凝血机制监测与止血药物课件 .ppt

1、凝血机制与止血药物凝血机制与止血药物凝血机制监测监测止血药药物应应用12凝血抗凝 血管壁 血小板 凝血系统统 纤纤溶系统统正常出凝血状态纤纤溶 TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统血管损伤损伤激活血小板（粘附 聚集 释释放）血管收缩缩血管内内皮下组织组织凝血系统统激活血小板止血栓纤维纤维蛋白网网形成初期止血二期止血血管壁的作用血管壁的作用血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝血

2、内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射内皮素 血管紧张素vWF TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统血小板的作用血小板的作用 血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ()Fg Fg PLT PLT释放释放(5-HT ADP)(5-HT ADP)血管血管 加速加速 (）加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 网收缩网收缩常用筛选试验筛选试验CRP毛细细血管抵抗力试验试验血小板计数血小板计数出血时间出血时间血块收缩试验血块收缩试验PLTBTCRT毛细血管抵抗力试验

3、（毛细血管抵抗力试验（CRT）：）：又称毛细血管脆性试验或束臂试验。CRT是在手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内的新出现的出血点数目来估计血管壁的完整性及脆性。参考范围：参考范围：正常人10出血点（阴性），10个出血点为阳性。阳性意义：阳性意义：说明毛细血管脆性增加。常见疾病：常见疾病：遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、坏血病等。毛细血管抵抗力试验（CRT）出血时间（BT）出血时间（出血时间（BT）：）：一定条件下，人为刺破皮肤后，血液从自然流出到自然停止所需的时间。这是反映毛细血管壁和血小板止血功能的常用筛选试验。参考范围：参考范围：14分钟。临床意义临床意义:1

4、BT延长：(1)血小板数量异常，如原发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症等。(2)血小板功能缺陷不能发挥正常止血作用，如先天性血小板无力症等。(3)血管性假血友病因子(vWF)缺乏，影响血小板的粘附和聚集，如血管性假血友病(vWD)。(4)毛细血管壁结构和功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症等。2BT缩短：主要见于高凝状态，如妊娠高血压综合症、心肌梗死、脑血管病变及DIC高凝期等。血块收缩试验（CRT）血块收缩试验（血块收缩试验（CRT）：）：血液凝固后，血凝块发生收缩所需时间，这主要与血小板的数量、质量、功能有关，是反映血小板血栓收缩蛋白功能的试验。参考范围：参

5、考范围：1.全血法：1/21h开始收缩，24h完全收缩。血清量(ml)100%2.定量法：血块收缩率(%)=。全血量(ml)血浆比积 参考值：48%64%。临床意义：临床意义：全血血块收缩不佳或完全不收缩：全血血块收缩不佳或完全不收缩：见于血小板无力症、血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重凝血因子缺乏、低（无）纤维蛋白血症、纤维蛋白原增多症、异常球蛋白血症等血块收缩过度：血块收缩过度：见于先天性凝血因子缺乏症、严重贫血、有的原因不明 TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统 正常凝血过程（瀑布学说）凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)纤维

6、蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内内源性途源性途径径 血管损伤内皮下组织暴露带负电荷胶原纤维 外源性途外源性途径径 组织损伤释放组织因子（）参参加因子加因子：凝血酶原凝血酶原复复合物生成合物生成阶阶段段凝血酶生成凝血酶生成阶阶段段 纤维纤维蛋白生成蛋白生成阶阶段段血管破裂血管破裂胶胶原暴露原暴露XIIXIIXXVIIIVIIVIIIIIICa2+XIIaXIaIXaXaXCa2+Ca2+IIaIa交交联纤维联纤维蛋白蛋白 内内源性凝源性凝血途血途径径 外源性凝外源性凝血途血途径径XIIIXIIIa正常凝血过程（简化）121211119 8

7、9 83 73 710 510 52 21 1正常凝血过程（简化）纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马个，按罗马字命名的有字命名的有1212个，以及高分子量激肽个，以及高分子量激肽原原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、I IX

8、X、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因依赖因子子l除除TFTF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白质。）外，均为蛋白质。l正常情况下，所有因子都处于无活性正常情况下，所有因子都处于无活性状态状态凝血因子121211119 89 83 73 710 510 52 21 14 44 44 4正常凝血过程（简化）常用筛选试验筛选试验APTT活化部分凝血酶活化部分凝血酶时间时间纤维纤维蛋白原含量蛋白原含量凝血酶原凝血酶原时间时间凝血酶凝血酶时间时间FgPTTTAPTTAPTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI

9、、XII因子水平的实验。参考范围：28-43.5秒以超过正常对照10秒以上为有病理意义l白陶土（接触因子激活剂）l部分凝血活酶（脑磷脂）lCa2+凝固时间血浆37条件下，以白陶土激活，以脑磷脂代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需的时间。APTT临床意义APTT 延长缩短、和和因子缺乏因子缺乏APTT、V、X缺乏继发纤溶、凝血因子抑制物血液呈高凝状态DIC早期血栓性疾病APTT的临床意义的临床意义凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT 反映反映外源性外源性凝血途径中凝血途径中II、VII、V、X因子水平的实因子水平的实验。验。参考范围：参考范围：11-15s较正常对照组延长较正常对照

10、组延长3秒以上有临床意义。秒以上有临床意义。凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+将组织凝血活酶（含组织因子和脂质）和钙离子，加到枸橼酸抗凝的血浆中，在37保温测定血浆凝固时间。PT临床意义PT 延长缩短I I、IIII、V V、X X、VIIVII因子缺乏因子缺乏PTDIC后期凝血因子消耗口服抗凝药DIC早期高凝状态血栓性疾病口服避孕药PT的临床意义的临床意义凝血酶时间凝血酶时间TT血浆血浆凝固时间标准凝血酶反映反映共同途径共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进是否存在抗凝或纤溶亢进参考范围：参考范围：14-21秒秒以超过正常对照以超过正常对照3秒以上为有病理意义秒以上为有病理意义TTTT延长延

11、长血浆纤维蛋白原水平血浆纤维蛋白原水平低下，如低低下，如低(无无)纤维蛋白原血症，纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。异常纤维蛋白原血症等。(FIB(FIB减少时减少时TTTT延长延长)，异常抗，异常抗凝物质增多。凝物质增多。TTTT缩短缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义特别临床意义TT临床意义临床意义TTTT延长延长血浆纤维蛋白原水平血浆纤维蛋白原水平低下，如低低下，如低(无无)纤维蛋白原血症，纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。异常纤维蛋白原血症等。(FIB(FIB减少时减少时TTTT延长延长)，异常抗，异常

12、抗凝物质增多。凝物质增多。TTTT延长延长血浆纤维蛋白原水平血浆纤维蛋白原水平低下，如低低下，如低(无无)纤维蛋白原血症，纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。异常纤维蛋白原血症等。(FIB(FIB减少时减少时TTTT延长延长)，异常抗，异常抗凝物质增多。凝物质增多。TTTT延长延长TTTT延长延长血浆纤维蛋白原水平血浆纤维蛋白原水平低下，如低低下，如低(无无)纤维蛋白原血症，纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。异常纤维蛋白原血症等。(FIB(FIB减少时减少时TTTT延长延长)，异常抗，异常抗凝物质增多。凝物质增多。TTTT缩短缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无较罕见，异

13、常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义特别临床意义TTTT延长延长血浆纤维蛋白原水平血浆纤维蛋白原水平低下，如低低下，如低(无无)纤维蛋白原血症，纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。异常纤维蛋白原血症等。(FIB(FIB减少时减少时TTTT延长延长)，异常抗，异常抗凝物质增多。凝物质增多。TTTT缩短缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义特别临床意义血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 Fg减少：减少：1 1先天性纤维蛋白原缺乏症，先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性原发性FgFg减少、原发纤溶减少、原发纤溶2

14、2DICDIC晚期（消耗过多）晚期（消耗过多）3 3严重肝病（生成少）严重肝病（生成少）增高：增高：1 1高凝状态：血栓性疾病，高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等瘤等 2 2生理性：部分正常老人，生理性：部分正常老人，妊娠晚期妊娠晚期参考范围：参考范围：2-4g/L 2-4g/L 临床意义：临床意义：TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统正常出凝血状态正常出凝血状态凝凝 血血抗抗 凝凝纤纤 溶溶纤溶：血液凝固过程中形成的纤维蛋白（原）被分解液化的过纤溶：血液凝固过程中形成的纤维蛋白（原）被分解液化的过程。程。纤溶系统：参

15、与纤维蛋白（原）溶解过程中的一系列化学物质纤溶系统：参与纤维蛋白（原）溶解过程中的一系列化学物质。概念 纤溶过程纤纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原抑制物凝血因子纤维蛋白纤维纤维蛋白原+-纤纤溶酶原降解降解降解 纤溶亢进的特征皮肤大片状瘀斑或伴有内皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血脏出血 以渗血为特征，难于止血，以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位尤其损伤部位血凝块易溶解，对抗纤血凝块易溶解，对抗纤溶药有效溶药有效 多为获得性（由组织创伤或多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）手术、挤压造成的）纤纤溶亢进进优优 球 蛋 白 溶 解球 蛋 白 溶 解 时 间时 间（ELTELT）D-D-二聚体二聚体测测

16、定（定（DDDD）纤维纤维蛋白（原）降蛋白（原）降解解产产物物测测定（定（FDPFDPs s）常用筛选试验纤纤溶亢进进纤维蛋白（原）降解产物（FDP）纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDP）:在纤溶酶的作用下，纤维蛋白(原)降解产生不同分子量的碎片。参考范围：参考范围：0-5ug/mL。临临床意义义：主要反映纤维蛋白溶解功能。增高见见于：a)原发性纤维蛋白溶解功能亢进；b)继发性纤维蛋白溶解功能亢进：高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等；c)血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）；d)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症

17、、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。血浆D-二聚体（D-D）D-二聚体（DD）：纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。参考范围：参考范围：0-1.35ug/ml 临床意义：临床意义：增高：（1）继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。（2）只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，如：心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥散性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异

18、常而导致D-二聚体升高。原发性纤溶亢进：FDP继发性纤溶亢进：FDP 、D-D FDP：降解纤维蛋白原D-D：降解纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后形成的纤维蛋白凝块原发性纤溶：各种原因引起的纤溶酶亢进，纤维蛋白原还没有转化为纤维蛋白即被降解。继发性纤溶：凝血酶亢进继发的纤溶酶亢进，必定先有血栓行成，纤维蛋白降解原发性纤溶与继发性纤溶鉴别优球蛋白溶解时间（ELT）优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT）:在特定条件下观察凝血块完全溶解的时间，是判断纤溶系统活性的筛选试验。参考范围：参考范围：加钙法：887-170.0mim 加酶法：984216.6min 临床意义：临床意义：1EL

19、T延长：(1)血栓前状态和血栓性疾病时，血液纤溶活性减弱，如DIC高凝期、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊娠高血压症、深静脉血栓形成、肾病综合征等。(2)应用抗纤溶药物。2ELT缩短：若血凝块在70min内完全溶解，表明血液纤溶活性增强，主要见于原发性纤溶亢进症、DIC晚期等。一般采集安静状态下空腹静脉血。凝血机制监测监测止血药药物应应用12止血药的分类：依据作用位点血管收血管收缩缩血小板聚集血小板聚集启动启动凝血凝血出血减慢血小板血栓二期止血栓血管血管 血小板血小板 凝血凝血 纤溶纤溶抑制抑制纤纤溶溶止血栓溶解减慢常用止血药分类止血药物作用于血管壁作用于血小板作用于凝血过程抗纤维蛋白

20、溶解中成药局部止血药作用于血管作用于血管酚磺乙胺（止血敏、止血定）酚磺乙胺（止血敏、止血定）卡巴克洛（安络血）卡巴克洛（安络血）垂体后叶素垂体后叶素1、作用于血管的药物70%70%止血敏止血敏酚磺乙胺（止血敏、止血定酚磺乙胺（止血敏、止血定)：预防和治疗外科手术出预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血血、血小板减少性紫癜引起的出血禁忌症：禁忌症：尚不明确尚不明确降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性增强毛细血管抵抗力增强毛细血管抵抗力促血小板释放凝血活性物质促血小板释放凝血活性物质增强血小板聚集及粘附增强血小板聚集及粘附1、作用于血管的药物卡巴克洛卡巴克洛(安络血安络血):):适用于

21、因毛细血管损伤及通透性增加所致出血，如特发性血小板减少性紫癜、鼻衄、视网膜出血、咯血、血尿、痔疮及子宫出血等，对大量出血及动脉出血疗效差。作用机理：作用机理：降低毛细血管通透性；增强受损毛细血管端回缩；增强毛细血管对损伤的抵抗力。禁忌症：禁忌症：对水杨酸过敏者禁用，有癫痫及精神病史者慎用。肾上腺素氧化产物-肾上腺色素缩氨脲水杨酸盐水杨酸盐可可降低降低抗精神药物的作抗精神药物的作用，二者合用可使用，二者合用可使精神精神病恶化病恶化1、作用于血管的药物垂体后叶素：垂体后叶素：由猪、羊、牛等动物的脑垂体中提取，内含催产素和加压素（抗利尿激由猪、羊、牛等动物的脑垂体中提取，内含催产素和加压素（抗利尿激

22、素）素）作用及机理：作用及机理：催产素催产素子宫平滑肌收缩产后止血，产后子宫复旧不全；能促进宫缩，用于引产；加压素加压素收缩小动脉及毛细血管，内脏血管（肺、肝、食管胃底），可降低门静脉压和肺循环压力肺出血、食管及胃底静脉曲张破裂出血禁忌征：禁忌征：妊娠期高血压疾病、高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病；凡胎位不正、骨盆过窄、产道阻碍及有剖宫史等妊娠期妇女；对本品过敏或有过敏史者。作用于血小板作用于血小板酚磺乙胺（止血定、止血敏）酚磺乙胺（止血定、止血敏）成分血成分血-血小板血小板2、作用于血小板的药物70%70%止血敏止血敏酚磺乙胺（止血敏酚磺乙胺（止血敏)：预防和治疗外科手术出血

23、、预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血血小板减少性紫癜引起的出血降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性增强毛细血管抵抗力增强毛细血管抵抗力促血小板释放凝血活性物质促血小板释放凝血活性物质增强血小板聚集及粘附增强血小板聚集及粘附成分血（血小板）：用于血小板数量减少或功能异常所致出血，如：骨髓增生异常综合征、急性白血病维持治疗、免疫性血小板减少症有重要脏器出血、血小板无力症等。禁忌症：血栓性血小板减少性紫癜、肝素诱导血小板减少症HIT2、作用于血小板的药物 作用于凝血过程作用于凝血过程凝血酶、血凝酶、维生素凝血酶、血凝酶、维生素K K、血浆、冷沉淀、血浆、冷沉淀 3、作用于凝血过程的药

24、物冷沉淀凝血酶Vit K凝血酶原复合物血凝酶血浆 含凝血因子、激活凝血酶原生成凝血酶3、作用于凝血过程的药物 凝血酶：从猪、牛血中提取，同人血中的凝血酶具有相同作用；局部止血速度快；用于毛细血管、小血管及实质脏器局部止血以及凝血机制障碍出血的局部止血，如口服用于胃肠道出血或局部出血处涂抹 作用机理：降解纤维蛋白原纤维蛋白II单体及多聚体，同时活化凝血因子III 难溶性纤维蛋白，局部应用于创口，使血液凝固而止血 注意事项：严禁注射给药（否则引起器官、血管栓塞，导致DIC）a Ca2+磷脂磷脂 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 Ca2+磷脂磷脂 纤维蛋白原难溶性纤维蛋白aa磷脂磷脂在血管破在血管破损

25、处损处形成形成红红色血栓色血栓达达到止血到止血8纤维蛋白单体纤维蛋白单体脱A肽脱B肽可溶性纤维蛋白多聚体3、作用于凝血过程的药物 血凝酶：作用于凝血过程中特定的肽键，结构与功能与人类凝血酶相似，称为“类凝血酶”，其中蛇毒“类凝血酶”临床应用最广泛 常见药见药物：尖吻蝮蛇血凝酶（苏灵）、白眉蛇毒血凝酶（邦亭）、巴西矛头蝮蛇血凝酶（立芷雪、巴曲亭）作用机理：降解纤维蛋白原纤维蛋白I单体及多聚体，不活化凝血因子III，不会引起DIC 禁忌症：虽无关于血栓的报道，为安全，有血栓病史者禁用。a Ca2+磷脂磷脂 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 Ca2+磷脂磷脂 纤维蛋白原难溶性纤维蛋白aa蛇毒“类凝血酶

26、”磷脂磷脂在血管破在血管破损处损处形成形成红红色血栓色血栓达达到止血到止血8纤维蛋白单体纤维蛋白单体脱A肽脱B肽可溶性纤维蛋白多聚体3、作用于凝血过程的药物 维生素K：用于治疗因梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻及使用香豆素类、水杨酸类药物所致凝血酶原过低引起出血倾向；长期应用广谱抗生素致菌群失调导致维生素K缺乏 作用机理：参与肝脏合成凝血因子 、抗凝血蛋白c、抗凝血蛋白s3、作用于凝血过程的药物 新鲜鲜冰冻冻血浆浆：含全部凝血因子 普通血浆浆：含全部稳定的凝血因子（缺乏不稳定性凝血因子）冷沉淀：含丰富因子、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）纤维结合蛋白甲型血友病、血管 性血友病、先天或获得性纤

27、维蛋白原缺乏症、X缺乏症 作用于纤溶过程作用于纤溶过程氨甲环酸、氨基己酸、氨甲苯酸、抑肽酶氨甲环酸、氨基己酸、氨甲苯酸、抑肽酶纤纤溶酶纤溶酶原激活物纤纤溶酶原抑制物凝血因子纤维蛋白纤维纤维蛋白原+-纤纤溶酶原降解降解降解4、作用于纤溶过程的药物氨氨基己酸抑肽肽酶氨氨甲苯苯酸肾肾上腺上腺脑脑、肺、肺甲甲状状腺腺氨氨甲环环酸子子宫宫抗纤纤溶药药物4、作用于纤溶过程的药物 氨氨甲环环酸（常用）：用于急性或慢性、局限性或全身性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血，用于前列腺、尿道、肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺、肝等富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血。作用机理：能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合抑制纤溶酶分解纤维蛋白 注意事项项：1.有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用。2.不单独用于弥散性血管内凝血(DIC)所致的继发性纤溶性亢进所致出血，否则加重血栓形成应在肝素化的基础上应用 3.大量血尿患者禁用或慎用继发肾盂和输尿管凝血块阻塞其他止血药物其他止血药物 5、其他止血药物其他止血药吸收性明胶海绵氧化纤维素醛基纤维素纤维蛋白胶云南白药LOGO