1、应用类环保技术装备申报书 申报日期： 年 月 日技术装备基本情况技术装备名称所属领域大气污染防治 水污染防治 土壤污染修复 固体废物处理环境监测专用仪器仪表 环境污染应急处理环境污染防治专用材料与药剂 噪声与震动控制环境污染防治设备专用零部件适用范围未来三年预计产量及产值2021年2022年2023年技术来源引进技术 自主开发 国内合作 国际合作 其他技术水平国内先进 国内领先 国际先进 国际领先证明资料检测报告 鉴定证书 认证证书 其他获奖情况技术装备概况（简述，不超过500字）技术装备典型应用案例（多个案例需逐个分别填写）应用项目名称应用项目概况（简述，不超过500字）应用项目环境效益（简
2、述，不超过500字）应用项目经济和社会效益（简述，不超过500字）模式创新情况概述如不涉及，则不填写应用推广的建议（简述，不超过500字）申报单位信息申报单位名称所在省、市联系人联系电话单位性质国有 国有控股 股份制 民营 合资 外资 其他是否为上市公司上市公司代码主营业务近三年主营业务收入（亿元）2017年2018年2019年申报单位承诺我单位承诺：此次申报的技术无任何产权纠纷、技术产权明晰，上报的所有材料真实无误，并愿意承担相关由此引发的全部责任。负责人签字： （请在此加盖公章） 年 月 日填写要求：1.本表由申报单位填写，一张表格填写一项技术装备。2.“适用范围”栏填写该技术装备应用的领
3、域（如工业、城镇、农村等）或行业（如化工、钢铁等）、治理污染物的种类。3.“技术来源”需在技术报告中附专利证书等证明材料。4.“技术装备概况”栏中简要描述设备主要技术特点和功能以及技术指标、工作参数、能耗指标、效率指标、可靠性指标等。5.应用案例至少填写一个，在表中简要描述相关应用情况，并在技术报告中详细介绍案例具体情况。6.“应用项目概况”栏简述项目基本信息，包括所在省市、工艺、规模、运行时间、是否应用在重点区域（如长江经济带、京津冀及其周边等）以及先进性、创新性等。7.“应用推广的建议”栏简要介绍支持该技术装备应用推广的政策措施建议。技术装备报告提纲（申报多项技术装备需分别填写）一、 企业
4、基本情况（1）企业基本信息，主要包括企业名称、成立时间、注册地址、占地面积、注册资本、法定代表人等。（2）企业经营情况，主要包括企业近三年总资产、主要产品产量、主营业务收入、利润和缴税额、市场份额、行业所处地位等。（3）企业创新能力，主要包括人员结构、专职研发人员情况、研发投入，自有研发机构或与大学、科研院所合作情况，近三年获得专利、标准、奖励情况等。二、技术装备基本情况主要包括技术装备名称、适用范围、所属类别、知识产权、专利等情况。三、技术装备原理和内容（1）详细介绍技术装备的基本原理。（2）重点说明技术装备的关键技术、工艺流程及主要设备等，必要时可附结构图、流程图、示意图等。（3）技术装备
5、的主要指标、核心参数及其与同类产品的对比。四、评价指标（1）技术装备先进性。技术装备创新水平，可以分为国际领先、国际先进、国内领先和国内先进水平，如在关键核心技术装备、短板技术装备等方面有突破，需加以重点说明。（2）技术装备可靠性。技术装备投入应用的可靠性或技术装备成熟程度，详细介绍实际应用案例的数量、规模和使用年限等情况。（3）技术装备适用性。重点介绍技术装备在解决重点区域、重点行业、特征污染物等特别排放限值要求的技术优势和功能特性。（4）环境效益。详细介绍单台（套）技术装备在基准应用场景下可实现的污染物减排量，预测该技术装备在行业内的普及率、市场空间等应用前景，并详细计算每年可实现的污染物
6、减排总量。（5）经济和社会效益。详细介绍单台（套）技术装备在基准应用场景下的投资成本、投资回收期等，并在技术装备应用前景预测基础上，详细计算每年可实现的经济和社会效益。五、推广建议（1）重点介绍技术装备实际应用的领域、企业、规模、减排效果等情况。（2）预测3年后技术装备在行业内的应用推广前景，包括普及率、总投入、减排总量、经济和社会效益等。（3）支持该技术装备应用推广的政策措施建议。六、有关附件（根据企业实际情况提供，不限于以下所列内容）（1）技术装备提供单位的营业执照和组织机构代码证等。（2）与申报技术装备相关的技术鉴定、产品鉴定，包括科技查新报告等。（3）具有专业资质的第三方检测机构出具的该技术装备的性能检测报告。（4）专业认证机构出具的认证证书。（5）技术装备专利证书复印件或知识产权声明（如知识产权为其他企事业单位所有或与其他企事业单位共有，需同时提供由该企事业单位出具的正式授权使用声明）。（6）奖励证书复印件（加盖公章）及其他补充证明材料。6 / 6
