石家庄血栓与止血课件.ppt

1、血栓与止血常规检测进展血栓与止血常规检测进展单卫民单卫民2013.04.12 石家庄石家庄v中国：中国：两千年前有了血栓原始概念 无病理资料v近代医学（近代医学（18181818年）年）Laechnec首次描述肺梗死：机制不详v18461846年年VirchowVirchow提出为深静脉血栓脱落导致v2020世纪世纪7070年前：年前：血栓栓塞与疾病有联系v2020世纪世纪70907090年代研究：年代研究：血栓栓塞性疾病成为威胁人类健康的非常重要因素v现代最重要的致死病因：现代最重要的致死病因：各种梗死 心肌梗死、脑梗死、肺梗死=癌症的5倍血栓性疾病的发展史血栓性疾病的发展史2血栓性疾病的流

2、行病学数据血栓性疾病的流行病学数据世界人口死亡原因分析世界人口死亡原因分析(WHO statistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病 感染 癌症 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病3中国国家心血管病中心发布中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告中国心血管病报告2011指出指出，l 我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.3亿亿，每10个成年人中就有2人患心血管病。l 我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡占总死亡原因的41%，居各居各 种死因的首位种死因的首位。l 我国每天心血管病死亡9590人，估

3、计每10秒钟心血管 病死亡1人。石家庄血栓与止血4u 血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！u 血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。u 尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。5国家采取的措施国家采取的措施v 2004年中华医学杂志组织专家撰文，系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共13讲v 2005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动“血栓栓塞性疾病防治技术推广血栓栓塞性疾病防治技术推广”项目v 2007年中华医

4、学会组织专家在全国500家医院举办“血栓性疾病预防和抗血小板治疗临床策略”继续教育项目v 多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识6介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病7血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病v覆盖临床各科覆盖临床各科 内、外、妇、儿、五官科等等所有学科v包含各个脏器包含各个脏器v血管血管：大小动脉、静脉、

5、毛细血管v最严重、最重要的血栓塞性疾病最严重、最重要的血栓塞性疾病 心、脑血管血栓病，深静脉血栓（DVT）肺栓塞的并发症，外周动脉闭塞性疾病以及DIC8 出、凝血检查出、凝血检查到到血栓与止血检查血栓与止血检查v出、凝血出、凝血：强调出血为主，凝血为辅v血栓与止血血栓与止血：强调凝血（血栓形成）-出血性疾病：2030%-血栓性疾病：7080%静脉血栓70%，动脉血栓30%v重点关注重点关注：血栓性疾病9 现状现状v 目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。v 发达国家占常规试验的三分之一，我国差距非常明显v 血栓与止血的筛查试验并未完全普及v 临床要求临床要求 出血性疾病的筛查和确诊

6、血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测 抗凝治疗和溶栓治疗的用药指导和预后估计v 检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。10 常用的血栓与止血检测项目常用的血栓与止血检测项目v 血小板计数、血小板功能检测v PT、APTT、Fbg、TTv 各种凝血因子、vWFv AT、PC、PSv FDP、D-D、2-PI、PLGv 狼疮抗凝物v 肝素11推荐常规筛查七项推荐常规筛查七项 含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer121 1、PTP

7、T的临床应用的临床应用 PT PT：秒计：秒计活动度活动度PTPT比值比值INRINR（国际标准化比值）（国际标准化比值）1 1、评估外源凝血因子缺陷、评估外源凝血因子缺陷 2 2、评估肝病和维生素、评估肝病和维生素K K缺乏症缺乏症 3 3、评估口服抗凝剂治疗评估口服抗凝剂治疗 4 4、易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 5 5、手术前止血功能的筛查手术前止血功能的筛查13 F（凝血酶原）F F FPTPT对华法林的监测对华法林的监测14口服抗凝剂治疗的监测范围口服抗凝剂治疗的监测范围2.53.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.53

8、.0反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.02.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.02.5腰部、股骨骨折手术 1.52.5预防深静脉血栓形成 INRINR范围范围 疾病疾病 152 2、APTTAPTT的临床应用的临床应用v评估内源凝血因子缺陷评估内源凝血因子缺陷v筛查狼疮样抗凝物筛查狼疮样抗凝物v监测肝素的临床应用监测肝素的临床应用v检测水蛭素的应用检测水蛭素的应用v手术前止血功能的筛查手术前止血功能的筛查16 凝血因子抑制物和狼疮抑制物凝血因子抑制物和狼疮抑制物 APTT 延长17肝素与肝素与APTTAPTT肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的

9、1.52.5倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。18肝素与肝素与APTT APTT 肝素的耐药性肝素的耐药性 富组胺糖蛋白、弹力蛋白、PF4 等可竞争性抑制肝素 与抗凝血酶结合。遗传性抗凝血酶缺乏（AT 40%60%）。肝硬化、肾病综合征、DIC等（AT 30%）。上述情况存在时，即使给予大剂量肝素亦不能使 APTT延长。19PTPT、APTTAPTT联合分析联合分析PT与与APTT20 1.监测凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗监测凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗2.诊断局部缺血心脏病的危险性诊断局部缺血

10、心脏病的危险性FIB是动脉血栓形成的危险因素，是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高的可能解释增高的可能解释1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化2)改变血液内皮细胞的切变应力改变血液内皮细胞的切变应力3）中和游离的纤溶酶原中和游离的纤溶酶原4）FIB直接参与血小板（膜蛋白直接参与血小板（膜蛋白IIb/IIIa介导）聚集介导）聚集3.预防血栓形成（独立因素）预防血栓形成（独立因素）4.肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移5.DIC21方法学问题方法学问题224 4、凝血酶时间（、凝血酶时间（TTTT）原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维蛋白的聚

11、合，导致TT延长。普通肝素或水蛭素治疗时，TT显著延长。溶栓治疗时，FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症，TT延长。23 TT延长延长硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白/甲苯胺蓝纠正试验甲苯胺蓝纠正试验TT正常（被纠正）正常（被纠正）TT延长（不被纠正）延长（不被纠正）Fg/FDPs测定测定肝素肝素/类肝素物质类肝素物质 正常血浆：患者血浆（正常血浆：患者血浆（11）纠正试验）纠正试验 TT正常（被纠正）正常（被纠正）TT延长（不被纠正）延长（不被纠正

12、）凝血因子缺乏凝血因子缺乏 凝血因子抑制物存在凝血因子抑制物存在 24 抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombinantithrombin，ATAT ）由肝脏、血管内皮细胞、）由肝脏、血管内皮细胞、巨核细胞合成，巨核细胞合成，依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆抗依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆抗 凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%70%80%80%。ATAT与酶与酶1 1：1 1复合物复合物，这种共价结合是不可逆的，这种共价结合是不可逆的，肝素作用于肝素作用于ATAT的赖氨酸残基从而大大增强的赖氨酸

13、残基从而大大增强ATAT的抗凝酶活性的抗凝酶活性（20002000倍以上倍以上）。5 5、抗凝血酶、抗凝血酶(AT)(AT)25XII纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径XIIXVIIIXVII抗凝血酶抗凝血酶外源途径组织因子VII蛋白 C 系统 凝固抑制凝固抑制26肝素与肝素与ATAT肝素是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，存在于大多数组织中，在肝、肺、心和肌肉组织中丰富。在体内、体外均具有抗凝作用。肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭活凝血酶作用大大增强，促进AT与凝血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。27UFH分子量15000d抗Xa与抗IIa活性相似

14、LMWH平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=24:1)UFHUFH与与LMWHLMWH抗凝机制抗凝机制ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGA JM,et al.Turk J Haematol 2002;19(2):137-150;J EFFREY I.WEITZ.The New England Journal of Medicine.1997;337:688-698;Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-117528 AT AT缺陷缺陷遗传性AT缺陷：导致VT

15、E和PE，动脉血栓少见。合成障碍（肝脏受损）在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与水平减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。消耗过度（DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病）。丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。29抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响抗肿瘤药物抗肿瘤药物引发血栓风险的机制引发血栓风险的机制环磷酰胺肝肾损害（1）肝损害：AT、PC、PS合成减少（2）肾损害：AT大量丢失氨甲喋呤丝裂霉素贝伐单抗血管内皮损

16、伤（1）AT合成减少（2）TM缺陷，PC活化障碍沙利度胺来那度胺石家庄血栓与止血30糖尿病对抗凝血酶的影响糖尿病对抗凝血酶的影响 凝血活化，消耗AntithombinAntithombin。血管内皮损伤引发AntithombinAntithombin活化障碍。肾脏损伤，导致AntithombinAntithombin从尿中大量丢失。酶活性中心被糖基化，AntithombinAntithombin活性降低。316 6、纤维蛋白（原）降解产物（、纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）原发性、继发性纤溶亢进时，FDP 均增高。血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。白血病化疗诱导期后出血性血小板增多

17、症。尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。32FDP/D-FDP/D-二聚体的产生二聚体的产生凝血系统凝血系统组织因子途径组织因子途径其他途径？其他途径？凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白原纤维蛋白原交联纤维蛋白交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等等碎片碎片X,等碎片等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物等复合物纤溶系统纤溶系统337 7、D-D-二聚体临床应用进展二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入早期替代早期替代FDP和和3P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，用于高

18、阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测的诊断和溶栓治疗监测VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估恶性肿瘤的预警信号恶性肿瘤的预警信号.早期替代早期替代FDP和和3P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测石家庄血栓与止血35诊断诊断DIC中应用中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（D

19、IC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDPFDP与与D-D-二聚体联合检测的意义二聚体联合检测的意义35变化特点变化特点临床疾病临床疾病FDPs（）D-D （）纤溶活性正常，即使临床有出血症状，也与纤溶症无关。FDPs（）D-D （）原发性纤溶（纤维蛋白原被降解）肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎FDPs（）D-D （）纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。几乎不可能出现，见于FDP假阴性。FDPs（）D-D （）纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗后。石家庄血栓与止血36举例：妊娠举例：妊娠2020/36/36周周D-D-二聚体与二聚体与FD

20、PFDP的变化的变化目前市场上没目前市场上没有高灵敏的有高灵敏的FDP试剂试剂石家庄血栓与止血 D-D-二聚体检测应注意的几个问题二聚体检测应注意的几个问题?方法学之间的可比性?不同的结果表达方式?参考区间与cutoff值?试剂检测灵敏度要求?标准化问题石家庄血栓与止血D-D-二聚体片段的异源性二聚体片段的异源性针对不同片段制备的单克隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力不同目前有目前有20多种多种单抗被使用单抗被使用。39DDU与与FEUv DDUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校准物是纯化的D-二聚体v FEUFEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量

21、，其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达v 用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍，但不建议进行形式和量纲的转换v 大分子片段D-二聚体检测可能能更灵敏的反映交联纤维蛋白早期水解情况40参考区间与参考区间与cutoffcutoff值值v 参考区间参考区间：反映的是当地健康人群D-二聚体的水平v cutoff值值：只是用来排除DVT和PE，而不是用于区别健康人群与非健康人群v 妊娠女性、65岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值41排除静脉栓塞的试剂要求排除静脉栓塞的试剂要求v 建立排除诊断的阈值（cutoff值）

22、v 必须有高的阴性预示值、灵敏度v 必须在阈值浓度水平有较好的重现性v 厂家应提供主要特征评估的数据来源CLSICLSI 59-A59-A（20102010）推荐的预测值特征：）推荐的预测值特征：42v 无统一的国际标准v 目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。v 存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)v 抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力v 不同的试剂有不同的干扰情况43检测标准化问题检测标准化问题4344美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（CLSICLSI）H59-P H59-P推荐指南推荐指南4445D D二聚体试剂标准二聚体试剂标

23、准中国国家标准（讨论稿）中国国家标准（讨论稿）v 4.2 阴性预测值v 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。v 4.3 测试范围v 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。v 4.4 线性v D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。v 4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。454.2 阴性预测值结合临床诊断的PTP进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%4.3 测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值4.4 线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.984.5 精密度 4.5.1 重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10.我国正在制定有关我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范二聚体检测的质量管理规范D D二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）中国国家标准（讨论稿）.46