后循环缺血专家共识-课件.ppt

1、中国后循环缺血的专家共识 一：后循环缺血的认识、定义和意义一：后循环缺血的认识、定义和意义 后循环（后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。后循环缺血（脊髓。后循环缺血（posterior circulationischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的约占缺血性卒中的20%。1:对后循环缺血的认

2、识历史对后循环缺血的认识历史 上世纪上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（发作（trensient ischemic attack,TIA）患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为称为颈动脉供血不足颈动脉供血不足 将此概念引申到后循环，产生了将此概念引申到后循环，产生了椎基底动椎基底动脉供血不足脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency,VBI)的概念

3、。可见，经典的的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。致的血流动力学性低灌注。随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，和梗死两种形式，“颈动脉供血不足颈动脉供血不足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。由于对后循环缺血认识的滞后，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕将头

4、晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作将颈椎骨质增生当作VBI的重要原因，更有的重要原因，更有将将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的又非缺血的“相对缺血状态相对缺血状态”。这些情况。这些情况在我国尤为严重，导致在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国地医疗水平和健康服务。了我国地医疗水平和健康服务。2：对后循环缺血认识的提高：对后循环缺血认识的提高 80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医年代后，随着临床研究的

5、深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP）和）和研究技术的发展，对研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项的临床和病因有了几项重要认识：（重要认识：（1）PCI的主要病因类同于前循环缺的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。（罕见的情况。（2）后循环缺血的最主要机制是）后循环缺血的最主要机制是栓塞。（栓塞。（3）无论是临床表现或现有的影像学检）无论是临床表现或现有的影像学检查（查（CT,TCD,MRI,SPECT或或PET）都无法可靠地）都无法可靠地界定界定“相

6、对缺血状态相对缺血状态”。（。（4）虽然头晕和眩晕）虽然头晕和眩晕是是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是并不是PCI。基于以上共识，国际上已用基于以上共识，国际上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。3：后循环缺血的定义和意义：后循环缺血的定义和意义 PCI就是指后循环的就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。血栓栓塞性疾病。鉴于鉴于MRI弥散加权成像（弥散加权成

7、像（DWI-MRI）可发现约半）可发现约半数的后循环数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIA与脑与脑梗死的界限越来越模糊，因此用梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环涵盖后循环的的TIA与脑梗死，有利于临床操作。与脑梗死，有利于临床操作。使用使用PCI概念并摈弃概念并摈弃VBI概念，可以全面提高各级概念，可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神经外科和中医科）医务人员年科、耳鼻喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的

8、诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传，提高我国治疗，并开展科学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。在此领域的医疗水平和健康服务。二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素 1：PCI的主要病因和发病机制是：的主要病因和发病机制是：（1）动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是PCI最常见的血管最常见的血管病理表现，导致病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。于椎动脉起始段和颅内段。

9、（2）栓塞是栓塞是PCI的最常见发病机制，约的最常见发病机制，约占占40。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。PCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发偏头痛、动脉瘤、

10、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等性病等 2：后循环缺血的危险因素：后循环缺血的危险因素 PCI的危险因素与前循环缺血相似，主要是的危险因素与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和可调节的因素。不可调不可调节的因素和可调节的因素。不可调节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景、节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等、可调节的因素有生活家族史、个人史等、可调节的因素有生活方式（饮

11、食、吸烟、活动缺乏等）、方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖肥胖及多种血管性危险因素，后者包括及多种血管性危险因素，后者包括高血压高血压、糖尿病糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。3：颈椎骨质增生不是后循环缺血的：颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因主要原因 以往认为转头以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕故而产生

12、头晕/眩晕。这是典型的以假设或眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前致当前VBI诊断混乱的重要原因。诊断混乱的重要原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，因的主要危险因素，因为：（为：（1）PCI患者除有颈椎骨质增生外，患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差人群间，颈椎骨质增

13、生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。（别，只有血管性危险因素的不同。（。（。（2）病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化）病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。闭塞并不严重。（3）在）在203例连续的椎动脉动态造影中，仅例连续的椎动脉动态造影中，仅2例例有因骨赘引起的动脉侧方移位。（有因骨赘引起的动脉侧方移位。（4）对）对1018例例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查，发现超声检查，发现5有颈外段椎动脉受压；其中有颈外段椎动脉受压；其中136例有后循环症状者中也

14、仅例有后循环症状者中也仅9有受压；这有受压；这136例中，例中，28例转头时出现症状，受压也只例转头时出现症状，受压也只4例；例；882例没有症状者与例没有症状者与108例没有转头时出现症状的有例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。后循环症状者间的受压比率无差异。三：后循环缺血的临床表现和诊断三：后循环缺血的临床表现和诊断 1：后循环缺血的主要临床表现：后循环缺血的主要临床表现 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损其间通过。当血供障碍

15、而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。板或固定的形式，临床识别较难。PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。综合症等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现

16、是害的交叉表现是PCI的特征表现。的特征表现。常见的常见的PCI类型有类型有TIA、小脑梗死、延脑外、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）。中等）。目前证据表明目前证据表明PCI的总体预后并不比前循环的总体预后并不比前循环缺血者差，如缺血者差，如NEMC-PCR中，中，407例患者例患者中预后好者达中预后好者达79。2：常被误认为

17、是后循环缺血的临床：常被误认为是后循环缺血的临床表现表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。如在如在NEMC-PCR中，仅不到中，仅不到1的患者表现为单的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭丧失

18、等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。所致。在在NEMC-PCR中，没一例患者表现为不伴中，没一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是发作并不是PCI的常见表现的常见表现3：后循环缺血的评估和诊断：后循环缺血的评估和诊断 详细的病史，体格检查和神经系统检查是详细的病史，体格检查和神经系统检查是诊断的基础。特别仔细地了解病史，特别诊断的基础。特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因

19、素；要注意状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济失调的检查。对以头晕和共济失调的检查。对以头晕/眩晕为主诉眩晕为主诉者，一定要进行者，一定要进行DixHallpike检查。检查。对所有疑为对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检的患者应进行神经影像学检查，主要时查，主要时MRI检查。检查。DWI-MRI对急性病对急性病变最有诊断价值。头颅变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影检

20、查易受骨伪影影响。诊断价值不大，只适用于排除血和影响。诊断价值不大，只适用于排除血和不能进行不能进行MRI检查的患者。检查的患者。应积极开展各种血管检查，如数字减影血应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（管造影（DSA）、）、CT血管造影（血管造影（CTA）、）、MRI血管造影（血管造影（MRA）和血管多普勒超声）和血管多普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检查在国内广泛使用，可发现椎）检查在国内广泛

21、使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为但不能成为PCI的诊断依据。的诊断依据。心电图、心动超声和心律检测是发现心脏心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性于不明原因、非高血压性PCI者重要。者重要。颈椎的有关影像学检查不是诊断颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。或重要检查，主要用于鉴别诊断。四：后循环缺血的治疗四：后循环缺血的治疗 1：后循环缺血的急性治疗：后循环缺血的急性治疗 目前仍缺乏专门针对目前仍缺

22、乏专门针对PCI的大样本随机对照研究的大样本随机对照研究结果，因此对结果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病对起病3小时的合适患者可以开展静脉小时的合适患者可以开展静脉rtPA溶溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。时间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林司匹林100300mg/d治疗。治疗。其他治疗措施可参考国内外

23、相关的治疗指南。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。2：后循环缺血的预防：后循环缺血的预防 对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。的防治指南。鉴于约鉴于约40的后循环缺血病因为栓塞，建议积极的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的

24、疗效桥术等治疗方法的疗效除非明确颈椎骨质增生与除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应的关系，否则不应该仅为治疗该仅为治疗PCI而行颈椎手术。而行颈椎手术。3：后循环缺血的宣教：后循环缺血的宣教 应积极开展应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念，更新观念，更新继续再教育，更新观念，更新观念，更新知识，不再使用知识，不再使用VBI概念。概念。应加强宣教，正确掌握应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实的早期表现，实现早发现、早诊断。现早发现、早诊断。应加强宣教，正确认识应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建的危险因素，建立科学的预防观。立科学的

25、预防观。五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究 应积极推动我国在应积极推动我国在PCI领域的临川研究，积领域的临川研究，积极推动建立国家性或地区性的登记系统的极推动建立国家性或地区性的登记系统的数据库。数据库。应规范应规范PCI的诊断标准和防治措施的诊断标准和防治措施 应重视患者血管危险因素的识别和干预，应重视患者血管危险因素的识别和干预，注重血管病变的发现。注重血管病变的发现。六：有关后循环缺血的几个重要认六：有关后循环缺血的几个重要认识识 1：PCI包括包括TIA（即经典的（即经典的VBI）和脑梗死。）和脑梗死。2：PCI的主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不的主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不是是PCI的主要原因。的主要原因。3：头晕：头晕/眩晕是眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕单纯的头晕/眩晕极少是眩晕极少是PCI的表现。的表现。4：转颈或体位变化后头晕：转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是眩晕的主要病因不是PCI。5：对：对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。血一致。