内科课件第五章 再生障碍性贫血zsb1.ppt

1、再生障碍性贫血血液系统疾病13:39213:393查体:急性重病面容，贫血貌.全身皮肤瘀点，瘀斑,浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染.咽充血(+)，胸骨无压痛，双肺底可闻及湿性罗音，心界不大，心率120次/分，律整齐，心尖区可闻及级收缩期杂音.。腹软，无压痛，肝脾未触及13:394n初步诊断：1.肺部感染2.贫血、出血、白细胞减少查因：继发感染？再障？急性白血病？13:395如何确诊?共同有贫血出血感染的疾病有哪些？该病如何治疗？13:396定义再生障碍性贫血(AA,简称再障)是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现：骨髓造血功能低下、全血细胞减少贫血、出血、感染，免疫抑制治疗有效。注：再

2、障为干细胞疾病。13:397分型国外根据患者的病情、血象、骨髓象分为重型（SAA）非重型（NSAA）。国内学者曾根据病程及临床表现，将AA分为急性型（AAA）慢性型（CAA）；1986年以后，为与国际接轨，又将AAA改称为重型再障-型（SAA-），CAA改为NSAA。CAA进展成的急性型称重型再障-型（SAA-）。NSAAAAAAACAANSAA13:398分型从病因上AA分为先天性(遗传性)（注：少见）（注：少见）Fanconi贫血（FA）、家族性增生低下性贫血，胰腺功能不全性AA。后天性(获得性)根据有无明确诱因分继发性：有明确诱因者原发性：无明确诱因者。NSAAAAAAACAANSAA1

3、3:399流行病学AA的年发病率在欧美为（4.713.7）10万人口，日本为（14.724.0）10万人口，我国为7.410万人口；可发生于各年龄段，老年人发病率较高；男、女发病率无明显差别。13:3910 病因和发病机制发病原因不明确，可能为：病毒感染：特别是肝炎病毒，临床上可见到乙型、丙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。化学因素：特别是氯霉素类抗生素，磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。影响造血的药物分：可预测：抗肿瘤药与苯对骨髓的抑制与剂量相关不可预测：抗生素，磺胺类药物及杀虫剂引起的再障与剂量关系不大，但与个人敏感有关。物理因素：长期接触X 射线，镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制

4、细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。13:3911病因和发病机制再障的三种发病机制：造血干祖细胞缺陷造血微环境异常免疫异常再障的致死因素：主要是颅内出血，其次为严重感染(SAA型)。13:3912临床表现重型再生障碍性贫血(SAA)起病急，进展快，病情重，少数可由非重型进展而来贫血：就诊时贫血多不明显，但呈进行性加重，如苍白，乏力等(SAA-除外)感染：多数患者有发热，体温在39以上。多为重症感染,以呼吸道感染最常见，常合并败血症出血：均有不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血。脏器出血时可见呕血，咯血，尿血、颅内出血等。病程多以天计算,预后极差NSAAAAAAACAANSAA13:3

5、913临床表现非重型再障(NSAA)起病和进展缓慢，病情较重型轻。贫血：慢性过程，常见苍白、乏力、头昏，心悸、气短等就诊时贫血程度常在中重度以上。输血后症状改善输血后症状改善感染：上呼吸道感染常见。重症感染少见。出血：出血倾向较轻，以皮肤，粘膜出血为主，内脏出血少见。病程多以月或年计算,预后较好NSAAAAAAACAANSAA注：部分病人可发展成为 SAA-(自然病程应逾数月，预后凶险)。13:3914血象 SAA呈重度全血细胞减少：Hb明显降低(SAA-)，呈重度正细胞正色素，RC多在0.005以下，绝对值15109/L，WBC多2109/L，中性粒细胞 0.5109/L，淋巴细胞比例明显增

6、高；PLT20 109L。NSAA也呈全血细胞减少，Hb在4060g/L。但中性粒细胞及血小板下降程度少于重型。实验室检查NSAAAAAAACAANSAASAA-SAA-初期初期HbHb下降并不下降并不明显。之后呈进行性下降明显。之后呈进行性下降13:3915实验室检查骨髓象多部位骨髓增生重度减低，粒，红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。油滴增多。多部位骨髓增生减低，可有增生灶，但须巨核细胞可见较多脂肪滴，粒，红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高、多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织均匀减少。13:3916AAAAAACA

7、ACAA起病凶险，急；起病凶险，急；出血严重，常发生在内脏；出血严重，常发生在内脏；感染严重，常发生败血症感染严重，常发生败血症起病轻，缓；起病轻，缓；出血轻，皮肤和粘膜多见，出血轻，皮肤和粘膜多见，感染轻，以上呼吸道为主感染轻，以上呼吸道为主血象血象RetRet绝对值绝对值151510109 9/L LRetRet绝对值绝对值 15 1510109 9/L L粒细胞缺乏（粒细胞缺乏（0.50.510109 9/L)L)粒细胞减少（粒细胞减少（0.5 0.510109 9/L)L)PltPlt2020 10 109 9/L)/L)Plt 30Plt 30 80 80 10 109 9/L/L骨

8、髓象骨髓象多部位骨髓增生极度减低多部位骨髓增生极度减低骨髓增生减低或活跃，常有增骨髓增生减低或活跃，常有增生灶生灶预后不良预后不良较好，少数死亡较好，少数死亡再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（Aplastic anemia,AA)13:3917诊断与鉴别诊断AA诊断标准 全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高，一般无肝、脾大；骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少）；除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、免疫相关性全血细胞减少、MDS、Evans综合征、急性造血功能停滞，某些急性白血病、恶性组织细

9、胞病等13:3918诊断与鉴别诊断AA分型诊断标准SAA：又称AAA发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或出血。血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值15109L，中性粒细胞0.5109L，血小板20109L。骨髓增生广泛重度减低。NSAA：又称CAA指病情及实验室检测指标达不到SAA-标准的AA。如NSAA病情恶化达SAA-诊断标准时，称SAA-NSAAAAAAACAANSAA13:3919诊断与鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)典型：患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型：患者无血红蛋白尿发作，但全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA。本病酸溶血试验(Ham试验)呈阳性。有时在外

10、周血中可发现有核红细胞。尿含铁血黄素阳性。13:3920诊断与鉴别诊断骨髓增生异常综合征（MDS）MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，易与AA混淆。但RA有病态造血现象，核浆发育不平衡，有巨变，骨髓有核红细胞糖原染色(PAS)可阳性，粒细胞系幼稚细胞常不减少，造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少，可有染色体核型异常。13:3921诊断与鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少Evans综合征：可测及外周成熟血细胞的自身抗体，如抗红细胞及抗血小板抗体免疫相关性全血细胞减少：可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体。上述病征对糖皮质激素和(或)大剂量静脉滴注

11、丙种球蛋白的治疗反应较好。13:3922诊断与鉴别诊断急性造血功能停滞 本病常在溶血性贫血、接触某些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零，骨髓三系减少，与SAA-型相似。在充足支持治疗下呈自限性，约经1个月可自然恢复。13:3923诊断与鉴别诊断急性白血病（AL）特别是白细胞减少和低增生性AL，早期肝、脾、淋巴结不肿大，外周两系或三系血细胞减少，易与AA混淆，仔细观察血象及多部位骨髓：可发现原始粒，单，或原（幼）淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病可全血细胞减少，但骨髓细胞形态学检查、染色体易位t（15；17）和PML一RARa基因存在可帮助鉴

12、别。13:3924诊断与鉴别诊断恶性组织细胞病 常有非感染性高热，进行性衰竭，黄疸、出血较重，全血细胞减少，肝、脾，淋巴结肿大。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。13:3925治疗治疗原则：支持治疗：病因治疗：原发性再障：应早期诊断，早期治疗（在骨髓尚未完全衰竭时，采取各种措施促使骨髓造血功能恢复）继发性再障：应消除病因，中止与有害物质继续接触。13:3926治疗支持治疗保护措施（主要是针对SAA）预防感染（注意饮食及环境卫生，SAA保护性隔离）避免出血、防止外伤及剧烈活动；杜绝接触各类危险因素（包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物）；必要的心理护理。全血细胞减少13:3927治疗支持治

13、疗纠正贫血 注意吸氧(无须低流量)，以患者能耐受为度。通常认为血红蛋白低于60gL，且患者对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞(去白细胞)。应防止输血过多，以免铁过多地在体内沉积引起新的疾病即血色病。护肝治疗合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物，如肝泰乐全血细胞减少13:3928治疗支持治疗控制感染对于发热患者应取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作细菌培养和药敏试验，先 经验性使用广谱抗生素治疗；后 待细菌培养和药敏试验有结果后再换用敏感窄谱的抗生素。长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调，真菌感染可用两性霉素B 等。全血细胞减少13:3929治疗支持治疗控制出血用止血药如止

14、血敏等。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮。输浓缩血小板对血小板减少引起的严重出血有效如颅内出血、消化道大出血或血尿。凝血因子不足（如肝炎）时，应予纠正。全血细胞减少13:3930治疗针对发病机制的治疗免疫抑制治疗抗淋巴(ALG)/胸腺细胞球蛋白(ATG)主要用于SAA马ALG 1015mg（kgd）连用5天，兔ATG 35mg（kgd）连用5天；用药前需做过敏试验；用药过程中用糖皮质激素防治过敏反应；静脉滴注ATG不宜过快，每日剂量应维持点滴1216小时；可与环孢素（CsA）组成强化免疫抑制方案。免疫因素NSAAAACAA13:3931治疗针对发病机制的治疗免疫抑制治疗环孢素：适用于全部AA。6mg

15、（kgd）左右，疗程一般长于1年。使用时应个体化，应参照患者造血功能和T细胞免疫恢复情况，药物不良反应（如肝、肾功能损害）等调整用药剂量和疗程。其他：环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。NSAAAACAA13:3932治疗针对发病机制的治疗促造血治疗雄激素：适用于全部AA（CAA为首选）。司坦唑醇（康力龙）2mg tid；十一酸睾酮（安雄）4080mg tid；达那唑0.2 tid；至少4个月。副作用：男性化作用，转氨酶升高，停药可恢复治疗后1个月左右网织红开始上升，接着血红蛋白升高3个月后白细胞开始上升，血小板升高需较长时间，甚至数年。NSAAAACAA13:3933治疗针对发病机制的治疗促造血

16、治疗造血生长因子：适用于全部AA、特别是SAA粒一单系集落刺激因子（GM-CSF）粒系集落刺激因子(G-CSF)，剂量为5g/(kgd)红细胞生成素(EPO)，常用50100U(kgd)一般在免疫抑制治疗SAA后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜。改善微循环如654-2每日10-20mg静脉点滴，28天一疗程NSAAAACAA微循环异常13:3934治疗针对发病机制的治疗造血干细胞移植：(适用于SAA)对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者，NSAAAACAA干细胞受损13:3935获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更

17、高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必需的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择 再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入13:3936重型再障的治疗策略重型再障年轻患者老年患者相合同胞供体有 相合同胞供体干细胞移植没有强化免疫抑制治疗治疗反应没有有相合无关干细胞移植13:3937预后NSAA如治疗得当，患者多数可缓解甚至治愈，仅少数进展为SAA-型。SAA发病急，病情重，治疗费用高，以往病死率极高（90）；近10年来，随着治疗方法的改进，SAA的预后明显改善，但仍约1/3的患者死于感染和出血。NSAAAACAA13:393813:3939查体:急性重病面容，贫血貌.全身皮肤瘀点，瘀斑,浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染.咽充血(+)，胸骨无压痛，双肺底可闻及湿性罗音，心界不大，心率120次/分，律整齐，心尖区可闻及级收缩期杂音.。腹软，无压痛，肝脾未触及13:3940n初步诊断：1.肺部感染2.贫血、出血、白细胞减少查因：继发感染？再障？急性白血病？13:3941如何确诊?共同有贫血出血感染的疾病有哪些？该病如何治疗？