上消化道出血3.ppt

1、主要内容主要内容定义定义 病因病因 临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗 主要内容主要内容定义定义 病因病因 临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗 定定 义义 指指屈氏韧带以上屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠与胆道、胰腺的出血胃空肠吻合术后的空肠与胆道、胰腺的出血 年患病率：年患病率：5050150/150/105 病死率：病死率：1010 上消化道大出血上消化道大出血是指是指2424小时内小时内失血量超失血量超过过1000ml1000ml，或失血量占循环血量的，或失血量占循环血量的20%20%以上以上的的上消化道出血。上

2、消化道出血。临床上以呕血、柏油样大便、低血容量临床上以呕血、柏油样大便、低血容量性休克为特点。性休克为特点。主要内容主要内容定义定义 病因病因 临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗 病病 因因 -食管疾病食管疾病 食管炎食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎）（返流性食管炎、食管憩室炎）食管肿瘤食管肿瘤 食管贲门粘膜撕裂症食管贲门粘膜撕裂症 食管化学性损伤食管化学性损伤病病 因因 -胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 胃或十二指肠溃疡胃或十二指肠溃疡 某些药物引起的某些药物引起的 吻合口溃疡吻合口溃疡 胃肿瘤胃肿瘤 胃异位胰腺组织胃异位胰腺组织 化学性胃损伤化学性胃损伤 十二指肠憩室十二指

3、肠憩室 十二指肠肿瘤十二指肠肿瘤 病病 因因 -肝、胆、胰腺疾病肝、胆、胰腺疾病 门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 胆道出血：胆道出血：常有三联征表现：右上腹绞痛、黄疸、常有三联征表现：右上腹绞痛、黄疸、上消化道大出血上消化道大出血 胰腺疾病：急性胰腺炎胰腺疾病：急性胰腺炎 胰腺脓肿胰腺脓肿 胰腺癌胰腺癌病病 因因 -血管性疾病血管性疾病 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 肝动脉瘤破入十二指肠或胆道肝动脉瘤破入十二指肠或胆道 动脉硬化性胃血管破裂动脉硬化性胃血管破裂 先天性血管畸形：先天性血管畸形：遗传性

4、、出血性毛细管扩张症遗传性、出血性毛细管扩张症 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 过敏性紫癜（胃肠型）过敏性紫癜（胃肠型）病病 因因 -其其 他他 急性感染：急性感染：流行性出血热流行性出血热 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 血液病血液病 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病 寄生虫病寄生虫病 应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤主要内容主要内容定义定义 病因病因 临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗 临床表现临床表现 主要取决于原发病的主要取决于原发病的性质、部位、出性质、部位、出 血量与出血速度血量与出血速度 1 1、呕血与黑便、呕血与黑便 2 2、周围循环衰竭、周围循环衰竭 3 3、原发病表

5、现、原发病表现 4 4、发热、发热 5 5、氮质血症、氮质血症 6 6、贫血和血象变化、贫血和血象变化化验检查化验检查 隐血试验隐血试验 胃液、呕吐物、粪便胃液、呕吐物、粪便 血常规与网织红细胞计数血常规与网织红细胞计数 HBHB、RBCRBC、HCTHCT：3 34h4h下降、下降、32h32h最低最低 WBCWBC：2 25h5h增高、增高、3d3d后正常后正常 网红计数：网红计数：24h24h内增高、内增高、4 47d7d最高，骨髓增生最高，骨髓增生 血尿素氮血尿素氮 242448h48h达高峰达高峰 肠源性氮质血症：大出血后，一般不超过肠源性氮质血症：大出血后，一般不超过14.3mmo

6、l/L(40MG/dl)14.3mmol/L(40MG/dl)，3 34 4日降至日降至正常正常主要内容主要内容定义定义 病因病因 临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗 辅助检查辅助检查 1.1.胃镜胃镜2.X2.X线钡餐造影线钡餐造影3.3.胶囊内镜胶囊内镜4.4.小肠镜小肠镜6.6.选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影7.7.同位素检查同位素检查主要内容主要内容定义定义 病因病因 临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗 诊诊 断断是否是否为上消化道出血？为上消化道出血？出血量出血量是多少？是多少？病因病因诊断是什么？诊断是什么？是否还有是否还有活动性出血活动性出血？诊

7、诊 断断 -上消化道出血的确立上消化道出血的确立1.1.排除消化道以外的出血排除消化道以外的出血 （1 1）.呼吸道呼吸道 （2 2）.口、鼻、咽喉部口、鼻、咽喉部 （3 3）.进食进食2.2.判断是上消化道还是下消化道出血判断是上消化道还是下消化道出血诊诊 断断临床表现临床表现出血量估计出血量估计粪粪OBOB（+）5 510ml10ml黑便黑便5050100ml100ml呕血呕血胃内积血胃内积血250250300ml300ml头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等400ml400ml晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、脉细速（脉细速（1001

8、00120120次次/分以上）分以上），SBP70SBP7080mmHg80mmHg，脉压小，脉压小8008001600ml1600ml除晕厥外，尚有气短、无尿、脉搏细除晕厥外，尚有气短、无尿、脉搏细微、甚至扪不清时，微、甚至扪不清时，SBP50SBP5070mmHg70mmHg 1600ml1600ml诊诊 断断 -病因诊断病因诊断 病史与体检：出血情况、出血量、伴随症状病史与体检：出血情况、出血量、伴随症状与既往史、体检与既往史、体检 化验室检查化验室检查 内镜检查内镜检查 ：紧急内镜正确率达：紧急内镜正确率达808090%90%上消化道钡餐检查上消化道钡餐检查(出血停止后出血停止后243

9、6小时小时内内)血管造影血管造影 Forrest Forrest 分级分级 Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ia喷泉样出血55%Ib活动性渗血55%IIa血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III基底洁净5%诊断：活动性出血诊断：活动性出血 复苏后未见循环改善，或暂时好转后又恶化，复苏后未见循环改善，或暂时好转后又恶化，CVPCVP波动下降波动下降 反复呕血，或黑便次数增多，粪便稀薄，伴肠反复呕血，或黑便次数增多，粪便稀薄，伴肠鸣音亢进鸣音亢进 胃管抽出物呈新鲜血胃管抽出物呈新鲜血 RBCRBC、HGBHGB与与HctHct继续下降，网织红细胞计数持续继续下降，网

10、织红细胞计数持续增高增高 补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次增高主要内容主要内容定义定义 病因病因 临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗 治治 疗疗 着重在于：着重在于：恢复与维持有效循环量恢复与维持有效循环量 积极控制出血积极控制出血 原发病治疗原发病治疗 治治 疗疗 （一）一般抢救措施、补充血容量（一）一般抢救措施、补充血容量 （二）插胃管用冷盐水灌洗（二）插胃管用冷盐水灌洗 （三）止血药物应用（三）止血药物应用 （四）三腔二囊管压迫止血（四）三腔二囊管压迫止血 （五）内镜下止血（五）内镜下止血 （六）选择性血管栓塞疗法（六）选择性血管

11、栓塞疗法 （七）病因治疗（七）病因治疗 （八）外科手术适应症（八）外科手术适应症治治 疗疗 -输输 血血1 1、血液动力学指标：、血液动力学指标：卧位血压卧位血压90mmHg90mmHg，HRHR110110次次/分。分。直立位直立位DBPDBP较卧位时下降较卧位时下降10mmHg10mmHg以上，以上，HRHR增加增加1010次次/分以上。分以上。尿量尿量30ml/h30ml/h，或，或2 23h3h无尿。无尿。无其他原因的精神兴奋或抑制。无其他原因的精神兴奋或抑制。2.2.输血量与输血速度：输血量与输血速度：估计失血量估计失血量20%20%，输血，输血400400600ml600ml 30

12、%30%，输血，输血9009001200ml1200ml 35%35%，输血，输血150015002000ml 2000ml SBP SBP维持在维持在9090100mmHg100mmHg，CVPCVP保持在保持在12cmH2O12cmH2O以下为宜。以下为宜。3 3、除给输血外，其余给、除给输血外，其余给补晶体液补晶体液。休克患者常有代酸发生，。休克患者常有代酸发生，因此要注意纠酸。因此要注意纠酸。4 4、补充血容量后，血压仍不升，可考虑用、补充血容量后，血压仍不升，可考虑用拟肾上腺素药拟肾上腺素药如多如多 巴胺等。巴胺等。治治 疗疗 -止血药物应用止血药物应用 1 1、降低门脉压的药物、降

13、低门脉压的药物 （1 1）血管收缩剂）血管收缩剂:垂体后叶素、善得定、施他宁垂体后叶素、善得定、施他宁 （2 2）血管扩张剂：硝酸甘油、立其丁）血管扩张剂：硝酸甘油、立其丁2 2、口服或胃内灌注止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、口服或胃内灌注止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、立止血、5 510%10%孟氏液、孟氏液、云南白药云南白药3 3、纠正出、凝血机制障碍药物、纠正出、凝血机制障碍药物 （1 1）立止血）立止血 （2 2）凝血酶原复合物）凝血酶原复合物治治 疗疗 -三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血v胃囊压胃囊压50-70mmHg50-70mmHg、食管囊压、食管囊压35-45mmHg3

14、5-45mmHgv时间时间 72 h24 h 24 h 止血者止血者治治 疗疗 -内镜下止血内镜下止血1.1.食管胃底静脉曲张破裂出血：食管胃底静脉曲张破裂出血：（1 1）内镜下硬化疗法（）内镜下硬化疗法（ESES）（2 2）曲张静脉结扎术（）曲张静脉结扎术（EVLEVL）（3 3）结扎术与硬化疗法相结合）结扎术与硬化疗法相结合 （4 4）组织黏合剂注射治疗）组织黏合剂注射治疗治治 疗疗 -内镜下止血内镜下止血2 2、非曲张静脉、非曲张静脉破裂出血：破裂出血：（1 1）局部喷洒止血药物）局部喷洒止血药物(NE(NE、孟氏液、凝血酶、孟氏液、凝血酶)（2 2）局部注射止血药物（纯酒精、硬化剂、肾

15、上）局部注射止血药物（纯酒精、硬化剂、肾上腺素溶液、单纯凝血酶注射、高渗生理盐水、医腺素溶液、单纯凝血酶注射、高渗生理盐水、医用生物蛋白胶）用生物蛋白胶）（3 3）热凝固疗法（电凝、微波、激光、热探头、）热凝固疗法（电凝、微波、激光、热探头、射频、高频氩气刀）射频、高频氩气刀）（4 4）机械压迫法）机械压迫法 （5 5）止血夹止血法）止血夹止血法治治 疗疗 -选择性血管栓塞疗法选择性血管栓塞疗法治治 疗疗 -外科手术适应症外科手术适应症1.1.出血后迅速出现休克或反复呕血，内科治疗出血后迅速出现休克或反复呕血，内科治疗无效者无效者2.2.在在6 68 8小时内输血小时内输血600ml600ml以上，但血压、脉以上，但血压、脉率仍不稳定率仍不稳定,CVP,CVP低低3.3.住院期间发生再次大出血，保守治疗无效住院期间发生再次大出血，保守治疗无效4.4.曾多次反复大出血，特别近期反复出血，内曾多次反复大出血，特别近期反复出血，内镜诊断为幽门管溃疡久治不愈者镜诊断为幽门管溃疡久治不愈者5.5.可疑癌变可疑癌变