心力衰竭课程总结课件.ppt

1、12 哈医大二院心内科哈医大二院心内科 尹新华尹新华34 心脏的血液循环心脏的血液循环5当心力衰竭发生时当心力衰竭发生时当心力衰竭发生时当心力衰竭发生时6当心力衰竭发生时当心力衰竭发生时7心力衰竭的概念心力衰竭的概念 各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。在静脉回流量前提下，心脏的收缩和在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。或体循环淤血的临床病理生理综合征。8

2、 心力衰竭的危害心力衰竭的危害 心律失常心律失常生活质量降低生活质量降低影响器官功能影响器官功能死亡死亡心律失常心律失常生活质量降低生活质量降低影响器官功能影响器官功能死亡死亡住院增加9 泵衰竭泵衰竭 59%心律失常心律失常 13%猝死猝死 13%死亡率及死亡原因死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰诊断心衰诊断2 2年后死亡率年后死亡率男性男性40%40%，女性，女性35%35%心衰诊断心衰诊断6 6年后死亡率年后死亡率男性男性85%85%，女性，女性70%70%心衰病人年死亡率心衰病人年死亡率NYHA II-IIINYHA II-III级级 10-25%10-25%NYHA VINYHA V

3、I级级 40-50%40-50%10 流行病学流行病学6565岁以上老年人岁以上老年人7.4%7.4%心衰人群发病率心衰人群发病率1.5-2%1.5-2%11 主要内容主要内容o总论总论o慢性心力衰竭慢性心力衰竭o急性左心衰竭急性左心衰竭o舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 总总 论论 基本病因基本病因 诱因诱因 病理生理机制病理生理机制 分类分类 心功能分级心功能分级13 从心衰机制上分类从心衰机制上分类收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭14 基基 本本 病病 因因收缩性收缩性前负荷前负荷后负荷后负荷每搏输出量每搏输出量心输出量心输出量15 基基 本本 病病 因因原发性心肌损

4、害原发性心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重 炎症、缺血、坏死炎症、缺血、坏死前负荷、后负荷增加前负荷、后负荷增加16 诱诱 因因o 感染：感染：呼吸道感染呼吸道感染-最常见最常见o 心律失常心律失常o 心脏负荷增加心脏负荷增加o 合并其他疾病合并其他疾病o 电解质紊乱与酸碱平衡失调电解质紊乱与酸碱平衡失调o 药物药物17第一阶段（解剖学阶段）第一阶段（解剖学阶段）-20-20世纪世纪7070年代以前年代以前 第二阶段（血流动力学阶段）第二阶段（血流动力学阶段）-20-20世纪世纪7070年代至年代至9090年代年代第三阶段第三阶段（神经体液阶段）（神经体液阶段）-20-20世纪世纪9090年代以

5、后年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）第四阶段（分子生物学阶段？）-未来未来 -基因在心衰中的改变基因在心衰中的改变 -基因治疗？心肌细胞移植基因治疗？心肌细胞移植?心衰理论和实践的发展心衰理论和实践的发展18病理生理机制病理生理机制LVEDVLVEDP正常正常心力衰竭心力衰竭Frank-Staling 机制机制19 心力衰竭发生机制心力衰竭发生机制神经内分泌激活神经内分泌激活心肌重塑进展、心肌重塑进展、心力衰竭心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压高血压心肌梗塞心肌梗塞血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重神经内分泌激活神经内分泌激活心肌重塑进展、心肌重塑进

6、展、心力衰竭心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞心肌细胞坏死坏死心肌细胞心肌细胞肥厚肥厚心肌间质心肌间质纤维化纤维化冠状动脉冠状动脉增厚增厚毛细血管毛细血管生长不足生长不足心肌重塑进展、心肌重塑进展、心力衰竭心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压高血压心肌梗塞心肌梗塞血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重神经内分泌激活神经内分泌激活20神经内分泌系统活性增强神经内分泌系统活性增强交感神经系统交感神经系统肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮（醛固酮（RASRAS）体液因子变化体液因子变化21 交感神经系统与心力衰竭交感神

7、经系统与心力衰竭心肌收缩力心肌收缩力、心率心率心肌细胞毒性心肌细胞毒性心脏重塑心脏重塑心脏交感神经兴奋心脏交感神经兴奋1 1受体受体 2 2受体受体 11受体受体 去甲肾上腺素去甲肾上腺素外周血管收缩外周血管收缩22 RAS系统与心力衰竭系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑心脏组织及细胞重塑肾素肾素AngIAngII血管紧张素原血管紧张素原ACE23 体液因子与心力衰竭体液因子与心力衰竭水钠潴留水钠潴留外周血管收缩外周血管收缩 后负荷增加后负荷增加心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生心脏重塑心脏重塑内皮素内皮素(ET)扩张血管扩张血管排钠增加排钠增加后负荷降低后负荷降低拮抗血管紧张素拮抗血管紧张素心功

8、能改善心功能改善心功能失代偿心功能失代偿水钠潴留水钠潴留外周血管收缩外周血管收缩 后负荷增加后负荷增加心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生心脏重塑心脏重塑脑钠肽脑钠肽心功能失代偿心功能失代偿水钠潴留水钠潴留心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生精氨酸加压素精氨酸加压素 (AVP)外周血管收缩外周血管收缩 后负荷增加后负荷增加心功能失代偿心功能失代偿水钠潴留水钠潴留内皮素内皮素(ET)心脏重塑心脏重塑心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生24 心室重塑与心力衰竭心室重塑与心力衰竭n 表现为：表现为：o 心脏几何形状改变心脏几何形状改变o 心室肌反应性肥大和扩大心室肌反应性肥大和扩

9、大o 心力衰竭的基本机制心力衰竭的基本机制o 概念概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结 构、功能和表型的变化。构、功能和表型的变化。包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质 的再表达，细胞外基质和组成的变化。的再表达，细胞外基质和组成的变化。2526正常正常左心功能不全左心功能不全代偿性心力衰竭代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段的演变慢性心力衰竭个阶段的演变27I I级级 活动量不受限制活动量不受限制IIII级级 活动量轻度限制活动量轻度限制III

10、III级级 活动量重度限制活动量重度限制 但休息时无症状但休息时无症状IVIV级级 不能从事体力活动不能从事体力活动 休息时即有症状休息时即有症状心功能分级心功能分级NYHA28急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心力衰竭Chronic Heart Failure(CHF)分类分类左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭治疗治疗30左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭CHF的分类的分类31肺淤血肺淤血 心排出量减低心排出量减低组织器官灌注不足组织器官灌注不足左心衰竭左心衰竭32 肺淤血肺淤血 33 左心衰竭左心衰竭临床表现临床表现 咳嗽、咯痰咳嗽

11、、咯痰-白色浆液性泡沫样痰白色浆液性泡沫样痰 咯血咯血大咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠乏力、倦怠 少尿及肾功损害少尿及肾功损害呼吸困难呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难最早最早 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿34 左心衰竭体征左心衰竭体征心脏体征心脏体征-心脏扩大、心脏扩大、心率增快、交替脉、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征基础心脏病体征肺部体征肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）肺部湿性罗音（移动性）中枢性紫绀中枢性紫绀35 辅助检查辅助检查o胸部正侧位

12、片胸部正侧位片o超声心动图超声心动图o血流动力学测定血流动力学测定o心电图心电图36胸部胸部X X线片线片-心脏扩大心脏扩大37胸部胸部X X线片线片-肺淤血肺淤血38 超声心动图（超声心动图（UCGUCG）评价心功能评价心功能n 心脏扩大：左房和心脏扩大：左房和/或左室扩大或左室扩大n 收缩功能下降：收缩功能下降：EF 50%EF 1.21.2）394041血流动力学监测血流动力学监测中心静脉压中心静脉压（CVP）左心房压左心房压（LAP）肺动脉压肺动脉压（PA）肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWP）动脉血压动脉血压（ABP）42球囊漂浮导管球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）43

13、左心衰竭诊断及鉴别诊断左心衰竭诊断及鉴别诊断 诊断：诊断：症状症状-呼吸困难呼吸困难 体征体征-双肺啰音、左心扩大、心率快双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查辅助检查-左心扩大、肺淤血左心扩大、肺淤血鉴别诊断：鉴别诊断：支气管哮喘支气管哮喘-氨茶碱、吗啡氨茶碱、吗啡 支气管炎、肺炎支气管炎、肺炎44 右心衰竭临床表现右心衰竭临床表现消化道症状消化道症状-消化道淤血消化道淤血 食欲不振食欲不振 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹胀腹胀 肝区胀痛肝区胀痛体循环淤血体循环淤血劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难45 右心衰竭体征右心衰竭体征水水 肿肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早

14、出现最早出现-踝部水肿踝部水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液胸腔积液、腹腔积液、心包积液46颈静脉征颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性肝颈静脉反流征阳性47肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化周围性紫绀周围性紫绀心脏性恶液质心脏性恶液质48右心衰竭右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：诊断：体循环淤血体征体循环淤血体征+右心扩大右心扩大 体循环淤血体征体循环淤血体征 水肿水肿 颈静脉怒张、颈静脉搏动颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性肝颈静脉反流征阳性 肝脏肿大伴压痛肝脏肿大伴压痛 心源性肝硬化心源性肝硬化 49右心衰竭右心

15、衰竭的鉴别诊断的鉴别诊断 心包积液心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肝硬化腹水肝硬化腹水50 治疗目的及原则治疗目的及原则o 抑制神经抑制神经-内分泌系统激活内分泌系统激活o 病因治疗病因治疗o 减轻心脏负荷减轻心脏负荷o 增加心肌收缩力增加心肌收缩力治疗目的治疗目的延缓左室重塑延缓左室重塑提高生活质量提高生活质量减少并发症减少并发症降低死亡率降低死亡率51 病因治疗病因治疗o基础心脏病的治疗基础心脏病的治疗o去除诱发因素去除诱发因素52 减轻心脏负荷的治疗减轻心脏负荷的治疗o 休息休息o 限盐限盐-6g/6g/天天o 利尿剂利尿剂o 血管扩张剂血管扩张剂53 利尿剂利尿剂排水排钠、减轻液体

16、潴流体征排水排钠、减轻液体潴流体征保钾利尿剂保钾利尿剂（安体舒通）（安体舒通）（氨苯喋啶（氨苯喋啶 ）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿袢利尿剂（速尿 ）54 利尿剂应用注意事项利尿剂应用注意事项利尿剂副作用利尿剂副作用o 水及电解质紊乱水及电解质紊乱o 影响血脂和血糖代谢影响血脂和血糖代谢o 抑制尿酸排泄抑制尿酸排泄55 血管扩张剂血管扩张剂适应证适应证o原发性心肌损害原发性心肌损害o瓣膜返流性心脏病瓣膜返流性心脏病禁忌证禁忌证o血容量不足血容量不足o低血压低血压o肾功能衰竭肾功能衰竭o左室流出道、流入道梗阻左室流出道、流入道梗阻种类种类o硝酸酯类硝酸酯类o硝普钠

17、硝普钠 oACE-IACE-I56增强心肌收缩力药物增强心肌收缩力药物洋地黄制剂洋地黄制剂n 地高辛地高辛n 西地兰西地兰 非洋地黄类制剂非洋地黄类制剂o 肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂n 多巴胺多巴胺n 多巴酚丁胺多巴酚丁胺o 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂n 米力农米力农57 洋地黄类药物洋地黄类药物【作用机理作用机理】n 正性肌力作用正性肌力作用 -抑制抑制Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶n 抑制房室传导作用抑制房室传导作用n 兴奋迷走神经作用兴奋迷走神经作用58 洋地黄类药物洋地黄类药物【适应症适应症】各种原因的收缩性心力衰竭各种原因的收缩性心力衰竭快速性室上性心律失常

18、快速性室上性心律失常 -房颤、房扑、室上速房颤、房扑、室上速 59洋地黄类药物应用洋地黄类药物应用禁忌症禁忌症以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞病态窦房结综合征病态窦房结综合征肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者AMIAMI最初最初2424小时内小时内预激综合症伴房颤、房扑预激综合症伴房颤、房扑洋地黄中毒与过敏洋地黄中毒与过敏60 洋地黄中毒洋地黄中毒心律失常心律失常 心力衰竭加重心力衰竭加重n 快速性心律失常快速性心律失常o 室性早搏二联律室性早搏二联律o 房速伴房速伴2 2：1 1传导阻滞传导阻滞o 非阵发性交界区性心动过速非阵发性

19、交界区性心动过速o 房颤伴房颤伴以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞n 缓慢性心律失常缓慢性心律失常：o 以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞心脏表现心脏表现61洋地黄中毒的洋地黄中毒的心电图表现心电图表现62洋地黄中毒的洋地黄中毒的心脏外表现心脏外表现胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐恶心、呕吐视觉变化视觉变化 黄绿色视黄绿色视神经系统变化神经系统变化 头痛、头晕、失眠、嗜睡头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度测定血药浓度63 洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理停用洋地黄类药物停用洋地黄类药物+利尿剂利尿剂控制心律失常控制心律失常 快速性心律失常处理快速性心律失常处理n补钾补钾n利多卡因利多卡因

20、n苯妥英钠苯妥英钠n普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 地高辛抗体地高辛抗体 一般禁用电除颤一般禁用电除颤缓慢性心律失常处理缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）补钾（低浓度）阿托品阿托品异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素64CHF现代治疗现代治疗拮抗神经内分泌系统拮抗神经内分泌系统o受体阻滞剂受体阻滞剂oACEIACEI或或ARBARBo醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂-改善生存率，降低病死率改善生存率，降低病死率!65受体阻滞剂在心衰中的应用受体阻滞剂在心衰中的应用拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放减少儿茶酚胺的释放间接抑制间接抑制RASRAS系统系统改善心脏重构、保护心肌细胞改

21、善心脏重构、保护心肌细胞一定的抗心律失常作用一定的抗心律失常作用卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用66EF值时间1周3个月受体阻滞剂在心衰中的应用受体阻滞剂在心衰中的应用67 心脏重塑心脏重塑心脏交感神经兴奋心脏交感神经兴奋1 1受体受体 2 2受体受体 11受体受体美托洛尔美托洛尔(倍它乐克倍它乐克)比索洛尔（比索洛尔（康可康可)心得安心得安卡维地洛卡维地洛(达力全达力全)受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类68受体阻滞剂在心衰中的应用受体阻滞剂在心衰中的应用 注意事项注意事项 小剂量开始逐渐增量小剂量开始逐渐增量 不可突然停药不可突然停药 影响血脂和血糖代谢影响血脂和

22、血糖代谢 重度水肿不可应用重度水肿不可应用 禁忌症禁忌症 支气管哮喘支气管哮喘 心动过缓心动过缓 二度以上房室传导阻滞二度以上房室传导阻滞 病窦病窦慎用慎用瓣膜病、先天性心脏病等瓣膜病、先天性心脏病等 以血流动力学紊乱为主的心以血流动力学紊乱为主的心力衰竭力衰竭 适应症适应症高血压、冠心病、原发性高血压、冠心病、原发性 扩扩张型心肌病等原因引起的慢张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（性心力衰竭（NYHAII-IIINYHAII-III）69CHF现代药物治疗现代药物治疗1-1-ACEI或或ARB 作用机制作用机制 改善心室及血管重构改善心室及血管重构抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性抑制醛固

23、酮产生抑制醛固酮产生扩张小动脉、扩张小动脉、减轻心脏负荷减轻心脏负荷AngIAngII血管紧张素原血管紧张素原AT受体受体ACEIARB缓激肽失活缓激肽失活靶器官靶器官70CHF现代药物治疗现代药物治疗-ACEI或或ARB 副作用副作用o 咳嗽咳嗽-干咳干咳（ARBARB）换用换用ARBARBo 低血压、肾功能一过性恶化、高钾低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症禁忌症o 低血压低血压o 无尿性肾功能衰竭（血肌酐无尿性肾功能衰竭（血肌酐225225）o 血钾血钾5.5mmol/l5.5mmol/lo 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄o 妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期妇女71现代药物治疗现代药物治疗3-3-

24、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂改善心脏及血管重构改善心脏及血管重构明显延长患者寿命明显延长患者寿命用法：用法：螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）20mg20mg 每日每日1-21-2次口服次口服72终末期心力衰竭的现代治疗终末期心力衰竭的现代治疗心脏的再同步化治疗心脏的再同步化治疗（CRTCRT）植入式除颤复律起搏器植入式除颤复律起搏器(ICDICD）主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIABP）人工辅助循环人工辅助循环 左心室部分切除术左心室部分切除术(左心室减容术左心室减容术)心脏移植心脏移植73心脏的再同步化治疗心脏的再同步化治疗（CRTCRT）-双心室起搏、三腔起搏双心室起搏、三腔起

25、搏74植入式除颤复律起搏器植入式除颤复律起搏器(ICDICD）预防心脏猝死预防心脏猝死75主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIABP）76人工辅助循环人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵埋藏式左心辅助泵77 左心室部分切除术左心室部分切除术Per-operation post-operation 78 心脏移植心脏移植急性左心衰竭Acute left heart failure病因病因临床表现临床表现分级分级治疗治疗80 急性左心衰竭的急性左心衰竭的病因病因o 急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害o 急性机械性阻塞急性机械性阻塞o 急性容量负荷过重急性容量负荷过重o 急性心室舒张受限急性心室

26、舒张受限81肺水肿肺水肿82急性左心衰竭的急性左心衰竭的临床表现临床表现o 严重的呼吸困难、端坐呼吸严重的呼吸困难、端坐呼吸o 面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安o 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰o 心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律o 两肺布满湿罗音、哮鸣音两肺布满湿罗音、哮鸣音o 血压下降、心源性休克血压下降、心源性休克 8384急性左心衰竭急性左心衰竭 KillipKillip分级分级分级分级临床表现临床表现级级双肺底清晰，血压不下降双肺底清晰，血压不下降级级双肺底湿性罗音，血压不下降双肺底湿性罗音，血压不下降级级湿性罗音超过湿性罗音超过

27、1/21/2肺野，血压不下降肺野，血压不下降 -急性肺水肿急性肺水肿级级湿性罗音超过湿性罗音超过1/21/2肺野，血压下降肺野，血压下降 -心源性休克心源性休克85 急性左心衰竭的急性左心衰竭的治疗治疗o 半卧位、坐位半卧位、坐位o 高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧o 镇静镇静 吗啡吗啡 5-10 mg 5-10 mg 静注静注 o 快速利尿快速利尿 +强心剂强心剂 +血管扩张剂血管扩张剂 速尿速尿iv iv 西地兰西地兰iv iv 硝普钠硝普钠ivgttivgtto 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 氨茶碱氨茶碱 o IABPIABP舒张性心力衰竭Diastlic hea

28、rt failure病因病因发病机制发病机制临床特点临床特点治疗治疗87引起心脏舒张功能障碍的因素引起心脏舒张功能障碍的因素心包因素：心包因素：间质浸润性改变：间质浸润性改变：心内膜因素：心内膜因素：心肌因素：心肌因素：肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等 肥厚型心肌病、高血压性心脏病、肥厚型心肌病、高血压性心脏病、冠心病、糖尿病心肌病、主动脉瓣狭冠心病、糖尿病心肌病、主动脉瓣狭 窄、衰老等窄、衰老等 88 舒张功能障碍的机制舒张功能障碍的机制主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍被动舒张功能障碍被动舒张功能障碍心室肥厚心室肥厚心室肌的顺应性减低心室肌的顺应性减低 心室充

29、盈障碍心室充盈障碍左室舒张末压增高左室舒张末压增高心肌缺血心肌缺血 能量供应不足能量供应不足主动舒张功能受损主动舒张功能受损 肺淤血肺淤血肺循环高压肺循环高压 呼吸困难呼吸困难89舒张性心力衰竭的临床特点舒张性心力衰竭的临床特点o 占心力衰竭占心力衰竭30-50%30-50%，多见于老年人，多见于老年人 o 主要临床表现为：主要临床表现为：劳力性呼吸困难、运动耐量下降劳力性呼吸困难、运动耐量下降o 超声心动图：超声心动图：左房扩大，左室内经正常左房扩大，左室内经正常相对室壁厚度增加（相对室壁厚度增加（IVSIVSLVPWLVPW厚度厚度LVEDLVED内径内径 0.45 0.45）多普勒超声示

30、二尖瓣跨瓣血流多普勒超声示二尖瓣跨瓣血流 A A峰峰 E E峰峰射血分数射血分数50%50%90 舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗 o 去除病因与诱因去除病因与诱因n 控制血压、改善心肌缺血、控制心律失常控制血压、改善心肌缺血、控制心律失常o 逆转心肌肥厚、改善舒张功能逆转心肌肥厚、改善舒张功能n ACE-IACE-In-受体阻滞剂受体阻滞剂n 钙拮抗剂钙拮抗剂o 减轻肺淤血减轻肺淤血n 硝酸酯类硝酸酯类n 利尿剂利尿剂 一般禁用正性肌力药物一般禁用正性肌力药物91 小小 结结o 病因病因o 诱因诱因o 心功能分级心功能分级o 临床表现临床表现:左心衰左心衰-呼吸困难呼吸困难+肺淤血肺

31、淤血+左心扩大左心扩大 右心衰右心衰-体循环淤血症体循环淤血症o 治疗原则治疗原则o 药物应用药物应用o 洋地黄中毒洋地黄中毒o 急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗o 舒张性心力衰竭的诊断及治疗舒张性心力衰竭的诊断及治疗92 思考题思考题o 左心衰竭的病人为何可以出现大咯血？左心衰竭的病人为何可以出现大咯血？如何治疗？如何治疗？o 心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？有哪些方法？有哪些方法？93No pains,No gains.94复习题：复习题：A1型题型题o 高动力循环状态常见于高动力循环状态常见于A.高血压病高血压病期期B.

32、慢性贫血慢性贫血C.肺动脉高压肺动脉高压D.主动脉关闭不全主动脉关闭不全E.动脉导管未闭动脉导管未闭o 右心衰竭较早出现的症状右心衰竭较早出现的症状体征是体征是A.眼睑水肿眼睑水肿B.腹水、胸水腹水、胸水C.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性D.肝大肝大E.踝部水肿踝部水肿95o 扩血管药物在下列哪种疾扩血管药物在下列哪种疾病中应慎用病中应慎用A.二尖瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全B.二尖瓣重度狭窄二尖瓣重度狭窄C.主动脉重度关闭不全主动脉重度关闭不全D.室缺室缺E.扩张型心肌病扩张型心肌病 o 长期应用增加心力衰竭患长期应用增加心力衰竭患者死亡率的药物是者死亡率的药物是A.洋地黄洋地黄B

33、.受体阻滞剂受体阻滞剂C.ACEID.多巴胺多巴胺E.硝酸酯类硝酸酯类复习题：复习题：A1型题型题96o 下列哪项下列哪项不是不是洋地黄的禁洋地黄的禁忌证忌证A.病态窦房结综合征病态窦房结综合征B.重度二尖瓣狭窄伴心房纤重度二尖瓣狭窄伴心房纤颤颤C.肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病D.预激综合征伴心房纤颤预激综合征伴心房纤颤E.单纯舒张性心力衰竭单纯舒张性心力衰竭o 下列哪项与洋地黄中毒下列哪项与洋地黄中毒无无关关A.恶心、呕吐恶心、呕吐B.心电图心电图ST段鱼钩样改变段鱼钩样改变C.频发室性早搏频发室性早搏D.黄视、绿视黄视、绿视E.度房室传导阻滞度房室传导阻滞复习题：复习题：A1型题型题9

34、7o 当心源性哮喘与支气管当心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗哮喘难于鉴别时，治疗宜选用宜选用A.洋地黄洋地黄B.氨茶碱氨茶碱C.利尿剂利尿剂D.吗啡吗啡E.硝普钠硝普钠 o 受体阻滞剂治疗心力衰竭受体阻滞剂治疗心力衰竭时，错误的是时，错误的是A.慢性心力衰竭时使用慢性心力衰竭时使用B.小剂量开始小剂量开始C.逐渐加量逐渐加量D.慢性心力衰竭急性发作期慢性心力衰竭急性发作期使用使用E.瓣膜病引起的心力衰竭时瓣膜病引起的心力衰竭时慎用慎用 复习题：复习题：A1型题型题98o 女性女性42岁，诊断风心病，二尖瓣狭窄快速房颤，岁，诊断风心病，二尖瓣狭窄快速房颤，应用地高辛应用地高辛0.25mg/

35、d，共，共1个月，心室率突个月，心室率突然转为规则，然转为规则，50次次/分，提示分，提示A.已转为窦性心律已转为窦性心律B.已达洋地黄化已达洋地黄化C.仍应用洋地黄，给予维持量仍应用洋地黄，给予维持量D.可能为洋地黄中毒可能为洋地黄中毒E.转为心房扑动伴有房室传导阻滞转为心房扑动伴有房室传导阻滞 复习题：复习题：A2型题型题99o 男性，男性，65岁，高血压病史岁，高血压病史20年，平时血压在年，平时血压在170/100mmHg左右，突然出现胸闷气短，咳嗽，左右，突然出现胸闷气短，咳嗽，端坐呼吸，血压端坐呼吸，血压200/110mmHg，治疗应首选，治疗应首选A.西地兰西地兰B.氨茶碱氨茶碱

36、C.速尿速尿D.倍他乐克倍他乐克E.硝普钠硝普钠 复习题：复习题：A2型题型题100o 男性，男性，28岁，活动后胸闷气短，有夜间阵岁，活动后胸闷气短，有夜间阵发性呼吸困难、黑蒙史，超声心动图示心室发性呼吸困难、黑蒙史，超声心动图示心室腔不大，室壁尤其是室间隔增厚。治疗时不腔不大，室壁尤其是室间隔增厚。治疗时不应选用应选用A.地高辛地高辛B.倍他乐克倍他乐克C.异搏定异搏定D.双氢克尿塞双氢克尿塞E.卡托普利卡托普利 复习题：复习题：A2型题型题101(1(13 3题共用备选答案题共用备选答案)o 在急性左心衰竭治疗中，以在急性左心衰竭治疗中，以下列哪种措施为主下列哪种措施为主A.A.吗啡吗啡

37、B.B.快速利尿快速利尿C.C.血管扩张血管扩张D.D.洋地黄洋地黄E.E.氨茶碱氨茶碱1.1.二尖瓣狭窄伴快速房颤二尖瓣狭窄伴快速房颤2.2.输液量过大输液量过大3.3.高血压急症高血压急症（4 46 6题共用备选答案）题共用备选答案）o 急性肺水肿的发生机制是急性肺水肿的发生机制是A.A.左室充盈障碍左室充盈障碍B.B.左室后负荷突然增加左室后负荷突然增加C.C.左室舒张期过短左室舒张期过短D.D.左室排血量急剧下降左室排血量急剧下降E.E.左室舒张期前负荷突然增加左室舒张期前负荷突然增加4.4.急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死5.5.快速房颤快速房颤6.6.二尖瓣腱索断裂二尖瓣腱索断裂复习题：B型题