吻合器痔上粘膜环形切除术(PPH)-课件.ppt

1、吻合器痔上粘膜环形切除术(PPH)Contents“痔痔”简介简介1PPH手术原理及过程手术原理及过程2PPH术后并发症及注意事项术后并发症及注意事项3PPH手术优势手术优势42“痔痔”形成机制形成机制v 痔形成学说有静脉曲张学说和肛垫下移学说。v PPH的解剖生理学基础是肛垫下移学说。其认为在肛的解剖生理学基础是肛垫下移学说。其认为在肛管的左侧、右前、右后管的左侧、右前、右后（胸膝位（胸膝位1、5、9点）点）三个区域，三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称肛垫。起闭合肛管，节制排组织和结缔组织组成，称肛垫。

2、起闭合肛管，节制排便作用。便作用。v 当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。和曲张，久而久之即形成痔。3“痔痔”形成机制形成机制v 痔形成学说有静脉曲张学说和肛垫下移学说。v PPH的解剖生理学基础是肛垫下移学说。其认为在肛的解剖生理学基础是肛垫下移学说。其认为在肛管的左侧、右前、右后管的左侧、右前、右后（胸膝位（胸膝位1、5、9点）点）三个区域，三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性突向肛管内，由静脉（或

3、称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称肛垫。起闭合肛管，节制排组织和结缔组织组成，称肛垫。起闭合肛管，节制排便作用。便作用。v 当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。和曲张，久而久之即形成痔。4肛垫示意图肛垫示意图5内痔程度分级内痔程度分级 有显著的痔血管，没有脱出 脱出，能自行复位 脱出，需手法复位 长期脱出，手法不能复位6PPH手术原理及特点手术原理及特点PPH的原理为：1、在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端肠壁粘

4、膜和粘膜下层在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端肠壁粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置，内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置，痔脱垂症状减轻甚至消失。2、阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状。3、部分残留的外痔术后可萎缩。4、保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。7PPH适应症适应症内痔、外痔、混合痔、内痔、外痔、混合痔、环状脱垂的环状脱垂的、度痔度痔反复出血的反复出血的度内痔度内痔一般不用于孤立的脱出性内痔一般不用于孤立的脱出性内痔89PPH禁忌症禁忌

5、症妊娠妇女、儿童妊娠妇女、儿童有顽固性便秘有顽固性便秘或盆腔肿瘤或盆腔肿瘤一一般情况差、凝血机制差、严重肝肾般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不全功能不全等等不能耐受不能耐受手术手术者者门静脉高压症、布门静脉高压症、布-加综合征、加综合征、大量腹水者大量腹水者吻合器手术治疗大型外痔无效吻合器手术治疗大型外痔无效10PPH术前准备术前准备v一般准备：血常规、凝血功能检测、心电图、胸片等；v肠道准备：术前日晚口服药物清洁肠道，或术日晨灌肠；v麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，术日晨禁饮食。11PPH手术过程手术过程v 体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确保松弛；v 常规消毒、铺巾，（可留置导尿

6、管）。v 扩肛后，将PPH手术配套的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，充分显露痔上粘膜。v 在齿状线上约4cm 处，用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做1圈或2圈粘膜下荷包缝合。v 若行双荷包缝合，其间距应在1.01.5cm左右。荷包缝线应全部潜行粘膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。12PPH手术过程手术过程v 将抵钉座置于荷包线之上，收紧荷包线并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。v 适度牵拉荷包线，旋紧吻合器。v 击发吻合器，静待30秒。将吻合器旋松后移出，检查切除粘膜的完整性。v 检查吻合口，有活动性出血的部位必须用3-0可吸收线8字缝

7、扎止血。创面压迫碘仿纱条（凡士林纱条），可敷以泰绫等止血材料，以利伤口止血、愈合。v 注意事项：粘膜下缝合，避免损伤女性病人阴道后壁和男性病人的前列腺和尿道。13吻合器吻合器14透明直肠镜透明直肠镜15扩肛器扩肛器16半弧形直肠镜半弧形直肠镜17勾线器勾线器18手术过程示意图手术过程示意图19PPH优势优势手术时间手术时间v传统手术时间较长，常需1小时左右，特别是严重的混合痔还需要多次手术，术后换药，通常需34周的恢复时间。vPPH手术一般只需1530分钟，手术时间短，术后恢复快，不用换药，一般只需35天即恢复日常生活。20PPH优势优势术后疼痛术后疼痛v传统手术在齿线上传统手术在齿线上1.5

8、2.0cm的肛垫及周围皮肤，的肛垫及周围皮肤，此处受躯体神经控制，对切割痛敏感，术后疼痛此处受躯体神经控制，对切割痛敏感，术后疼痛剧烈。剧烈。vPPH手术在齿线上手术在齿线上3.04.0 cm的直肠粘膜区进行的直肠粘膜区进行环切，直肠粘膜受植物神经控制，对切割不敏感，环切，直肠粘膜受植物神经控制，对切割不敏感，术后疼痛轻微。术后疼痛轻微。21PPH优势优势肛垫的生理功能肛垫的生理功能v传统手术对肛垫有不同程度的破坏，术后可能出传统手术对肛垫有不同程度的破坏，术后可能出现不同程度的漏粪、漏气、肛门狭窄等。现不同程度的漏粪、漏气、肛门狭窄等。vPPH手术未破坏肛垫，保留了肛垫的正常生理功手术未破坏

9、肛垫，保留了肛垫的正常生理功能，术后能，术后出现肛门失禁、狭窄等出现肛门失禁、狭窄等并发症少。并发症少。22术术 前前术术 后后术后术后1月月传统手术传统手术23PPH术前及术后术前及术后24PPH的缺点的缺点v痔疮吻合器，价格较贵。v既往行PPH手术后复发病例，不主张 再次行PPH手术。25PPH并发症并发症常见并发症常见并发症v 尿潴留：男性多于女性，腰麻、术后肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关；v 肛门部疼痛：手术中要扩肛及钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤，与传统的外剥内扎手术相比疼痛较轻，持续时间短；v 下腹痛：发生几率1/5，发生机理尚不明确，可能与腰麻和肠道的牵拉反

10、射有关；v 出血：较常见，主要位于吻合口部位，大部分出血较少，不需特殊处理。有报道部分患者因搏动性出血引起失血性休克。预防方法吻合后认真检查吻合口；另外，吻合口出血的数量和严重程度与吻合口距齿状线的距离有关，距离愈往上出血愈少。26PPH并发症并发症少见并发症少见并发症v直肠阴道瘘、肛门狭窄、手术后大出 血、肛瘘、肛周感染、腹膜后脓肿以及直肠穿孔。27PPH手术注意事项手术注意事项v 荷包缝合线应在齿线以上约荷包缝合线应在齿线以上约4cm处，吻合口在齿线状线处，吻合口在齿线状线12cm为宜，位置过低，由于肛垫内血管较多，容易出为宜，位置过低，由于肛垫内血管较多，容易出血；位置过高，手术所产生的

11、对肛垫的向上的牵拉和悬吊血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；v 荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容量引荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容量引起粘膜的撕裂，过深容量损伤肠壁肌层；起粘膜的撕裂，过深容量损伤肠壁肌层；v 缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉；杆上影响牵拉线向下牵拉；v 肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包；相个荷包；相反，脱垂较轻的患者可以只做反，脱垂较轻的患者可以只做1个荷包缝合个荷包缝合。28PPH术后注意事项术后注意事项v术后予抗生素治疗；v 注意饮食清淡和卫生，避免腹泻、饮酒及辛辣食 物，如火锅等；v养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便意时即排便，不等不忍；v注意肛门部的清洁卫生；v适量休息，避免过劳；v少量出血，可应用痔疮栓之类的药物；v术后肛缘粘膜肿胀，可以温水或康复新液坐浴。29