术中自体血回输-课件.ppt

1、 1降低病人免疫能力、抗感染能力、可能会导致疾病传播血液供给紧张是常态浪费医疗资源异体输血异体输血用血供给用血供给库血与自体血的比较库血与自体血的比较扫描电子显微镜所见 随机选取随机选取5 5个个10001000倍视野拍照，统计红细胞形态：倍视野拍照，统计红细胞形态：浓缩后红细胞形态正常率分别为浓缩后红细胞形态正常率分别为66%66%68%68%。清洗后红细胞形态正常率分别为清洗后红细胞形态正常率分别为84%87%84%87%。经微聚体滤器过滤后红细胞正常率均在经微聚体滤器过滤后红细胞正常率均在80%80%以上。以上。库存两周的红细胞悬液红细胞正常率为：库存两周的红细胞悬液红细胞正常率为：64

2、.5%64.5%。电子显微镜下正常形态的红细胞电子显微镜所见细胞碎片细胞膜出现皱褶洗涤前细胞总数：49正常红细胞：35形态正常率：71.4%电子显微镜所见洗涤后细胞总数：107正常红细胞：93形态正常率：86.9%电子显微镜所见棘形红细胞细胞碎片细胞膜出现皱褶库存红细胞悬液血液保护血液保护B B血液麻醉血液麻醉C控制性低血压控制性低血压A A自身输血自身输血SM MUSI MUR&D MU自身输血自身输血贮存式贮存式急性等容性急性等容性血液稀释血液稀释回输式回输式术中自体血回输 术中自体血回输(intraoperative salvage autotransfusion，ISA)是通过回输术中

3、失血以满足患者自身的血容量，减少异体输血并发症的一种血液保护措施。术中自体血回输术中自体血回输抗凝抗凝过滤过滤回收回收洗涤洗涤回输回输第三代自体血回输装置，它带有负压装置、储血袋、滤网和吸头，避免红细胞破坏，气栓第四代旋转泵、储血器、离心器和清洗器4个部分。18741874196519651965196519701970197619768080年年代代2000年年设备简陋，血液收集后经纱布过滤即回输给患者并发症多第五代抽吸、过滤、洗涤整个过程实现自动化第二代收集器该设备有可拆卸的储血器、滤器、管道、吸引器和固定的滚压式血泵，气栓危险自体血回收设备5个发展阶段吸引吸引清洗清洗过滤过滤离心离心回输

4、对红细胞的影响回输对红细胞的影响红细胞破坏主要因素红细胞破坏主要因素负压负压0 002 MPa02 MPa无明显影响无明显影响血常规及凝血功能的影响 10个单位以下自体血 即使伴有低温、酸中毒等PT APTT 的变化也很小 当输入洗涤红细胞的量不是很大时，体内大部分凝 血因子只需维持正常值的30，就能维持正常凝血功能。回输自体血超过15U即约3000 ml时，应常规监测凝血指标和残余肝素水平，及时补充血浆，必要时加输PLT血常规及凝血功能的影响 大量大量ISAISA可能致机体凝血功能障碍甚至弥散可能致机体凝血功能障碍甚至弥散性性 性血管内凝血大量性血管内凝血大量ISAISA应同时加输新鲜应同时

5、加输新鲜冰冻血浆甚至需补充冰冻血浆甚至需补充PLTPLT和凝血因子和凝血因子PLTPLT数量及数量及(FIB)(FIB)明显下降，明显下降，PTPT凝显凝显著延长，著延长，24h24h后逐渐恢复至术前水后逐渐恢复至术前水平，所有患者均无出血并发平，所有患者均无出血并发症症HbHb和红细胞压积和红细胞压积(Hct)(Hct)虽较术前有虽较术前有所下降无统计学意义所下降无统计学意义ISA李晓琳,田鸣,岳云.术中自体血回收对凝血功能的影响J.中华麻醉学杂志,2003,23(9)ISA ISA对免疫功能抑制不明显对免疫功能抑制不明显 ISA ISA对患者对患者T T细胞免疫功能影响较小细胞免疫功能影响

6、较小 ISA ISA组对机体体液免疫的影响更小组对机体体液免疫的影响更小 ISA ISA对机体细胞免疫的影响较小对机体细胞免疫的影响较小孙艳红，王俊科，傅文全麻手术中自体血液回输和异体输血病人孙艳红，王俊科，傅文全麻手术中自体血液回输和异体输血病人T T淋巴细胞及其亚群改变的比较淋巴细胞及其亚群改变的比较中华麻醉学杂志，中华麻醉学杂志，20002000，20(12)20(12)：721-723721-723免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统对免疫功能的影响对免疫功能的影响高氯性代谢性酸中高氯性代谢性酸中毒，甚至低钙、低镁毒，甚至低钙、低镁PH值值在正常范围在正常范

7、围肝肾功能及机体内环境的影响肝肾功能及机体内环境的影响ISAISA溶血肝肾功能无异常肝肾功能无异常BUN CRBUN CR变化不大变化不大胆红素增高胆红素增高在正常范围在正常范围一次性血液回收耗材介绍：过滤、储血罐 双 管 离心杯套装 主 机 承载车 一次性血液回收耗材万东康源血液回收机系统组成介绍工作原理图接 负 压 源入 血 口洗 液 袋血 袋出 血 口蠕 动 泵抗 凝 剂离 心 杯废 液 袋吸 嘴储 血 罐3 离心 4 洗涤5 保存患者失血1 抗凝2 过滤 40um接 负 压 源入 血 口洗 液 袋血 袋出 血 口蠕 动 泵抗 凝 剂离 心 杯废 液 袋吸 嘴储 血 罐工作原理图3 离心

8、 4 洗涤5 保存患者失血1 抗凝2 过滤 工作原理图接 负 压 源入 血 口洗 液 袋血 袋出 血 口蠕 动 泵抗 凝 剂离 心 杯废 液 袋吸 嘴储 血 罐3 离心 4 洗涤5 保存患者失血1 抗凝2 过滤 接 负 压 源入 血 口洗 液 袋血 袋出 血 口蠕 动 泵抗 凝 剂离 心 杯废 液 袋吸 嘴储 血 罐工作原理图3 离心 4 洗涤5 保存患者失血1 抗凝2 过滤 操作步骤耗材安装：储血罐 和负压、双管连接；预冲抗凝液体离心杯的安装：注意离心杯和气泡传感器处管路安装要到位 血液处理：1.按进血键 2.按清洗键（盐 水用量10001500ml/杯）3.按清空键气泡报警（储血罐中液尽）

9、检测到血层（红细胞装满）适应症广泛应用于失血量大于400600ml、无自体输血禁忌症，需要常规备血的无菌手术患者为稀有血型或有多种抗体，难以获得异体血因道义、宗教或其它原因拒绝异体输 血、同意术中自体血回输者禁忌症血液被污染血液流出血管的时间过长长期抗生素治疗无效者术前准备 病人评估及告知 设备常规检查 抗凝药品（1-2支肝素（1.25万U/支）或枸橼酸盐溶液）0.9%氯化钠注射液 若干（10003000 ml/袋 为佳）血液回收耗材 一套（储血罐、双管、离心杯套装）负压吸引管 一根 输血器 一套操作基本步骤（无菌操作）设备放置：便于术中给病人输血 配制抗凝液（12/支肝素+500毫升盐水）安

10、装一次性血液回收耗材 连接各管路（成品血袋管夹应是打开状态）预冲抗凝液（肝素液为50-100毫升）收集失血、抗凝 进血 清洗 清空各按键功能进血：将储血罐内的血泵入离心杯、离心分离清洗：将洗涤液泵入离心杯，洗涤分离后的RBC清空：将洗涤后的红细胞泵入成品血袋回血：离心杯血回储血罐浓缩：模式：手/自动模式停止设定2001年03月28日10:29:30手动处理血量 50ml清洗液量 0ml成品血量 0ml暂停请按模式键转换运行模式请按设定键修改参数或打印清洗清空浓缩回血进血运行进血抗凝液配比及其同血液混合比肝素钠：12500U/支1.每2.5小时洗涤一次2.当台上用大量冲洗液时可立刻进血离心225

11、ml离心杯推荐洗涤血量储血罐中血液较浓时：500-600ml，如：肝脾手术、宫外孕等（刚来流出血管、破坏少）储血罐中血液较稀时：800-1000ml，如：骨科手术、神经外手术等（冲洗液多、血液破坏大）宫外孕破裂等血在腹腔停留时间长、颜色暗，有可能检测不到血层 用125ml 离心杯时起动血量酌情减半清洗液用量 单位：毫升/杯注射级生理盐水、乳酸或醋酸林格氏液注意事项 l 需由接受过系统培训的人员操作机器；l 离心杯要安装到位并用手转动验证其安装的正确性；l 尽量回收术野血、少用纱布，冲洗液须为注射液；l 注意抗凝液滴速、定期晃动储血罐、负压200mmHgl 术中血液受污染如切破肿瘤等，应停止回收

12、；l 在按清空键前要检查血袋大管夹是否处于打开位置；l 回收的成品红细胞应在6小时内回输，在2-6冰箱可保存24小时；l 大出血病例：应注意患者凝血功能、电解质的变化，及时补充相应血液成份（FFP、Cryo、PLT等）；l 注意日常检查和保养工作。注意事项 凝血功能、低蛋白、电解质l 回收式自体血主要成分为浓缩红细胞，血小板、凝血因子及血浆蛋白的减少是大量自体血回输的主要顾虑l 大量自体血回收时（出血量为1/32/3），应注意患者凝血功能变化，适当补充FFP、Cryo、PLT等l 电解质 （附后）注意事项术中、术后应监测凝血功能 凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(

13、FIB)PT、APTT正常1.5倍需补充FFP；治疗凝血因子缺乏时的FFP用量为10-15ml/kg。回输红细胞3000ml，可作活化凝血时间(ACT)，ACT明显延长，可给予适量鱼精蛋白拮抗。血小板50109/L需补充血小板 并发症 一过性血红蛋白尿一过性血红蛋白尿 存在细菌感染可能（伤口、医源性）存在细菌感染可能（伤口、医源性）微栓塞微栓塞成品血血气值高氯问题：推荐 CL-96.0108mmol/L 乳酸或醋酸林格氏液清洗术中应避免回收以下内容：l 药物药物 凝固剂、海绵凝固剂、海绵/纤维样物纤维样物 ：钙剂、明胶海绵、氧化纤维素、凝：钙剂、明胶海绵、氧化纤维素、凝血酶等，可引起系统凝块或

14、栓塞。血酶等，可引起系统凝块或栓塞。l 外用消毒、灌洗液外用消毒、灌洗液 酒精、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高或低渗盐水等，可引酒精、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高或低渗盐水等，可引起红细胞溶解、皱缩或凝固。起红细胞溶解、皱缩或凝固。l 其他其他 羊水、组织积液、骨碎片、脂肪、胃胰液、骨水泥等，可引羊水、组织积液、骨碎片、脂肪、胃胰液、骨水泥等，可引起凝血、栓塞、红细胞溶解。起凝血、栓塞、红细胞溶解。处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。储血罐管路安装图示至负压吸引源双管（进血管）黄色泵管血液回收耗材安装 储血罐及管路安装拆开储血罐外包

15、装，将袋中的一小段管路连接到储血罐下端的出血口上，并关闭其上管夹后将储血罐放入机器支架内；血液回收耗材安装 血罐及管 路安装 双 管 由手术台引出，粗管接储血罐；细管（含滴壶）接抗凝液血液回收耗材安装 储血罐及管路安装用吸引管连接负压吸引源负压推荐范围-100-150mmHg 至负压吸引源负压吸引管离心杯套件的安装 取出取出离心杯将其装入离心机中：双手握住离心杯子肩部，只需向下稍用力，离心杯就能完全贴平离心机底部托盘上。将离心机上部的夹紧臂拉拢到离心杯顶部，直到夹紧臂和离心杯顶部完全吻合，然后关闭锁扣。关闭时，如无法轻松锁住，就需检查安装是否正确。装好后用手转动离心杯，检查是否运转自如。离心杯

16、套件的安装气泡传感器离心杯套件的安装将离心杯和废液袋之间的管路装入离心机右侧凹槽中，并用手按压到底部，确认安装无误后，关闭离心机盖。取出成品血袋挂到支架上，打开成品血袋和离心杯间的管路夹，关闭回输管路上的两个小管夹。离心杯套件的安装废液袋及清洗盐水的安装血层概念清洗前 清洗后检测到血层、满杯未检测到血层、半杯血层概念成品血的Hct日常维护清洁两个漏液传感器清洁血层检测传感器定期检查6个卡爪弹性设备日常维护气泡报警蠕动泵转动但机器探测气泡传感器处管路中无液体异常时检查：1.检查气泡传感器处管路是否没装到底；2.液体管路夹是否未打开、储蓄血罐中负压是否过大、瓶装清洗液是否没安装排气针3.检查气泡传

17、感器处管路中是否附着小气泡 气泡报警解决办法 B.按设定键临时将报警开关设为关闭按返回键A.重新安装气泡传感器处管路 漏液报警 处理步骤检查是否真的出现漏液；拉出漏液袋、擦干离心井中漏液；用干棉签擦拭两个漏液传感器；不装离心杯耗材，按进血键，让离心机空转3-5分钟，甩干离心托盘缝隙中液体；1新装离心杯继续使用上下漏液传感器临床常见问题 成品红细胞需经过离心分离、10倍以上盐水洗涤，肝素去除率约为97 98%抗凝剂的清除率 红细胞回收率 根据过往经验：不同手术类型，红细胞有效回收率为50%85%回收率 心外应用 临床常见问题 急诊肝破裂出血常含有胆汁，是否适合血液回收？当破裂部位在胆管以上部位时

18、，可进行血液回收，因胆管以上水平的胆汁是无菌的，胆汁经血液回收机可被大部分去除；胆管以下破裂应慎用，以防感染。临床常见问题 肝炎的病人是否可以应用血液回收机？血液回收及血液治疗对病人本身没有危害，但对操作者和设备有受污染的可能，应采取足够的防范措施防止感染。洗涤式血液回收是否能除去血液中细菌?清洗能够除去血浆中的部分细菌，但不能够被彻底清洗掉。故在血液被细菌污染时应慎用血液回收。临床常见问题 开腹的前列腺增生切除手术中，血液中含有尿液是否可以进行血液回收？此类手术是可以进行血液回收的，因该手术是无菌手术且回收的尿液也可以被清洗（大于97.5%），不会对病人造成损害。临床常见问题 自体血液回收血

19、液中脂肪问题如何处理？洗涤过的血液比库血脂肪含量少的多。绝大多数脂肪颗粒黏附于血浆中，随着清洗而排除。只有少数肥胖型或外伤脂肪挤压严重及骨科手术骨髓腔脂肪吸入血液的患者在回收自体血液时可以加大清洗液用量。回收自体血液时应尽量避免吸入组织和脂肪。回收的血液中如果可以看见血袋中上层有脂肪时，在回输时应将其存留血袋中。产科手术1脑外科手术2细菌污染3恶性肿瘤4临床应用进展胎儿鳞状上皮细胞a胎儿球蛋白滋养层组织胎儿红细胞羊水栓塞羊水栓塞RhRh-免疫反免疫反应应产科手术产科手术ISA临床应用的禁忌症产科手术产科手术 联合应用更新型的白细胞过滤器(Pall RS)发现经处理后的回收血除胎儿Hb浓度高于母

20、血外，其余成分与产后母血基本相似 健康妊娠妇女产后肺循环中也存在胎儿鳞状上皮细胞，产后正常母体血液中也存在板层状小体，因其惟一来源是羊水，说明产后健康妇女循环中可存在羊水成分，提示即使输入混合少量羊水的回收血也不一定表示妊娠妇女临床上羊水栓塞发生风险的增加。Waters JH，Biscotti C，Potter PS，et a1Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patientAnesthesiology，2000，92(6)：1519-1522脑外科脑外科颅脑外伤颅脑外伤颅脑良性颅脑良性肿瘤肿瘤

21、脑外科手术细菌污染 ISAISA禁忌禁忌 消化液、胆汁、尿液等污染的术野血及开放性创伤有被污染的危险，洗涤能够减少但不能消除全身感染或受污染出血中的微生物。从感染的或其他物质污染的创口抽吸血液给患者回输有可能会引发败血症。Rohling等发现，9位患者在接受颌面外科手术中回输自体血后，出现短暂的菌血症及细胞因子水平升高，但是并没有引起败血症。Rohling R，Zimmermann A，Zelleger R，et at Transfusion of washed and centrifuged shed RBCs during maxillofacial surgery affects cytokine concentrationsTransfusion，2000，40(11)：13521356恶性肿瘤 Galliaa等分析了205例术中应用回收式ISA的前列腺癌患者，术后平均追踪了43.2个月，发现使用自体血液回收装置并未增加前列腺癌复发的风险。Gallina A，Briganti A，Chun FK，et a1Effect of autotogous bloodtransfusion on the rate of biochemicalrecurrence after radicalprostatectomyBJU Int，2007，100(6)：12491253