临床课程：支气管哮喘年制第版深蓝[一中心内科学]课件.ppt

1、教师：刘军 部门：天津医科大学第一中心医院支气管哮喘（微软雅黑）请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，修改文字内容。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，修改文字内容。前 言Introduction01020304目录CONTENTS概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和辅助检查实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预后预后0506070809由于哮喘死于维也纳由于哮喘死于维也纳 贝多芬贝多芬 1770-1827 1770-

2、1827死于支气管哮喘死于支气管哮喘邓丽君邓丽君1953-1995概述概述是由是由多种细胞多种细胞包括气道的炎性细胞包括气道的炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴淋巴细胞、中性粒细胞）和结构细胞细胞、中性粒细胞）和结构细胞(如如平平滑肌细胞、气道上皮细胞等）以及滑肌细胞、气道上皮细胞等）以及细细胞组分胞组分参与的参与的气道慢性炎症气道慢性炎症性性疾病。疾病。概述概述主要特征包括主要特征包括 气道慢性炎症气道慢性炎症、气道高反应性气道高反应性、广泛多变的广泛多变的 可逆性气流受限可逆性气流受限 以及以及 气道重构。气道重构。概述概述临床表现为反复发作的临床表

3、现为反复发作的喘息、气急、喘息、气急、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽等症状等症状，常在夜间及凌晨常在夜间及凌晨发作或加重发作或加重，多数患者可自行缓解或多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。经治疗后缓解。全球全球3 3亿患者，亿患者，各国患病率各国患病率1%-16%1%-16%发达发达 发展中国家，发展中国家，城市城市 农村农村我国是死亡率我国是死亡率最高国家之一最高国家之一我国我国1.24%1.24%，逐年上升逐年上升流行病学流行病学儿童儿童 青壮年青壮年男性儿童是女性男性儿童是女性2 2倍倍 成人男女无差别成人男女无差别病死率病死率1.61.636.7/1036.7/10万万病因和发病机制病因和发病机制

4、多基因遗传多基因遗传环境因素环境因素哮喘发病哮喘发病 细胞因子基因细胞因子基因5q5q，易感基因位点易感基因位点5q5q，17q17q，9q9q 全基因组关联研究全基因组关联研究内源性因素内源性因素 环境因素环境因素室内变应原室内变应原尘螨、动物毛屑、蟑螂室外变应原室外变应原花粉、草粉花粉、草粉 职业暴露职业暴露：油漆、饲料、活性染料：油漆、饲料、活性染料食物食物鱼、虾、蟹、蛋、牛奶鱼、虾、蟹、蛋、牛奶药物药物阿司匹林、抗生素阿司匹林、抗生素非变应原因素：非变应原因素：大气污染、吸烟、呼吸道感染大气污染、吸烟、呼吸道感染二氧二氧化硫化硫运动运动冷空冷空气气药物药物精神精神心理心理因素因素 促发

5、因素促发因素发病机制发病机制神经调节机制神经调节机制2气道免疫炎症机制气道免疫炎症机制11.1.气道免疫气道免疫-炎症机制炎症机制气道炎症形成机制：气道炎症形成机制：多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用变应原变应原 抗原递呈细胞抗原递呈细胞（树突状、巨噬、嗜酸树突状、巨噬、嗜酸）内吞、激内吞、激活活T T细胞细胞 Th2Th2产生产生IL-4IL-4、5 5、13 13 激活激活B B细胞合成细胞合成IgEIgE与与IgEIgE受体受体（肥大细胞、嗜碱粒肥大细胞、嗜碱粒）结合结合 变应原再次进入体内变应原再次进入体内 与与IgEIgE交联交联 合成释放活性介质合成释放活性介质 活

6、化活化Th2Th2分泌分泌ILIL等等 直接激活直接激活肥大细胞、嗜酸粒细胞、肺肥大细胞、嗜酸粒细胞、肺泡巨噬细胞泡巨噬细胞 进一步分泌炎症介质、细胞因子（如组胺、进一步分泌炎症介质、细胞因子（如组胺、白三烯、前列腺素、活性神经肽、血小板活化因子、嗜白三烯、前列腺素、活性神经肽、血小板活化因子、嗜酸粒趋化因子、转化生长因子）酸粒趋化因子、转化生长因子）与炎症细胞相互作用与炎症细胞相互作用粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点

7、早发型哮喘反应早发型哮喘反应 立即发生，立即发生，15153030分钟达峰，分钟达峰，2 2小时渐复小时渐复迟发型哮喘反应迟发型哮喘反应 6 6小时左右发生，持续时间长，可达数天小时左右发生，持续时间长，可达数天双向型哮喘反应双向型哮喘反应2气道高反应性（气道高反应性（AHRAHR）o 指气道对各种刺激因子呈现的高度敏感状态，患指气道对各种刺激因子呈现的高度敏感状态，患 者接触这些刺激因子时出现过强或过早收缩反应。者接触这些刺激因子时出现过强或过早收缩反应。o 哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化 和评估和评估o 与气道炎症，气道重构、神经调节异

8、常有关与气道炎症，气道重构、神经调节异常有关o HR HR并非都是哮喘，长期吸烟、接触臭氧、病毒并非都是哮喘，长期吸烟、接触臭氧、病毒 性上感、慢阻肺也可出现，但程度较轻性上感、慢阻肺也可出现，但程度较轻 气道重构气道重构u哮喘重要病理特征哮喘重要病理特征u气道上皮细胞粘液化生、网状基底膜增厚、平滑肌气道上皮细胞粘液化生、网状基底膜增厚、平滑肌 肥大肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生u多发生于反复发作，控制欠佳患者多发生于反复发作，控制欠佳患者u对吸入激素敏感性降低，不可逆气流受限，持续对吸入激素敏感性降低，不可逆气流受限，持续AHRAHRu与持

9、续气道炎症和反复上皮损伤与持续气道炎症和反复上皮损伤/修复有关修复有关2.2.神经调节机制神经调节机制l哮喘发病重要环节之一哮喘发病重要环节之一l支气管受复杂自主神经支配：肾上腺素能神经、支气管受复杂自主神经支配：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺素能非胆碱能神经（胆碱能神经、非肾上腺素能非胆碱能神经（NANCNANC）l-肾上腺素受体功能低下，胆碱能神经张力增加肾上腺素受体功能低下，胆碱能神经张力增加lNANCNANC能释放收缩和舒张支气管平滑肌的物质，如能释放收缩和舒张支气管平滑肌的物质，如 平衡失调可引起哮喘平衡失调可引起哮喘 哮喘发病机制哮喘发病机制 遗传因素遗传因素 环境因素环境因

10、素气道炎症细细胞因子气道炎症细细胞因子以及炎症介质相互作用胞以及炎症介质相互作用胞气道神经调节失衡以及气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常气道平滑肌结构功能异常 气道炎症气道炎症 气道重构气道重构气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说 老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗 新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发

11、作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ急急性性炎炎症症慢慢性性炎炎症症气气道道重重构构增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质病病 理理u 纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增生、气道分泌物增加纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增生、气道分泌物增加u 气道上皮下肥大细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、淋巴细气道上皮下肥大细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、淋巴细 胞及中性粒细胞浸润

12、胞及中性粒细胞浸润u 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑 肌痉挛肌痉挛u 反复发作，基底膜增厚，支气管平滑肌肥大反复发作，基底膜增厚，支气管平滑肌肥大/增生、气增生、气 道上皮黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增道上皮黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增 生生-气道重构气道重构典型：典型：反复发作性喘息反复发作性喘息u喘息喘息WheezingWheezingu咳嗽咳嗽CoughCough（CVACVA）u胸闷胸闷Chest tightness(CTVA)Chest tightness(CTVA)症状症状体征体征严重发作：可出

13、现端坐呼严重发作：可出现端坐呼吸，心率增快、奇脉、发吸，心率增快、奇脉、发绀，沉默胸。绀，沉默胸。发作时：双肺广泛的哮鸣发作时：双肺广泛的哮鸣音，呼气音延长。音，呼气音延长。特殊类型哮喘特殊类型哮喘 运动性哮喘：青少年运动性哮喘：青少年 阿司匹林哮喘：哮喘、鼻息肉、阿司匹林不耐受，阿司匹林哮喘：哮喘、鼻息肉、阿司匹林不耐受，常出现激素抵抗常出现激素抵抗 哮喘哮喘-慢阻肺重叠综合征（慢阻肺重叠综合征（asthma-COPD overlap asthma-COPD overlap syndromsyndrom，ACOSACOS）u血常规检查：嗜酸粒细胞增高血常规检查：嗜酸粒细胞增高u痰液检查：较多

14、嗜酸粒细胞痰液检查：较多嗜酸粒细胞u肺功能检查肺功能检查u特异性过敏原检测：外周血特异性过敏原检测：外周血IgEIgE、皮肤过敏原试验、皮肤过敏原试验u胸部胸部X X线线/CT/CT检查检查u动脉血气分析：呼碱、呼酸动脉血气分析：呼碱、呼酸肺功能检查 通气功能检测：阻塞性通气功能障碍通气功能检测：阻塞性通气功能障碍FEV1FEV1低于正常预计低于正常预计80%80%、FEV1/FVCFEV1/FVC70%22次次 /周周有有有有22次次 /周周400-800 g,高剂量为高剂量为800-1600 g表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药 物 低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）

15、二丙酸倍氯米松 200500 5001000 1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 大多未经治疗持续性哮喘，初始从第大多未经治疗持续性哮喘，初始从第2 2级开始级开始 如果初评为严重未控制，治疗从第如果初评为严重未控制，治疗从第3 3级开始级开始 每一级缓解药物都应按需使用每一级缓解药物都应按需使用 达到哮喘控制后并能维持至少达到哮喘控制后并能维持至少3 3个月以上，考虑降级治疗个月以上，考虑降级治疗降降级级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级控制控制部分控制部分控制未控制未控制哮喘恶化哮喘恶化 维持并找

16、到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤 考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制对恶化的治疗对恶化的治疗降级降级治疗步骤治疗步骤减量方案减量方案 单独使用中高剂量单独使用中高剂量ICSICS，减量，减量50%50%单独使用低剂量单独使用低剂量ICSICS，可每日一次用药，可每日一次用药 联合吸入联合吸入ICS/LABAICS/LABA，先将，先将ICSICS减量减量50%50%，继续联合治疗；，继续联合治疗；达到低剂量联合治疗可改为每日达到低剂量联合治疗可改为每日1 1次联合用药或停用次联合用药或停用LABALABA，单用单用ICSICS 最低剂量控制药物哮喘控制最低

17、剂量控制药物哮喘控制1 1年，不再发作，可考虑停药年，不再发作，可考虑停药 CVACVA治疗治疗 CVACVA治疗原则与典型哮喘相同治疗原则与典型哮喘相同 大多数患者吸入低剂量大多数患者吸入低剂量ICSICS联合支气管舒张剂联合支气管舒张剂 （2 2受体激动剂或缓释茶碱）受体激动剂或缓释茶碱）或用联合制剂布地奈德或用联合制剂布地奈德/福莫特罗、氟替卡松福莫特罗、氟替卡松/沙美特沙美特罗罗 必要可短期口服小剂量激素必要可短期口服小剂量激素难治性哮喘难治性哮喘 指包括吸入指包括吸入ICSICS和和LABALABA两种或更多种控制药物，两种或更多种控制药物，规范治疗至少规范治疗至少6 6个月仍不能达

18、到良好控制的哮喘个月仍不能达到良好控制的哮喘 高剂量高剂量ICSICS联合联合/不联合口服激素，加用白三烯调节剂、不联合口服激素，加用白三烯调节剂、抗抗IgEIgE抗体抗体 免疫抑制治疗，支气管热成形术免疫抑制治疗，支气管热成形术顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改.顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。顶部“开始”添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。AWESOME添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。AWESOME哮喘合并症的治疗哮喘合并症的治疗 肥胖、胃食管返流病、焦虑及抑郁、食物过敏、肥胖、胃食管返流病、焦虑及抑郁、食物过敏、

19、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉哮喘合并妊娠哮喘合并妊娠 发生率发生率1-4%1-4%致早产、胎儿发育不良、过期产、低体重致早产、胎儿发育不良、过期产、低体重 对孕妇致先兆子痫、妊高症、难产对孕妇致先兆子痫、妊高症、难产 吸入吸入ICSICS（布地奈德（布地奈德MDIMDI或干粉剂）或干粉剂）急性发作吸入急性发作吸入SABASABA、吸氧、必要时短期加用全身激素、吸氧、必要时短期加用全身激素 慎用慎用LABALABA、肾上腺素、色甘酸钠、肾上腺素、色甘酸钠 哮喘长期管理的途径哮喘长期管理的途径治疗治疗并达到并达到哮喘控制哮喘控制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控

20、制水平水平复习思考题复习思考题 1.试述支气管哮喘定义及诊断标准。2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。一、强调突出内容二、强调突出内容三、强调突出内容四、强调突出内容第一节#第一小节 在此输入具体文本内容并编辑。在此输入具体文本内容并编辑在此输入具体文本内容并编辑在此输入具体文本内容并编辑在此输入具体文本内容并编辑在此输入具体文本内容并编辑在此输入具体文本内容并编辑在此输入具体文本内容并编辑在此输入具体文本内容并编辑。文字配图片内容。文字配图片内容。文字配图片内容。文字配图片内容。文字配图片内容。文字配图片内容。文字配图

21、片内容。文字配图片内容。文字配图片内容。文字配图片内容。文字配图片内容。文字配图片内容。文字配图片内容。内容1 具体内容在此 具体内容在此 具体内容在此内容1 具体内容在此 具体内容在此 具体内容在此 具体内容在此顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改.顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。顶部“开始”添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。AWESOME添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。AWESOME第二章右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片，在此录入上述图表的描述说明。您可以点击文字框输入您的描述说明，或者通过复制粘贴。输入

22、标题右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片，在此录入上述图表的描述说明。您可以点击文字框输入您的描述说明，或者通过复制粘贴，在此录入上述图表的综合描述说明。输入标题在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片，在此录入上述图表的描述说明。您可以点击文字框输入您的描述说明，或者通过复制粘贴，在此录入上述图表的综合描述说明。输入标题标题标题标题标题标题标题添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内

23、容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片，在此录入上述图表的描述说明。您可以点击文字框输入您的描述说明，或者通过复制粘贴。输入标题右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片，在此录入上述图表的描述说明。您可以点击文字框输入您的描述说明。或者通过复制粘贴。右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片。在此录入上述图表的描述说明。您可以点击文字框输入您的描述说明，或者通过复制粘贴，在此录入上述图表的综合描

24、述说明。在此录入上述图表的描述说明。您可以点击文字框输入您的描述说明，或者通过复制粘贴，在此录入上述图表的综合描述说明。输入标题添加标题1000添加标题6000添加标题2000点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明该项内容。此处添加文字点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明该项内容。此处添加文字点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明该项内容。此处添加文字添加标题5025151050%10%25%15%点击输入简要文字解说。点击输入简要文字解说。点击输入简要文字解说。点击输入简要文字

25、解说。点击输入简要文字解说。点击输入简要文字解说。点击输入简要文字解说。点击输入简要文字解说。点击输入标题文本添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加内容。添加标题编辑输入文本编

26、辑输入文本编辑输入文本添加标题添加标题请添加文本内容。请添加文本内容。请添加文本内容。请添加文本内容。请添加文本内容。请添加文本内容。请添加文本内容。请添加文本内容。0100200300400500标题标题标题标题标题标题第四章#点击添加标题点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您的内容打在这里。您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您的内容打在这里。对比一：56对比二：800对比三：640对比一：56对比二：800对比三：64012345添加标题请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文

27、本内容。请输入文本内容。添加标题请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。添加标题请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。添加标题请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。添加标题请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。请输入文本内容。右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片，在此录入上述图表的描述说明。您可以点击文字框输入您的描述说明，或者通过复制粘贴。输入标题右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片，在此录入上述图表的描述说明。您可以点击文字框输入

28、您的描述说明，或者通过复制粘贴，在此录入上述图表的综合描述说明。输入标题在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。医院工作人员职务名称医院工作人员职务名称内科医师外科医师实习医师见习生胸外科医生泌尿外科医生internist 5intnist surgeon 5s:dn Intern 5n 7t:n extern eks5t:n thoracic surgeon (:)5rsik surgeon of thor

29、acicurological surgeon urologist ju5rldist 心脏外科医生儿科医生 儿科学家神经外科医生妇科医生产科医生 cardiac surgeon 5k:dikpediatrician 7pi:di5trin pediatrist 7pi:di 5trist neurosurgeon neurosurgical doctorgynecologist 7 gan5k ld st obstetrician 7bste5trin 眼科医生眼科专家耳鼻喉科医生口腔科医生牙科医生eye doctor/oculist 5kju:list ophthalmologist 7fl5mldist ENT doctor otolaryngologist 7utu7lri5ldist stomatologist 7stum5tldist dentist 5dentist 精神科医生神经科医生传染病科医生皮肤科医生麻醉师放射科医生psychiatrist sai5kaitrist neurologistdoctor for infectious diseasedermatologist 7d:m5tldist anesthetist 5ni:setist radiologist 7reidi 5ldist