授课用-高低血糖原因硬结处理等课件.ppt

1、一临时高血糖的原因剖析二如何正确计算纠正量?1.计算胰岛素敏感系数2.计算纠正量3.举例三预防为主，注重细节与全身状况相关原因对糖尿病治疗认识错误与生活方式相关原因与药物相关原因与泵的管路安装、操作等相关原因与胰岛素泵本身相关原因近期体重明显增加感冒、感染、发热腹泻、呕吐外伤、手术中风（中老年人）怀孕（女性）生理周期精神紧张，压力过大青少年升学考试中青年职场或家庭变迁情绪波动：大喜、大悲股市风云情场变幻此时的机体处于应激状态，体内升血糖激素增加，导致高血糖！认为胰岛素对身体有伤害,导致使用量不足；迷信中药，自行改变强化治疗方案；处于生长发育期的儿童、青少年，不作定期随诊和胰岛素方案的相应调整。

2、不重视定期的血糖监测，从而对饮食与运动等治疗手段有所放松。多吃少动过于劳累过于懒散胰岛素：是否在效期之内？是否长时间在室温下放置（超过28天）？有否变性 炎热天气时长时间呆在室外？曾被冷冻后解冻？胰岛素活性下降或失效，导致血糖升高！最佳的胰岛素保存方式：冰箱冷藏室：2-8oc与胰岛素泵本身有关原因现离断或缺损后的预后过程。X=1500（1800）/（每日胰岛素用量*18）餐后2小时血糖控制目标为8.15分钟内重测血糖值，仍低于则重复处理如低血糖的发生距离下一餐时间在1小时以上,则应再给15g复合CHO餐后测得高血糖Adapted from Insulin Pump Therapy Handbo

3、ok,Copyright c 1992 John Walsh,P.30天左右：瘢痕形成。-1片含芝士的面包,或 120ml酸奶（x)=症状;当时的血糖值;CGMS;清晨反弹性高血糖.如低血糖的发生距离下一餐时间在1小时以上,则应再给15g复合CHOX=1500（1800）/（每日胰岛素用量*18）可将该纠正剂量100%加入加餐前量是否有使用易引起血糖升高的其它药物？如：强的松类心得安降压利尿剂孕激素（达英35）抗抑郁药等等药物说明书上会标有“糖尿病人慎用”!此类药物与胰岛素有拮抗作用，导致血糖升高。安装部位有疤痕/硬结/感染，致使胰岛素吸收不良。提高管路更换频率为什么会出现皮下硬结？为什么会出

4、现皮下硬结？创伤愈合创伤愈合是指机体局部遭受外力作用，皮肤等组织出是指机体局部遭受外力作用，皮肤等组织出 现离断或缺损后的预后过程。现离断或缺损后的预后过程。创伤愈合创伤愈合各种组织再生各种组织再生肉芽组织增生肉芽组织增生瘢痕组织形成瘢痕组织形成协同作用协同作用伤口收缩伤口收缩肌纤维母细胞增生肌纤维母细胞增生牵拉牵拉整层皮肤及皮下组织向中心移动整层皮肤及皮下组织向中心移动伤口收缩伤口收缩创面缩小创面缩小早期变化早期变化局部组织坏死，血管破裂出血局部组织坏死，血管破裂出血充血水肿，炎性渗出充血水肿，炎性渗出凝块干燥为痂皮凝块干燥为痂皮一期愈合一期愈合二期愈合二期愈合肉芽组织肉芽组织瘢痕组织瘢痕组

5、织3 3天左右：天左右：肉芽组织从伤口底部及边缘长出肉芽组织从伤口底部及边缘长出 毛细血管以天的速度延长毛细血管以天的速度延长5-65-6天：成纤维细胞产生大量胶原纤维天：成纤维细胞产生大量胶原纤维7-127-12天：胶原纤维合成达高峰天：胶原纤维合成达高峰3030天左右：瘢痕形成。天左右：瘢痕形成。表皮及其它表皮及其它组织增生组织增生凝块下伤口边缘基底细胞增生凝块下伤口边缘基底细胞增生向中心移动向中心移动单层上皮形成覆单层上皮形成覆盖肉芽表面盖肉芽表面分化为鳞状上皮分化为鳞状上皮美敦力指引：管路3天一换能达到最佳的创口愈合与修复，是有科学根据的！长时间安装部位不良刺激，容易在皮下形成疤痕与硬

6、结，可能肉眼不能看见，但容易引致胰岛素吸收不良和堵塞报警，从而引起血糖升高。药物未被输送至病患体内：皮下针管根本没埋入皮下皮下针管脱落而不察觉管路连接处破损，药液渗漏管路出现堵塞，处于压力累积阶段内有较多量的空气，影响输注精度储药器内有“大大”气泡连接管路内有“长长”气泡排气充盈不规范（使用软管）50X：有三次排气：手动5U定量定量712：二次排气：手动定量引致药液输入减少！病患的规律是：每次换管后的高血糖。泵处于“暂停”状态没及时恢复“运行”状态摘泵时间过长：1小时以上电池无电超过2小时，致基础率丢失，没及时重新设置。泵出现不明原因故障后：没及时解除或没及时以其它注射工具进行替代注射与全身状

7、况相关原因对糖尿病治疗认识错误与生活方式相关原因与药物相关原因与泵的管路安装、操作等相关原因与胰岛素泵本身相关原因如果是与泵、管路、操作相关原因，应直接指导解决；但如果是前4个方面原因，则应劝说病人及时到医院就诊，征求专业医生意见；对于临时的高血糖，可以教导其胰岛素纠正量的正确计算方法，以暂时控制高血糖。一高血糖的原因剖析二如何正确计算纠正量?1.计算胰岛素敏感系数2.计算纠正量3.举例三预防为主，注重细节1500法则短效胰岛素1800法则超短效胰岛素 敏感系数敏感系数 （x)x)=定义：注射定义：注射1 1单位胰岛素单位胰岛素2525小时内降低的血糖的数值为小时内降低的血糖的数值为x x（m

8、mol/Lmmol/L)适用于：适用于：短效胰岛素短效胰岛素 1500 每日总量 18注：影响因素：感冒发烧、注：影响因素：感冒发烧、DKADKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。体重的显著变化、体力活动。Skyler JS et，Diabetes Care 1982为什么会出现皮下硬结？5-6天：成纤维细胞产生大量胶原纤维进食减少，但餐前胰岛素用量不变。储药器内有“大大”气泡进食减少，但餐前胰岛素用量不变。若仍不能降下来，再追加纠正大剂量药物说明书上会标有“糖尿病人慎用”!药物说明书上会标有“糖尿病人慎用”!与泵的管路安装、操作等相关原因（二

9、）（x)=与泵的管路安装、操作等相关原因排气充盈不规范（使用软管）与胰岛素泵本身相关原因客服人员对解决方法的态度凝块下伤口边缘基底细胞增生1500 法则（常规胰岛素）15分钟内再重测血糖值，仍低于则重复处理 敏感系数敏感系数 （x)x)=定义：注射定义：注射1 1单位胰岛素单位胰岛素2525小时内降低的血糖的数值小时内降低的血糖的数值,为为x x（mmol/Lmmol/L)适用于：适用于：超短效胰岛素超短效胰岛素 1800 每日总量 18Skyler JS et，Diabetes Care 1982胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数(ISF)ISF)1800/15001800/1500法则法则每日胰

10、岛素总量每日胰岛素总量TDDTDD1800 1800 法则法则 （速效胰岛素）（速效胰岛素）1500 1500 法则法则 （常规胰岛素）常规胰岛素）2090 mg/dl75 mg/dl2572 mg/dl60 mg/dl3060 mg/dl50 mg/dl3551 mg/dl43 mg/dl4045 mg/dl38 mg/dl5036 mg/dl30 mg/dl6030 mg/dl25 mg/dl7524 mg/dl20 mg/dl10018 mg/dl15 mg/dlAdapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 Joh

11、n Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.纠正量=BG=实际血糖值Y =目标血糖值胰岛素敏感系数X=1500（1800）/（每日胰岛素用量*18）BGYX2小时后测血糖值若仍不能降下来，再追加纠正大剂量1小时后再测血糖，若仍不下降，测尿酮体呈阳性，请及时就医假设某患者短效胰岛素总量为40个单位，餐后2小时血糖控制目标为8.0mmol/L,今早测得餐后2小时血糖为mmol/L。请计算纠正大剂量为多少？步骤步骤1:1:根据根据15001500法则，法则，胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数X=1500/X=1500/胰岛素总量胰岛素总量 *18 18 =1500/(4

12、0=1500/(40*18)18)=2.1 =2.1 mmol/Lmmol/L*指一个单位胰岛素在指一个单位胰岛素在2-52-5小时可降低小时可降低2.1 2.1 mmol/Lmmol/L血糖血糖步骤步骤2:2:纠正胰岛素剂量纠正胰岛素剂量=（14.0-8.014.0-8.0）2.1=2.9 U 2.1=2.9 U 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予时时 间间血糖血糖(mmol/l)mmol/l)意识障碍意识障碍出汗出汗,颤抖颤抖,心慌等心慌等抽搐抽搐昏迷昏迷/死亡死亡患者可以自行处理患者可以自行

13、处理失去意识失去意识轻度轻度重度重度11%34%25%30%夜间夜间下午下午傍晚傍晚上午上午低血糖发生的时间分布低血糖发生的时间分布Thorsteinsson B,et al.2006 ADA,2098,2099-PO.强化治疗，控制目标过于严格。过高的大剂量或基础率。体育运动或体力活动过多胃排空不良（胃轻瘫）饮食相关因素HbA1C=HbA1C=8%8%HbA1C=HbA1C=7%7%低血糖低血糖控控 制制 水水 平平 强化治疗和低血糖强化治疗和低血糖MDI治疗发现夜间低血糖及频发低血糖脆性糖尿病人老年人餐前：餐前：餐后餐后午后午后14：0018：00运动引起低血糖事件体力活动是引起低血糖发生

14、的最常见原因体力活动是引起低血糖发生的最常见原因建议根据活动的强度建议根据活动的强度,使用临时基础率！使用临时基础率！对于有胃轻瘫的患者，胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前。发生餐后低血糖。如果使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合。这样就会更好的控制餐后血糖。进食减少，但餐前胰岛素用量不变。进食的种类饮酒1050100Rate of Change(小时)Percentage of Change高碳水化合物高碳水化合物高蛋白质高蛋白质高脂肪高脂肪312不同食物成分影响血糖不同食物成分影响血糖碳水化合物碳水化合物(CHOCHO):5060%):5060%蛋白质占蛋白质占:15-2

15、0%15-20%脂肪占脂肪占:25-30%:25-30%维生素、无机盐要充足维生素、无机盐要充足CGMS能显著提高低血糖和无症状低血糖的检出率能显著提高低血糖和无症状低血糖的检出率1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病SH发生率发生率6倍倍0SH发生率发生率9倍倍0事件事件/病人病人/年年事件事件/病人病人/年年意识正常意识正常意识受损意识受损意识正常意识正常意识受损意识受损1.Gold A.E.et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al.Diabetic Med 20；1016-1012,2003无感知低血糖增加了严重低血

16、糖无感知低血糖增加了严重低血糖(SH)(SH)的发生危险的发生危险n=60*1年年n=215*1年年n=29n=31Bode BW:Diabetes Care 1996;19:324-327N=100胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于2.8%2.8%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象不会发生不可预见的低血糖现象 在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定果稳定,严重低血糖的发生率减少严重低

17、血糖的发生率减少85%85%Bode BW:Diabetes Care 1996;19:324-327常规血糖监测:至少1次/天当怀疑低血糖时,应即时测量一次BG随身携带糖尿病身份识别卡和含糖食品根据运动强度和模式的不同,使用不同剂量的临时基础率避免过量饮酒 给15g单糖食品：-120ml果汁/非无糖类苏打饮料-3块普通的硬糖果 -1汤匙蜂蜜/糖15分钟内重测血糖值，仍低于则重复处理15分钟内再重测血糖值，仍低于则重复处理 如果两次无法纠正低血糖，请及时就诊！如低血糖的发生距离下一餐时间在1小时以上,则应再给15g复合CHO-1片含芝士的面包,或 120ml酸奶 通常发生在0 2 am诊断:症状;当时的血糖值;CGMS;清晨反弹性高血糖.治疗:参照“15法则”预防:调整泵治疗的睡前基础率调整泵治疗的睡前基础率睡前加餐睡前加餐减少晚餐前胰岛素的用量减少晚餐前胰岛素的用量有效的低血糖管理,将带来更良好的血糖控制！低血糖管理高血糖管理