急性心肌梗死教学讲义课件-2.ppt

1、主要内容主要内容一、概述一、概述二、病因与发病机理二、病因与发病机理三、临床表现三、临床表现四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查五、并发症五、并发症六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断七、治疗七、治疗八、预后八、预后 一一、概述概述 急性心肌梗死由于急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛剧烈而持久的胸骨后疼痛与与发热发热(38左右左右)，ECG反映心肌急性缺血反映心肌急性缺血损伤损伤坏死的演变过程，以及坏死的演变过程，以及血清心肌血清心肌坏死标记物增高坏死标

2、记物增高；可发生心律失常；可发生心律失常心衰心衰或休克。属于冠心病的严重类型。或休克。属于冠心病的严重类型。二、病因和发病机理冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）性畸形、栓塞）易损斑块破裂易损斑块破裂血血栓形成栓形成 1、基本病因基本病因 2.发病机理发病机理（1）、）、冠脉内血栓形成、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血斑块破裂、斑块出血、血管痉挛管痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 （2）、休克、出血、严重）、休克、出血、严重心律失常心律失常心排血量心排血量冠状动脉灌注冠状动脉灌注；（3）、）、BP心脏后负荷心脏后负荷儿茶酚胺

3、儿茶酚胺心肌需氧心肌需氧量量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血 （1h）心肌梗死心肌梗死诱因诱因n交感神经张力高交感神经张力高 早晨、早晨、重度体力劳动、情绪重度体力劳动、情绪激动时激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需心肌需氧需血量增加。血量增加。n饱餐饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n睡眠睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；n大便大便 增加心脏负荷增加心脏负荷 病理病理n

4、。冠脉闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成30分钟分钟6-8周周 一、一、冠状动脉病变冠状动脉病变 n 左前降支左前降支前间隔、前间隔、前壁、下侧壁和前乳前壁、下侧壁和前乳头头 肌肌 梗死。梗死。n 左回旋支左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死高侧壁、膈面、左房梗死n右冠状动脉右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死：下壁（膈面）、后壁梗死、右右室梗死室梗死 大体解剖分类大体解剖分类nST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）有有Q波性波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及梗死累及室壁全层，可波及心包膜；室壁全层，可波及心包膜；n非非ST

5、抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）无无Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心肌梗死、小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。三、临床表现三、临床表现临床表现临床表现 一、先兆表现一、先兆表现n 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；疗效差；n 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；衰；n 3、心电图：明显的、心电图：明显的ST-T改变；改变；临床表现临床表现n二、症状二、症状（一）疼痛（一）疼痛 心前区心前区胸骨后剧烈

6、而持久胸骨后剧烈而持久的疼痛的疼痛为最突出的症状。为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感濒死感，面，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。临床表现临床表现n（二）全身症状：（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在胞沉降率增快等，发热一般在38左右左右；n （三）胃肠道症状：（三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。吐和上腹痛，腹胀，呃逆。4、心律失常心律失常：多发生于：多发生于起病后起病后12周内

7、，尤周内，尤其其24小时内。小时内。室性心律失常：室性心律失常：室性室性早搏早搏最多见。最多见。窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 临床表现临床表现5、心力衰竭心力衰竭 急性左心衰竭急性左心衰竭：最：最多见，多见，病人可发生急病人可发生急性肺水肿或进而发生性肺水肿或进而发生右心衰竭右心衰竭。急性右心衰竭：急性右心衰竭：右右心室心肌梗塞者，一心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰开始即可出现右心衰竭的表现。竭的表现。临床表现临床表现临床表现临床表现6、低血压和休克低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；休克：休克：SBP

8、80mmHg；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；尿量尿量(14；n2.典型心肌梗死发生和衍化顺序n心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；n面向梗死区域的导联上出现Q波；2、动态演变动态演变：数数h内内：T波高尖；波高尖；数数h后后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高；数数h数天数天：病理性：病理性Q波；波；数天数天2周周：ST段降至基线，段降至基线，T波双向或倒波双向或倒 置，继之加深；置，继之加深；数周数周数月数月：T波倒置或直立。波倒置或直立。3、定位诊断、定位

9、诊断n前间壁：前间壁：V1、V2、V3n局限前壁：（局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5）n前侧壁：前侧壁：V5、V6、V7n高侧壁：高侧壁：I、avLn广泛前壁：广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVLn下壁：下壁：II、III、avFn 后壁：后壁：V7、V8、V9前壁心梗急性期前壁心梗急性期前壁心梗恢复期前壁心梗恢复期下壁心梗下壁心梗4、无、无Q波心肌梗死：波心肌梗死：特点：特点：n ST压低压低0.1mV，T波倒置，持续波倒置，持续12天以上；天以上；n 无病理性无病理性Q波；波；n 心肌酶改变。心肌酶改变。n血清心肌酶血清心肌酶 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 降至正常

10、降至正常n 肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶(CPK)6h 24h 23dn 谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)612h 12d 36dn 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LD)810h 23d 12wn 肌红蛋白（肌红蛋白（MYO）0.5 2h 5 12h 18 30hn 肌钙蛋白（肌钙蛋白（TNI)3 6h 10 20h 5 7d同功酶同功酶 CK/CPKMM、MB、BB，其中，其中MB特异性最高特异性最高。nCK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中nCK-MB主要存在于心肌中nCK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中LD同工酶，同工酶，LD1特异性最高特异性最高。LD1、LD2存在于心肌，LD3来自肺、脾，LD4

11、、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌n正常：正常：LD2LD1，n心梗发生心梗发生1224h（半数病人）：（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高同时明显升高 且且LD1/LD21.0n肌钙蛋白肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的的 指标。指标。n三、放射性核素检查三、放射性核素检查 n 1、放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像：n 201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。坏死心肌不显像。n 2、放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影:n 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张张功能及有无室壁瘤。功能及有无

12、室壁瘤。四、超声心动图：四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附室壁运动、左室功能、室壁瘤、附 壁壁血栓。血栓。五、其他检查：五、其他检查：WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出现，持续天出现，持续13 周。周。诊断诊断1、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。化或胸痛症状之一表现即可确诊。2、对于、对于STEMI可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或PCI。3、泵衰竭的、泵衰竭

13、的Killip分级法：分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心源由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。性休克称为泵衰竭。n I 级：无明显心力衰竭：级：无明显心力衰竭：n II 级：级：有有左心衰竭左心衰竭，肺部啰音肺部啰音30min;相邻相邻2个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高0.1mV或新出现的完全或新出现的完全 性左束支传导阻滞；性左束支传导阻滞；发病发病12h;年龄年龄75岁。岁。（2）溶栓药物）溶栓药物 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（3）方法）方法：尿激酶：尿激酶150万单位，万单位，30分钟内静滴完；分钟内静滴完；（4）禁忌证）禁忌证

14、：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过10分钟以上分钟以上CPR等；等；溶栓成功的判断溶栓成功的判断n1 1、抬高的、抬高的STST段在段在2 2小时内回降大于小时内回降大于50%50%；n2 2、胸痛、胸痛2 2小时内基本消失；小时内基本消失；n3 3、2 2小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；n4 4、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。2、经皮腔内冠状动脉成形术：、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或或PCI 3、急诊冠状动脉搭桥术：、急诊冠状动脉搭桥术：6-8小时内施行

15、 STEMI STEMI 再再灌注治疗灌注治疗策略策略（一）介入治疗（一）介入治疗1 1 直接直接PTCA PTCA 适应症：适应症：STEMISTEMI和新出现和新出现LBBBLBBB，STEMISTEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMINSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMITIMI级。级。2 2 支架置入支架置入3 3 补救补救PCIPCI4 4 延迟延迟PCIPCI溶栓与PCI的选择n直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90

16、分钟内进行球囊扩张。n如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。溶栓溶栓 vs 直接直接 PCIPCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90%再梗死发生率再梗死发生率 1h)血流血流TIMI 3 比例比例60%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实n四、治疗心律失常四、治疗心律失常 1、室性心律失常；、室性心律失常；2、室颤应立即

17、进行电除颤；、室颤应立即进行电除颤；3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗；性人工心脏起搏器治疗；4、缓慢的心律失常、缓慢的心律失常 5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。n 五、治疗心源性休克五、治疗心源性休克n对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。果不佳时用辅助循环和外科手术。n 六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五剂

18、：一氧五剂：吸氧吸氧n1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；n2、利尿剂；速尿、利尿剂；速尿1040mg,静脉注射。静脉注射。n3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；n4、洋地黄；在、洋地黄；在AMI的前的前24小时尽量避免使用。小时尽量避免使用。n5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肺水 肿时应用；肿时应用；n七七.治疗右室梗死治疗右室梗死n 1、慎用利尿剂和血管扩张剂；、慎用利尿剂和血管扩张剂；n 2、根据左心功能状态补充血容量、根据左心功能状态补充血容量八、常用药物

19、：八、常用药物：阻滞剂阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室提高室颤阈颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重改善梗死后左室重构。构。钙拮抗剂钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。ACE-IACE-I：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率发生率。极化液（极化液（GIKGIK）：）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方

20、面十钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的分重要，保持较高浓度的K+离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态。高浓度极化液：（普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次，714日1个疗程。）5 5、抗血小板治疗抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6 6、抗凝治疗抗凝治疗：肝素肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。7 7、促进心肌代谢的药物促进心肌代谢的药物：维生素维生素C C、B6B6，辅酶，辅酶A A，细

21、，细胞色素胞色素C C，肌苷等。，肌苷等。8 8、低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘减低红细胞聚积，降低血液粘度。度。九、并发症治疗九、并发症治疗n 栓塞：抗凝、抗血小板聚集；栓塞：抗凝、抗血小板聚集；n 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；n 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；n 心脏破裂：手术。心脏破裂：手术。八、恢复期的处理n在患者出院前进行运动负荷心电图、在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治其进行评

22、估。有条件者进行康复治疗。疗。长期治疗长期治疗A.Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心绞痛抗心绞痛nBeta-blocker 预防心律失常预防心律失常 Blood pressure control 控制血压控制血压C.Cholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟戒烟D.Diet control 饮食控制饮食控制 diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病nEducation 健康宣传健康宣传 exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼预后预后n预后与梗

23、塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-3倍，恢复倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为般为30左右，目前已降至左右，目前已降至 4。谢 谢！第二十六章 治疡剂适应证外科痈疽疮疡体表体内外痈内痈外痈证型阴证（寒证）阳证（热证）局部红肿热痛明显伴全身热象局部红肿热痛不显伴全身寒象外痈治法溃后

24、初起消补成脓托消阳证热毒壅聚而成阴证寒凝痰滞而成仙方活命饮祛邪阳和汤托托里透脓透脓散生黄芪扶正祛邪穿山甲皂角刺补补虚敛疮内补黄芪汤八珍汤扶正五味子儿茶内痈病位大肠肺肺痈咳吐腥臭脓痰肠痈右下腹疼痛内痈代表方剂肠痈肺痈苇茎汤大黄牡丹汤治外痈剂（校注妇人良方）治外痈初起属阳证的代表方 使用指征：疮疡初起，红肿热痛，不论脓成与否。体现疮疡内治之“消法”立法 清热解毒，行气活血，消肿止痛。病机 热毒壅聚，气血失畅。组成 金银花、防风、白芷、赤芍、归尾、乳香、没药、陈皮、贝母、天花粉、穿山甲、皂角刺、甘草。金银花穿山甲、皂角刺配伍提要金银花外痈阳证之要药穿山甲、皂角刺溃坚透脓(重用为君)张某，男，32岁。

25、咽痛，发烧5天，疼痛剧烈1天。5天前汗出脱衣外感风寒，逐渐感到身体发热，咽部疼痛，在厂卫生室肌注庆大霉素3天，咽痛反而加剧，吞咽有阻挡感，说话含糊不清。查体：体温39.2，舌红苔薄黄脉数。右侧软腭及悬雍垂红肿，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖，并且推向内下方。实验室检查：白细胞计数16109/L。咽痛案 处方：仙方活命饮加连翘10g、牛蒡子10g、山豆根10g，水煎300毫升，早晚分服。l剂后咽部疼痛减轻，2剂后体温降至37.2，5剂痊愈。按语 本症以发热、咽痛，软腭及悬雍垂红肿为主症，乃火热壅盛所致。虽不发于肌肤，却聚结于咽部，结合舌脉分析，属热毒蕴结证，故用仙方活命饮治疗；因其热毒主要聚结于咽

26、喉，故加牛蒡子、山豆根清热解毒利咽，连翘解毒散结。（外科证治全生集）熟地鹿角胶炮姜肉桂麻黄 白芥子甘草阴疽组成主治立法温阳补血，散寒化痰（阳虚血弱，寒凝痰滞）本方所用补血药有何特点？如何理解方中麻黄之功？（作用、禁忌）本方所用化痰药有何特点？功用温阳补血，散寒通滞。1.治疗阴疽之要方2.阴疽已溃者忌用3.亦用于肺肾两虚，咳喘日久不愈者。使用要点治内痈剂金匮要略组成大黄桃仁芒硝丹皮冬瓜子主治肠痈初起（湿热血瘀证）立法泻肠中湿热瘀滞大黄泻肠中湿热瘀滞桃仁活血破瘀，并助大黄泻下之力。二药配伍，泻热逐瘀，共为君药。芒硝助君药泻热逐邪丹皮助君药凉血化瘀配伍意义冬瓜子清肠利湿，排脓消痈。应用要点1.用方要点2.临证加减3.现代应用4.禁忌证急性单纯性阑尾炎等加清热解毒,行气导滞之品肠痈属湿热证者重症不宜；寒湿证禁用备急千金要方组成苇茎薏苡仁桃仁瓜瓣主治肺痈 病机痰热瘀结于肺 症状咳腥臭脓痰，胸痛，舌红苔黄腻 立法清肺化痰，逐瘀排脓苇茎清肺化痰利窍瓜瓣清热化痰排脓桃仁活血祛瘀润肠苡仁清热排脓，利湿化痰配伍意义（君）（臣）（佐）治内痈要药下篇方剂应用自学重点第29章辨证论治案例精选复习巩固方剂歌诀