内分泌性(激素性高血压)课件.ppt

1、内分泌性(激素性高血压)特征病史病史年龄年龄30200/120mmHg儿茶酚胺儿茶酚胺促进钾进细胞促进钾进细胞肾素、醛固酮分泌肾素、醛固酮分泌原醛原醛继醛继醛肾素瘤肾素瘤假性醛固假性醛固酮增多酮增多血钾血钾酶缺乏酶缺乏肾性最常见，肾实质或肾小球疾病，有慢性或急性肾炎、糖尿病或痛风肾病、胶原血管疾病、多囊肾和肾积水。尿常规中蛋白质、红细胞及其相差镜下变形率、白细胞、各类管型、尿比重。尿培养与细菌计数。血肌酐与血尿素氮，肌酐清除率。肾影像检查(肾超声波，CT等）内分泌激素检查为继醛的表现 肾血管性高血压 少见，多为肾动脉主干或大分支的狭窄（先天性、胶原血管病、动脉粥样硬化等）。肾血管Doppler

2、检查肾血流。MRA或CTA,肾血管造影检查。内分泌激素检查为继醛的表现 嗜铬细胞瘤的筛查临床线索阵发性发作症状有典型的三联症即头痛、出汗、心慌。突然发作，持续几分钟到几小时。少见焦虑和手抖、胸腹痛、无力与消瘦。高血压病人服用受体阻滞剂后血压升高，服用受体阻滞剂后出现明显低血压血压极不稳定提示本病的可能。嗜铬细胞瘤的筛查大约大约20%的成人患高血压的成人患高血压 而高血压人群中仅而高血压人群中仅0.1%-0.2%为嗜铬细胞瘤为嗜铬细胞瘤10%并无血压升高并无血压升高10%为双侧性，为双侧性，10%为肾上腺外，为肾上腺外，10%为腹腔外，为腹腔外，10%为恶性，为恶性，10%为家族性，为家族性，1

3、0%为儿童。为儿童。家族中有本病或多发性内分泌腺瘤者。家族中有本病或多发性内分泌腺瘤者。排尿或膀胱胀尿时出现头痛、出汗、心慌。排尿或膀胱胀尿时出现头痛、出汗、心慌。症状，无痛性肉眼血尿伴高血压者提示膀症状，无痛性肉眼血尿伴高血压者提示膀胱嗜铬细胞瘤可能性，应予膀胱镜确诊。胱嗜铬细胞瘤可能性，应予膀胱镜确诊。严重高血压对常规药物有抵抗。严重高血压对常规药物有抵抗。高血压病人伴位置性低血压者提示本病。高血压病人伴位置性低血压者提示本病。生化诊断24h尿，或发作后尿，或发作后2h尿，测儿茶酚胺尿，测儿茶酚胺(CA)去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）肾上腺素（肾上腺素（E）甲氧基肾上腺素（甲氧基肾上腺

4、素（ME）甲氧基去甲甲氧基去甲 肾上腺素（肾上腺素（NME）多巴胺多巴胺 血浆儿茶酚胺，测基础值与发作时值。正常人基血浆儿茶酚胺，测基础值与发作时值。正常人基础值础值NE200-400pg/ml，E 20-60pg/ml。大多数本病病人大多数本病病人NE+E总和总和2000pg/ml。正常人。正常人NE与与E总和上限总和上限1000pg/ml。正常人躯体应激（外伤、手术、直立、寒冷、脱正常人躯体应激（外伤、手术、直立、寒冷、脱水、焦虑、疼痛）可激活交感肾上腺系统，水、焦虑、疼痛）可激活交感肾上腺系统，NE+E值可达值可达1000-2000pg/ml，需与本病鉴别。，需与本病鉴别。生化诊断生化诊

5、断 高血压发作期间或高血压期间，血样本的高血压发作期间或高血压期间，血样本的NE+E值如果正常，是十分有意义的阴性结值如果正常，是十分有意义的阴性结果。高血压期间的血浆和尿果。高血压期间的血浆和尿CA正常，本病正常，本病的可能性较小。的可能性较小。时段尿时段尿CA测定比时点血测定比时点血CA测定效果更好。测定效果更好。生化诊断clonidine抑制试验抑制试验clonidine抑制试验的适应症抑制试验的适应症 当血浆当血浆NE/E的总的总值在值在1000-2000 pg/ml时才作此试验。时才作此试验。方法方法 口服口服0.3mg clonidine,2次抽血：次抽血：0与与3h。判定：判定：

6、无嗜铬细胞瘤者，血无嗜铬细胞瘤者，血NE应该下降到应该下降到500pg/ml；NE不能下降者为阳性。敏感性不能下降者为阳性。敏感性较好，但特异性稍差。较好，但特异性稍差。定位诊断肾上腺肾上腺CT，MRI或或MIBG显像。显像。CT敏感。敏感。MRI类似类似CT，且可发现肾上腺外的嗜，且可发现肾上腺外的嗜铬细胞瘤。铬细胞瘤。MIBG(间碘卞胍），能被有功能的嗜铬细胞摄间碘卞胍），能被有功能的嗜铬细胞摄入而显像。特异性最高，达入而显像。特异性最高，达98%，但敏感性比，但敏感性比CT/MRI低低MIBG对肾上腺外的肿瘤、转移和复发肿瘤的对肾上腺外的肿瘤、转移和复发肿瘤的诊断特别有用诊断特别有用腹部

7、超声敏感性不如腹部超声敏感性不如CT和和MRI。原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素抑制了肾素-血管紧张血管紧张素系统的活性。素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。临床表现为高血压和低血钾综合征群。在高血压患者中占到近在高血压患者中占到近10%10%。继发性醛固酮增多症：血容量减少或肾脏缺血等原因引继发性醛固酮增多症：血容量减少或肾脏缺血等原因引起起肾素肾素-血管紧张素系统活动增强血管紧张素系统活动增强，导致继发性醛固酮导致继发性醛固酮分泌增

8、多。分泌增多。distal tubules Na+absorptionK+excretion reninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffective blood VolumeBPatrial natriuretic Peptide ANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮分泌的调节醛固酮分泌的调节()肾小球旁细胞肾小球旁细胞()()()

9、()()()()()()angiotensin IIangiotensin I()()distal tubulesNa+absorptionK+excretionreninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectiveblood VolumeBPatrial natriuretic PeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮分

10、泌的调节醛固酮分泌的调节()肾小球旁细胞肾小球旁细胞()()()()()()()()()angiotensin IIangiotensin I()()肾上腺醛固酮瘤肾上腺醛固酮瘤 65%65%85%85%(aldosterone-producing adenoma,APA)(aldosterone-producing adenoma,APA)特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 151540%40%(idopathic hyperaldosteronism,IHA)(idopathic hyperaldosteronism,IHA)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症

11、(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA)(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA)原发性肾上腺皮质增生原发性肾上腺皮质增生 1%1%(primary adrenal hyperplasia,PAH)(primary adrenal hyperplasia,PAH)产生醛固酮的肾上腺癌产生醛固酮的肾上腺癌 1%1%(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma)(aldosterone-secreting adrenocortical carcinom

12、a)产生醛固酮的异位肿瘤产生醛固酮的异位肿瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor)(aldosterone-secreting ectopic tumor)原发性醛固酮增多症的类型及发生率1、高血压：主要和早期的表现。一般不呈恶性经过。BP：170/100mmHg左右早期：高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制第二期：高血压、轻度低钾第三期：高血压、严重低钾肌麻痹临床表现 In recent studies,only a minority of patients with PA(937%)hadhypokalemia Half the patients

13、 with an APA and 17%of those with IHA had serum potassium concentrations less than 3.5mmol/liter Thus,the presence of hypokalemia has low sensitivity and specificity and a low positive predictive value for the diagnosis of PA.J Clin Endocrinol Metab,September 2008,93(9):326632811）低血钾：多数为持续性低血钾(23mmo

14、l/L)。2）高血钠：一般正常高限或略高于正常。3）碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常。4)24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡5)尿液:pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.0101.018)而减低。实验室和其他检查6)尿钾：正常：当血钾 3.5 mmol/L时，尿钾 25 mmol/24h 肾性失钾:血钾 25 mmol/24h;或者血钾 3.0 mmol/L，尿钾 20mmol/24h。7)醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）实验室和其他检查影响RAS系统的药物和激素 许多药物可以影响RAS系统调节,在测

15、定血浆肾素和血管紧张素II以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：停用 6 周:安体舒通(antisterene)(拮抗醛固酮作用),雌二醇(estrogen)(拟盐皮质激素样作用)停用停用 2 2 周周:噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 (thiazide diuretic)(thiazide diuretic)(引起低钾而影响醛固酮引起低钾而影响醛固酮合成合成)吲哚美辛吲哚美辛(indomethacin),(indomethacin),噻庚啶噻庚啶(cyproheptadine)(cyproheptadine)(阻断血阻断血清素清素,干扰干扰ACTH)ACTH)停用停用 1 1 周周:ACEIACE

16、I及钙拮抗剂及钙拮抗剂(calcium ions antagonist)(calcium ions antagonist)(减少醛固酮合减少醛固酮合成成,升高血钾升高血钾)拟交感神经药拟交感神经药(sympathomimetic),(sympathomimetic),肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂 (adrenergic blocking agent)(adrenergic blocking agent)(减少血浆肾素活性减少血浆肾素活性)高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素II降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压。诊断标准

17、2）典型原醛者：血钠正常高值或略高于正常。24h 尿钠160mmol。钾代谢负平衡：血钾 25 mmol/24h CO2CP 正常高值或略高于正常 碱血症 尿液：pH值为中性或偏碱性必备条件：1）低血钾伴肾性失钾2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋J Clin Endocrinol Metab,September 2008,93(9):326632811)APA1)APA和和IHAIHA的鉴别诊断：的鉴别诊断：立卧位试验：原理：正常人血浆立卧位试验：原理：正常人血浆AldAld受受ACTHACTH昼夜节律昼夜节律调节。卧位调节。卧位AldA

18、ld与与cortisolcortisol波动一致。立位波动一致。立位(4(4小时小时)，刺激刺激RASsRASs，AngIIAngII增加，增加，AldAld上升。上升。（二）鉴别原醛症的病因nAPAAPA：基础：基础AldAld明显增高，立位后降低明显增高，立位后降低(偶有升高偶有升高)。nIHAIHA：基础：基础AldAld轻度增高，立位后明显增高轻度增高，立位后明显增高(基础值基础值33%33%，升，升辐超过正常人辐超过正常人)。原因：对原因：对AngIIAngII敏感性增强。敏感性增强。APA和和IHA的鉴别诊断的鉴别诊断B B超超 ：显示直径：显示直径1.3cm1.3cm腺瘤腺瘤CT

19、CT：显示直径：显示直径1cm1cm腺瘤腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相肾上腺血管造影肾上腺血管造影:通过造影通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量含量,对诊断价值较大。对诊断价值较大。影像学检查 CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）J Clin Endocrinol Metab,September 2008,93(9):32663281Case Detection,Diagnosis,and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism:An Endocrine So

20、ciety Clinical Practice Guideline3)Liddle综合征 又称假性醛固酮增多症又称假性醛固酮增多症,常染色体显性遗传性疾病。肾单位远端常染色体显性遗传性疾病。肾单位远端上皮细胞钠通道上皮细胞钠通道ENaENa+C(endothelial Na C(endothelial Na+Channel)Channel)处于异常激活处于异常激活状态状态,钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远端小管钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远端小管NaNa+-K-K+交换增交换增加，加，K K+排除过多，造成低钾血症。细胞内钾外流，排除过多，造成低钾血症。细胞内钾外流，H+H+进入细胞

21、内，形进入细胞内，形成代谢性碱中毒。低钾与低镁常同时存在。容量扩张抑制肾小球旁器成代谢性碱中毒。低钾与低镁常同时存在。容量扩张抑制肾小球旁器合成和释放肾素。血浆肾素水平降低、低钾血症使肾小球皮质球状带合成和释放肾素。血浆肾素水平降低、低钾血症使肾小球皮质球状带分泌醛固酮减少。分泌醛固酮减少。ENaENa+C C对对AmilorideAmiloride（氨氯吡咪）敏感。（氨氯吡咪）敏感。Amiloride Amiloride 和和TriamtereneTriamterene可以特异性阻断可以特异性阻断ENENa a+C C，使，使NaNa+的重吸收减少，过高血的重吸收减少，过高血容量和血压下降。低钾血症得以纠正。容量和血压下降。低钾血症得以纠正。（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症1).分泌肾素的肿瘤：（1）肾小球旁细胞瘤 （2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤2).继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 (1)恶性高血压 (2)肾动脉狭窄 (3)一侧肾萎缩、结缔组织病Thank you