1、围术期深静脉血栓上海交通大学医学院新华医院麻醉科 金熊元n深静脉血栓（Deep Venus Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是一个疾病的两个方面，有人将二者合称为静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）nEmbolism 栓塞 air embolism 空气栓塞 fat embolism 脂肪栓塞nThrombosis 血栓形成 thrombus 血栓 n深静脉血栓形成是骨科、外科大手术、肿瘤和慢性病人的主要合并症n美国每年约200万人发生DVT，60万人发生PE，其中6万人死亡n国外统计：创伤、外科手术、内科病人
2、的DVT发生率平均为56n我国统计，大手术后310天，经超声检查，深静脉血栓检出率为47.64，与国外报道相近n其中，普外科49.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，泌尿科47.2%，骨科35%，39例骨科大手术用低分子肝素抗凝的病人，DVT发生率43.59%（17/39）导致DVT的危险因素n血流缓慢 长期卧床，术中低血压n凝血功能异常（高凝状态）先天性或获得性，如抗凝因子（AT ）缺乏n血管壁损伤 机械性损伤或静脉肿胀（如髋部手术的腿部操作）血栓形成图DVT的后果 DVT 溶解 长期静脉血流不足 不溶解 DVT 脱落 肺栓塞DVT的危险性n发生率高，国外平均56%n隐蔽性，英
3、国研究，肺栓塞死亡率10%，其中83%病人有DVT，但只有19%的病人有症状n增加医疗费用及住院时间n常可致命手术可引起(1)n血管损伤：操作，手术，关节置换手术骨水形成泥热效应，大腿止血带n高凝状态：麻醉、手术、创伤后组织因子释放激活外源性凝血系统或凝血抑制因子缺陷导致遗传性高凝状态，使凝血加强手术可引起(2)n静脉血流减慢：术前活动减少，麻醉及术中静止不动，术后长期卧床等，使静脉血流明显减慢全麻应激反应n激活凝血因子，增加纤维蛋白元激活物n全麻致下肢血流减少约50%n静脉血栓形成过程中，血流淤滞起主要作用，血管损伤多为诱因。血栓形成主要是血小板参与下的凝血酶形成血小板不是血栓的主要成分，治
4、疗应以抗凝血酶为主。n下肢静脉血栓可累及浅静脉、小腿深静脉和近端深静脉n小腿深静脉血栓体积较小，多无症状，常可自溶n近端深静脉血栓很少能完全自溶，是形成肺栓塞的主要来源n肺栓塞80%以上是血栓栓塞，下肢深静脉血栓和盆腔血栓占95%以上，静脉造影80%的PE病人有DVT，因此倾向于将PE和DVT作为同一种疾病看待。nPE 临床表现缺乏特异性，漏诊、误诊率高，全麻期间发生PE难以诊断PE临床类型n猝死型 肺血管阻塞85%n急性肺心病型 病人突发呼吸困难，低血压，休克，右心衰竭n肺梗死型 突发气急，胸痛，咯血，胸腔积液n慢性肺心病型 临床上有不能解释的呼吸困难PE的诊断（1）n经胸超声心动图（TEE
5、）可快速发现右心血栓，右心室功能障碍n经食管超声心动图（TOE)检测肺动脉有无血栓PE的诊断（2）n螺旋CT和肺血管造影nECG：窦速，T波倒置，ST段下降，大块肺栓塞，有心前壁外膜下缺血性改变，右束支传导阻滞，房颤，导S波加深导有Q波，T波倒置DVT危险因素评估（1）n1分 年龄4160岁 外科大手术病史 怀孕或产后一月内 静脉曲张 肥胖（BMI25）口服避孕药或激素替代疗法DVT危险因素评估（2）n2分 60岁以上 恶性肿瘤 外科大手术（时间45分）腹腔镜手术（时间45分）卧床时间72小时 下肢石膏固定 中心静脉通路 全麻时间30分3分 外科手术伴心梗、心衰、严重感染 高凝状态（抗凝因子缺
6、乏、纤维蛋 白元异常、蛋白C或S缺乏、抗磷脂抗体、血纤维蛋白溶酶元或溶酶异常等）5分 下肢关节置换手术 髋、骨盆或腿手术 中风 多发创伤 急性脊髓损伤（瘫痪）DVT的预防（1）n物理方法 抬高患肢 早期活动 围术期使用弹力袜（抗血栓压力袜）间歇性加压泵n药物 抗凝药DVT的预防（2）n1分（低危）无需特别措施 早期活动n4分（中危）抗血栓压力袜 间歇性加压泵 或抗凝药n4分以上（高危）抗血栓压力袜 间歇性加压泵 抗凝药 图 抗血栓压力袜抗血栓压力袜作用原理n增加静脉血流速度n增强抗凝药效果n减轻血管肿胀n优点：使用方便，没有出血并发症，预防DVT效果明显抗凝药物（1）n低分子量肝素（LMWH)作用与肝素相似，但半衰期比肝素常24倍，较少导致血小板减少，能缩短优球蛋白溶解时间，有助于血栓溶解，可预防及治疗血栓栓塞性疾病。皮下注射，每日一次，每次0.20.4ml，术前12h用药，至少用10天抗凝药物（2）n华法令（warfarin，卞异酮）用药后需待、因子减少到一定程度才起抗凝作用。优点是口服有效，作用时间长，但起效慢，需812小时后发挥作用，13天达到高峰，持续56天，停药后抗凝作用尚可维持几天。剂量430mg，维持量215mg/天，应经常测定凝血酶原时间，维持较正常值延长2030。
