谈谈深静脉血栓形成课件.ppt

1、谈谈深静脉血栓形成谈谈深静脉血栓形成DVT的概述的概述DVT的形成原因的形成原因DVT的危害的危害DVT分型和诊断分型和诊断DVT的预防和治疗的预防和治疗主要内容主要内容1DVT的概述的概述深静脉血栓形成深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）：深静脉血栓形成是指血液非正常地在深静）：深静脉血栓形成是指血液非正常地在深静脉内凝结成块的过程，属于静脉回流障碍性疾病。脉内凝结成块的过程，属于静脉回流障碍性疾病。血栓形成可发生于血栓形成可发生于“健康人健康人”和在院病人，内科、和在院病人，内科、外科、妇科等均可涉及。外科、妇科等均可涉及。1DVT的概述的概述血栓形成后，

2、除少数能自行消融或局限于发生部位血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩展至整个肢体的深静脉主干，若不外，大部分会扩展至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长期影响患者的生活质量；还有可能因血栓脱落而长期影响患者的生活质量；还有可能因血栓脱落而并发肺栓塞，造成极为严重的后果。并发肺栓塞，造成极为严重的后果。1DVT的概述的概述发病下肢多于上肢，尽管发病下肢多于上肢，尽管DVT可引起肢体静脉可引起肢体静脉栓塞后综合征甚至是肺栓塞引起迅速死亡等严栓塞后综合征甚至是肺栓塞引起迅速死亡等严重后果，但由于

3、不少病人临床表现隐匿，重后果，但由于不少病人临床表现隐匿，“手手术很成功，病人吃的好，睡的好术很成功，病人吃的好，睡的好”，所以，所以DVT常被临床医师所忽视。常被临床医师所忽视。2DVT的形成原因的形成原因任何疾病都是多种因素综合作用的结果，任何疾病都是多种因素综合作用的结果，DVT致病致病因素很多：年龄、创伤、手术（尤其是骨科大手因素很多：年龄、创伤、手术（尤其是骨科大手术）、怀孕、长期使用避孕药物、糖尿病、肢体制术）、怀孕、长期使用避孕药物、糖尿病、肢体制动状态、恶性肿瘤、长期卧床等。动状态、恶性肿瘤、长期卧床等。1946年年Virchow归纳起来无外乎（归纳起来无外乎（Virchow三

4、角）三角）三大因素三大因素血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤血流动力学改变血流动力学改变2DVT的形成原因的形成原因肿胀肿胀3DVT的危害的危害皮肤溃疡皮肤溃疡3DVT的危害的危害下肢深静脉栓塞致浅静脉曲张下肢深静脉栓塞致浅静脉曲张DVT的危害的危害3血栓脱落随静脉血回流至右心室血栓脱落随静脉血回流至右心室肺动脉栓塞肺动脉栓塞3DVT的危害的危害严重的肺栓塞严重的肺栓塞 能使人能使人“瞬瞬间间”丧命，一旦发生，患者丧命，一旦发生，患者被被“秒杀秒杀”，几乎无药可救，几乎无药可救，医生也几乎无计可施！医生也几乎无计可施！3DVT的危害的危害4DVT分型和诊断分型和诊断周围型周围型中

5、央型中央型混合型混合型4DVT分型和诊断分型和诊断周围型：周围型：血栓局限于小血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（征（+），即），即将足背屈使腓肠肌紧张将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。时，可激发疼痛。4DVT分型和诊断分型和诊断中央型：中央型：血栓局限血栓局限于髂股静脉，表现于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉的压痛，可有静脉曲张。曲张。4DVT分型和诊断分型和诊断混合型：混合型：血栓弥漫于血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、表现

6、为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状脉行程可扪及条索状肿块，病人行走困难。肿块，病人行走困难。4DVT分型和诊断分型和诊断根据血栓闭塞根据血栓闭塞的范围及再通的范围及再通情况可分两型情况可分两型局段型局段型全股型4DVT分型和诊断分型和诊断4DVT分型和诊断分型和诊断4DVT分型和诊断分型和诊断4DVT分型和诊断分型和诊断4DVT分型和诊断分型和诊断4DVT分型和诊断分型和诊断4DVT分型和诊断分型和诊断4DVT分型和诊断分型和诊断4DVT分型和诊断分型和诊断5DVT的预防和治疗的预防和治疗一、静脉血栓的确诊往往滞后，发生肿痛症状时才得一、静脉血栓的确诊往往滞

7、后，发生肿痛症状时才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天，血栓已到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天，血栓已不同程度机化，溶栓药物对机化的血栓无效；不同程度机化，溶栓药物对机化的血栓无效；二、溶栓药物致出血的风险很大，尤其是高龄病人可二、溶栓药物致出血的风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性内出血；能发生致命性内出血；三、研究表明溶栓治疗效果并不优于三、研究表明溶栓治疗效果并不优于预防性治疗预防性治疗。5DVT的预防和治疗的预防和治疗轻度危险因素轻度危险因素卧床卧床3天天久坐少动久坐少动高龄高龄腔镜手术腔镜手术肥胖肥胖妊娠妊娠/分娩分娩静脉曲张静脉曲张中度危险因素中度危险因素膝关节镜术膝

8、关节镜术大静脉置管大静脉置管恶性肿瘤恶性肿瘤/放化疗放化疗肢体外固定肢体外固定中等创伤评分中等创伤评分药物药物/避孕药避孕药血栓形成倾向血栓形成倾向高度危险因素高度危险因素脊髓损伤脊髓损伤骨盆骨折骨盆骨折髋股部位骨折髋股部位骨折髋膝关节置换髋膝关节置换重大外科手术重大外科手术高创伤评分高创伤评分（骨科是重灾区）（骨科是重灾区）5DVT的预防和治疗的预防和治疗目前对于目前对于DVT有多套有多套风险评估系统，各个医有多套有多套风险评估系统，各个医学组织的评分标准不尽相同，缺乏统一标准，但大学组织的评分标准不尽相同，缺乏统一标准，但大多都是根据临床特征进行评分评级。多都是根据临床特征进行评分评级。5

9、DVT的预防和治疗的预防和治疗 临床特征临床特征 评分评分进展期癌症，正在接受治疗，并处在进展期癌症，正在接受治疗，并处在治疗的前治疗的前6个月内，或病情已有所缓解个月内，或病情已有所缓解 +1 瘫痪、轻度瘫痪或下肢石膏外固定瘫痪、轻度瘫痪或下肢石膏外固定 +1近期卧床近期卧床3天，或近天，或近12周内接受过局周内接受过局麻或全麻的大手术麻或全麻的大手术 +1沿深静脉分布区域有举办疼痛沿深静脉分布区域有举办疼痛 +1整条腿肿胀整条腿肿胀 +15DVT的预防和治疗的预防和治疗 临床特征临床特征 评分评分患侧小腿肿胀，周长比健侧大患侧小腿肿胀，周长比健侧大3cm（于胫骨结节下（于胫骨结节下10cm

10、处测量）处测量）+1 凹陷性水肿仅限于患侧腿凹陷性水肿仅限于患侧腿 +1建立浅表静脉的侧支循环建立浅表静脉的侧支循环（非静脉曲张性）（非静脉曲张性）+1做出其它诊断的可能性等于或大于深静脉血栓做出其它诊断的可能性等于或大于深静脉血栓 -2高度怀疑高度怀疑3分；中度怀疑分；中度怀疑12分；低度怀疑分；低度怀疑0分分5DVT的预防和治疗的预防和治疗 项目项目 评评分分深静脉血栓的临床症状和体征深静脉血栓的临床症状和体征（下肢肿胀和压痛）（下肢肿胀和压痛）3 肺栓塞的可能性大于其它疾病肺栓塞的可能性大于其它疾病 3最近最近4周内有中等及以上的手术周内有中等及以上的手术史和肢体制动史史和肢体制动史 1

11、.5心率心率 100次次/分分 1.5既往有深静脉血栓或肺栓塞史既往有深静脉血栓或肺栓塞史 1.55DVT的预防和治疗的预防和治疗 项目项目 评评分分恶性肿瘤史（正在治疗或恶性肿瘤史（正在治疗或6个月个月内治疗过或姑息治疗）内治疗过或姑息治疗）1 咯血咯血 1 三分类三分类wells评分：评分：低度临床可能性低度临床可能性2分分 2 中度临床可能性中度临床可能性 6；高度临床可能性高度临床可能性 6分分 两分类两分类wells评分：评分：不大可能不大可能 4分；很可能分；很可能4分分5DVT的预防和治疗的预防和治疗5DVT的预防和治疗的预防和治疗5DVT的预防和治疗的预防和治疗机械预防：机械预

12、防：对关节制动的肢体行按摩治疗、佩对关节制动的肢体行按摩治疗、佩戴压力梯度弹力袜或间歇性气压泵治疗等。戴压力梯度弹力袜或间歇性气压泵治疗等。间歇性下肢气压泵间歇性下肢气压泵足底气压泵足底气压泵压压力力梯梯度度弹弹力力袜袜5DVT的预防和治疗的预防和治疗低分子肝素低分子肝素利伐沙班利伐沙班华法林华法林磺达肝癸钠磺达肝癸钠建议硬膜外置管拔出后建议硬膜外置管拔出后4-10小时，术后小时，术后24小时小时内开始使用。推荐药物内开始使用。推荐药物预防最短预防最短10天时间，可天时间，可延长至一个月。延长至一个月。5DVT的预防和治疗的预防和治疗中度怀疑中度怀疑DVT：基本基本 +机械机械高度怀疑高度怀疑

13、DVT：低度怀疑低度怀疑DVT：基本基本基本基本 +机械机械 +药物药物+机械机械加或不加药物加或不加药物5DVT的预防和治疗的预防和治疗研究发现，在骨科创伤患者中，如未进行预防，研究发现，在骨科创伤患者中，如未进行预防，其其DVT的发生风险可高达的发生风险可高达80%，通过各种预防，通过各种预防措施（物理和药物预防），其风险可降至措施（物理和药物预防），其风险可降至11%，非致死性肺栓塞风险降至非致死性肺栓塞风险降至1%。预防最终目的是预防最终目的是为了防止致死性肺栓塞终末事件的发生。为了防止致死性肺栓塞终末事件的发生。5DVT的预防和治疗的预防和治疗溶栓治疗溶栓治疗手术取栓手术取栓5DVT

14、的预防和治疗的预防和治疗溶栓的一般处理：卧床休息，抬高患肢，溶栓的一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制患肢制动动，穿弹力袜等。，穿弹力袜等。问题来了：为什么溶栓过程中问题来了：为什么溶栓过程中患肢制动？患肢制动？回答：患肢制动是防止在溶栓过程中较大的血栓脱落而引起回答：患肢制动是防止在溶栓过程中较大的血栓脱落而引起肺栓塞。所以在护理过程中肺栓塞。所以在护理过程中DVT肢体肢体禁止推拿按摩！禁止推拿按摩！5DVT的预防和治疗的预防和治疗2.通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的-临床上常用的药物主要临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。在发病有链激酶和尿激酶。在发病1周内，

15、溶栓治疗效果确切，病程周内，溶栓治疗效果确切，病程超过超过1个月后疗效明显下降。个月后疗效明显下降。1.抑制体内凝血过程抑制体内凝血过程-抑制血栓形成和蔓延，但对已经形成抑制血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类（华法林）。的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类（华法林）。5DVT的预防和治疗的预防和治疗3.降低血液粘稠度降低血液粘稠度-溶栓和抗凝的辅助治疗，临床常用低分溶栓和抗凝的辅助治疗，临床常用低分子右旋糖酐。子右旋糖酐。4.此外还有抗血小板药物此外还有抗血小板药物-双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。指南没有推荐溶栓为指南没有推荐溶栓

16、为DVT的首选治疗。的首选治疗。预防才是首选预防才是首选5DVT的预防和治疗的预防和治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。（急性期效果好）内溶栓治疗。（急性期效果好）导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。股静脉血栓性疾病的新趋势。1991年年Okarent报道第报道第1例左髂股静脉血栓行静例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。脉内插管溶栓取得成功。5DVT的预防和治疗的预防和治疗经股入路经股入路经颈入路经颈入路经颈回收经颈回收5DVT的预防和治疗的预防和治疗手术取栓适用于严重髂手术取栓适用于严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。手术应控制在发病者。手术应控制在发病10日内，因为时间过长，日内，因为时间过长，血栓机化，导管取栓和切开取栓都不切实际。血栓机化，导管取栓和切开取栓都不切实际。5DVT的预防和治疗的预防和治疗砖家的几点忠告砖家的几点忠告 增强增强DVT防范意识，积极早期预防；防范意识，积极早期预防；一旦发生，早期诊断亦为可贵。一旦发生，早期诊断亦为可贵。推荐推荐 基本基本+物理物理+药物药物 的综合策略的综合策略