦性正常为窦性 频率范围：频率范围：6010060100次次/分分2 2、P P波：波：形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距0.04s0.04s

11、、5 56 6导联导联直立直立 aVRaVR导联导联倒置倒置 ：一般：一般0.11s0.11s，多在多在0.06-0.10s0.06-0.10s之间之间 ：0.25mv0.25mv正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点窦性窦性P P波波时间时间电压电压3 3、P-RP-R间期间期 时间：时间：0.12-0.20 s0.12-0.20 s正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点 4 4、QRSQRS波波 Q Q波：波：主波向上的导联：主波向上的导联：q q波应小于同导联波应小于同导联R R波的波的1/41/4 时间：时间：小于小于0.04S0.04S 坏

12、死性坏死性Q Q波（异常波（异常Q Q波、病理性波、病理性Q Q波）波）心梗的典型体征心梗的典型体征正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点 4 4、QRSQRS波波 主波形态：主波形态：、aVFaVF、4 46 6导联主波向上导联主波向上 1 16 6：R R波波逐渐增高，逐渐增高，S S波逐渐变浅波逐渐变浅 时间：时间：0.06-0.10s0.06-0.10s之间，之间，0.11s0.11s ：电压电压正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点6 6、STST段：段：正常：位于基线上，可有轻度偏移正常：位于基线上，可有轻度偏移 S-TS-T段压低：在段压低：在R R波为主的导联上不应超过波为

13、主的导联上不应超过 0.05mv0.05mv S-T S-T段抬高：不应超过段抬高：不应超过0.1mv0.1mv（除（除胸导联胸导联 可抬高不超过可抬高不超过0.3mv0.3mv外）外）7 7、T T波：波：.形状：形状：.方向：多与方向：多与QRSQRS波群的主波方向一致波群的主波方向一致 .时间：时间：0.05-0.25s0.05-0.25s 振幅：大于同导联振幅：大于同导联R R波的波的1/101/10 正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点 T T波形状波形状正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点8 8、U U波：波：时间：时间：0.16-0.25s0.16-0.25s 电压：电压

14、：0.05mv0.05mv 方向：与方向：与T T波一致波一致9 9、Q-TQ-T间期：间期：时间：时间：0.32-0.44s0.32-0.44s思考题：思考题：1.1.解释下列概念：解释下列概念：QRSQRS波、波、STST段、段、Q QT T 间期、异常间期、异常Q Q波、肺型波、肺型P P波、波、P-RP-R间期、间期、二尖瓣型二尖瓣型P P波波2.2.QRSQRS波的命名原则波的命名原则3.3.P P波、波、P-RP-R间期和间期和QRSQRS波的正常值波的正常值第四节第四节 异常心电图异常心电图目的要求目的要求:房室肥大房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其心肌缺血、心肌梗死

15、、常见心律失常尤其 是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征 正确解释二尖瓣型正确解释二尖瓣型P P波、肺型波、肺型P P波、窦性心律、波、窦性心律、代偿间歇代偿间歇(完全性和不完全性完全性和不完全性)、多源性室性、多源性室性 期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合 征等征等 正确阅读并识别上述异常心电图正确阅读并识别上述异常心电图 心房、心室心房、心室 肥肥 大大心房肥大心房肥大心室肥大心室肥大左心房肥大左心房肥大右心房肥大右心房肥大双心房肥大双心房肥大左心室肥大左心室肥大右心室肥大右心室肥大双心室肥大双心

16、室肥大左心房肥大左心房肥大左心房肥大左心房肥大右心房肥大右心房肥大右心房肥大右心房肥大双心房肥大双心房肥大双心房肥大双心房肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大双心室肥大双心室肥大心肌缺血心肌缺血心肌血供下降心肌血供下降 心肌除极和心肌除极和复极复极影响影响STST段改变段改变心电图表现心电图表现T T波改变波改变T T波改变波改变T T波改变波改变冠状冠状T T波波T T波改变波改变STST段改变段改变 STST段段移位移位 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 STST段下移段下移0.05mv0.05mv 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血 STST

17、段抬高段抬高0.1-0.3mv0.1-0.3mv 水平型或水平型或下斜型下移下斜型下移弓背向上型弓背向上型缺血型缺血型STST段的形态段的形态水平型水平型 下斜型下斜型 低垂型低垂型心肌梗死心肌梗死缺血型改变缺血型改变损伤型改变损伤型改变坏死型改变坏死型改变T T波倒置波倒置STST段抬高段抬高坏死型坏死型Q Q波波可逆可逆不可逆不可逆心肌梗死的图形演变心肌梗死的图形演变急性心肌梗死心电图演变规律示意图急性心肌梗死心电图演变规律示意图下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）心律失常心律失常心脏的传导体系心脏的传导体系分分 类类（一）（一）激动起源异常激动起源异常q窦性心律失常窦性心律失常 过速、过缓

18、、不齐、停搏、病窦过速、过缓、不齐、停搏、病窦q异位心律：异位心律：q主动性异位心律：期前收缩、心动过速主动性异位心律：期前收缩、心动过速 扑动与颤动扑动与颤动q被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律 激动传导异常激动传导异常分分 类类（二）（二）q 传导障碍：传导障碍：q 窦房传导阻滞窦房传导阻滞q 房室传导阻滞房室传导阻滞q 房内传导阻滞房内传导阻滞q 室内传导阻滞室内传导阻滞 q异常传导途径：异常传导途径：q 预激综合症预激综合症窦性心律失常窦性心律失常正常窦性心律正常窦性心律 P P波规律出现，波规律出现，、avFavF导联直导联直 立、立、avRavR导联倒

19、置导联倒置 频率频率6060100100次次/min/min 同一导联同一导联P-PP-P间隔之差小于间隔之差小于0.12s0.12s凡具备凡具备、条可确定为窦性心律条可确定为窦性心律 特点：特点：正常窦性心律正常窦性心律窦性心动过速窦性心动过速1.1.频率：频率：成人成人100100次次/min/min 1 1岁以内岁以内150150次次/min/min 1 16 6岁岁120120次次/min/min2.2.其他波形值在正常范围内其他波形值在正常范围内 特点：特点：窦性心动过速窦性心动过速 常见于：常见于：生理：生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、运动或情绪激动、过量烟、酒、浓茶及咖啡浓茶及

20、咖啡 病理：病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝甘油等药物后阿托品、硝甘油等药物后窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓 特点：特点：1.1.频率：频率：6060次次/min/min2.2.其他波形值在正常范围内其他波形值在正常范围内 常见于：常见于：窦性心动过缓窦性心动过缓 生理：生理：运动员、老人或睡眠情况下运动员、老人或睡眠情况下 病理：病理：颅内压增高、病态窦房结综合症、青颅内压增高、病态窦房结综合症、青 光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能

21、低光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低 下、洋地黄过量及应用下、洋地黄过量及应用受体阻滞剂受体阻滞剂 特点：特点：1.1.同一导联同一导联P-PP-P间隔之差间隔之差0.12s0.12s2.2.其他波形值在正常范围内其他波形值在正常范围内窦性心律不齐窦性心律不齐窦性心律不齐窦性心律不齐 常见于：常见于：生理：生理：青少年、自主神经功能失调、更年期青少年、自主神经功能失调、更年期 综合症综合症 病理：病理：器质性心脏病、洋地黄中毒器质性心脏病、洋地黄中毒快速心律失常快速心律失常期前收缩期前收缩 房性期前收缩房性期前收缩1.提前出现提前出现P波，其形态与窦性波，其形态与窦性P波稍有波稍有差异差异2.

22、P-R间期间期0.12s3.期前期前P波后的波后的QRS波群通常正常波群通常正常4.4.房性早搏后多有一房性早搏后多有一不完全性代偿间不完全性代偿间歇歇期前收缩期前收缩 房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩1.1.提前出现的提前出现的QRSQRS波群波群2.2.QRSQRS波前、后可见波前、后可见P P-波波3.3.完全性代偿间歇完全性代偿间歇 室性期前收缩室性期前收缩期前收缩期前收缩1.1.提前出现提前出现QRSQRS波群，呈宽大畸形、时间波群，呈宽大畸形、时间 为为0.12s0.12s，其前无其前无P P波波2.T2.T波方向与波方向与QRSQRS波的主波方向相反波的主波方向相反3.3.室

23、性期前收缩后有一完全性的代偿间欺室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺4.“4.“二联律、三联律二联律、三联律”期前收缩期前收缩 临床意义临床意义 生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量 病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患 偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性 频发的（每分钟频发的（每分钟88次），多源性的期前收缩常为病理性表现次），多源性的期前收缩常为病理性表现阵发性心动过速阵发性心动过速 当异位起搏点的自律性增高或形成折返当异位起搏点的自律性增

24、高或形成折返 激动，连续发生快速的激动三次或三次激动，连续发生快速的激动三次或三次 以上以上 根据冲动发生部位不同分为室上性（房根据冲动发生部位不同分为室上性（房 性、交界性）与室性性、交界性）与室性 突然发作，突然停止突然发作，突然停止 发作时心率一般在发作时心率一般在160160220220次次/min/min 心律大多规则心律大多规则 发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小 时，但也有少数病人持续数天时，但也有少数病人持续数天阵发性心动过速阵发性心动过速 特点：特点：阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速1.1.以早搏形式出现连续以早搏形式出现连续

25、3 3个或个或3 3个以上快速个以上快速2.2.匀齐的匀齐的QRSQRS波，形态为室上性波，形态为室上性3.3.2.2.频率为频率为160160240240次次分分左右左右4.4.3.3.常有继发性常有继发性STST、T T改变改变阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速1.1.以早搏形式出现连续以早搏形式出现连续3 3个或个或3 3个以上宽大个以上宽大 畸形的畸形的QRSQRS波波2.2.节律整齐，频率约为节律整齐，频率约为150150220220次次分分3.3.有时可见正常节律的窦性有时可见正常节律的窦性P P波波阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速扑

26、动和颤动扑动和颤动 是一种较阵发性心动过速频率更快的异位是一种较阵发性心动过速频率更快的异位 快速心律失常快速心律失常 频率常在频率常在250250600600次次/分分心房扑动心房扑动1.P1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致波消失，代之以锯齿样且形态一致F F波波，频率频率240240400400次次/min/min2.QRS2.QRS波群呈室上性型波群呈室上性型3.3.房室传导比例位房室传导比例位2:12:14:14:1，固定或不固定，固定或不固定心房颤动心房颤动1.P1.P波消失、代之以一系列大小、形态、波消失、代之以一系列大小、形态、振幅不一的振幅不一的f f波波2.2.频率频率35

27、0350600600次次/min/min。3.QRS3.QRS波群形态为室上性型波群形态为室上性型心室扑动与颤动心室扑动与颤动 基本图形以及等电位线消失基本图形以及等电位线消失 心室扑动：心室扑动：QRS-TQRS-T波被波形一致的大正弦波代波被波形一致的大正弦波代替替 频率：频率：200-250200-250次次/分分 心室颤动：心室颤动：QRS-TQRS-T波被形态、振幅、时限均不波被形态、振幅、时限均不 规则的颤动波代替规则的颤动波代替 频率：频率：180-500180-500次次/分分心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动停搏停搏缓慢心律失常缓慢心律失常逸搏与逸搏心率逸搏与逸搏心率 在规律的

28、心脏节律中突然延迟出现的单在规律的心脏节律中突然延迟出现的单 个或连续的心搏个或连续的心搏 1-2个出现时称为逸搏，连续个出现时称为逸搏，连续3个获个获3个以个以 上称为逸搏心率上称为逸搏心率房室传导阻滞房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 房室传导时间延长、但每个来自心房的房室传导时间延长、但每个来自心房的 激动均可下传至心室激动均可下传至心室 P-RP-R间期间期0.21s0.21s，每个每个P P波之后有波之后有QRSQRS波波 群群房室传导阻滞房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 规律的规律的P-QRS-TP-QRS-T节律中出现节律中出现QRSQRS波脱落，波脱落，按脱落

29、的特点分为：按脱落的特点分为：度度型房室传导阻滞（文氏现象）型房室传导阻滞（文氏现象）度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 又称莫氏又称莫氏型型 P-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至QRS脱落，脱落，脱脱 落后的落后的P-R间期缩短，以后又依次间期缩短，以后又依次 逐渐延长，周而复始出现上述现象逐渐延长，周而复始出现上述现象度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 又称莫氏又称莫氏型型 P波规则的出现、波规则的出现、P-R间期固定不变、间期固定不变、突然出现的突然出现的P波后波后QRS波群脱漏波群脱漏 房室传导比例可为房室传导比例可为2:1，3:2，4:3，5:4度房

30、室传导阻滞度房室传导阻滞 P P、QRSQRS波规律出现，但两者之间无波规律出现，但两者之间无 固定关系固定关系 心房率大于心室率心房率大于心室率预激综合症预激综合症 当室上性激动沿正常途径下传至心室时，当室上性激动沿正常途径下传至心室时，该激动同时经附加旁道下传，抢先到达该激动同时经附加旁道下传，抢先到达 心室使一部分心室肌提前激动心室使一部分心室肌提前激动心电图的诊断步骤心电图的诊断步骤 一般浏览一般浏览:准电压、走纸速度、导联连接准电压、走纸速度、导联连接 确定主导心律确定主导心律:窦性、异位或者两者兼之窦性、异位或者两者兼之 判断心脏位置判断心脏位置:心电轴、钟向转位心电轴、钟向转位 分析分析P P波、波、QRSQRS波及两者关系波及两者关系:形态、时间、电压形态、时间、电压 STST段改变以及改变类型段改变以及改变类型 得出结论得出结论心电图的临床应用心电图的临床应用 诊断心律失常诊断心律失常 诊断心肌梗死诊断心肌梗死 心脏形态学方面心脏形态学方面的改变的改变:房室肥大、右位心、房室肥大、右位心、心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 等具有等具有参考价值参考价值 心脏以及冠状动脉的储备功能心脏以及冠状动脉的储备功能 心脏急症和急救监测心脏急症和急救监测 局限性局限性:不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病 因诊断因诊断