宫颈癌筛查异常结果管理课件.pptx

1、宫颈癌筛查异常结果的管理宫颈癌筛查异常结果的管理宫颈癌概况宫颈癌概况l宫颈癌是全球女性的三大常见恶性肿瘤。在宫颈癌是全球女性的三大常见恶性肿瘤。在15-44岁女性中，宫颈癌高居新发恶性肿瘤第岁女性中，宫颈癌高居新发恶性肿瘤第二位。二位。（新增病例及死亡病例近（新增病例及死亡病例近85-90%在发展中国家）在发展中国家）4.15.46.86.87.58.213.61414.343.1非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤肝肝甲状腺甲状腺卵巢卵巢胃胃子宫子宫肺肺宫颈宫颈结直肠结直肠乳腺乳腺所有年龄段女性所有年龄段女性1.51.61.72.12.22.53.15.811.121.8肺肺非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋

2、巴瘤脑、神经系统脑、神经系统白血病白血病子宫子宫结直肠结直肠卵巢卵巢甲状腺甲状腺宫颈宫颈乳腺乳腺15-44岁女性岁女性中国宫颈癌现状中国宫颈癌现状l中国罹患宫颈癌患者比例占全世界中国罹患宫颈癌患者比例占全世界9%，死亡，死亡人数占全世界人数占全世界9%。l2003-2013年间，全国女性宫颈癌发病率持续年间，全国女性宫颈癌发病率持续上升，增长约上升，增长约1.6倍。倍。l2015年统计：新发病例年统计：新发病例9.89万例，宫颈癌死万例，宫颈癌死亡亡3.05万例。万例。宫颈癌预防宫颈癌预防lHPV与宫颈癌存在因果关系已成为目前全球共与宫颈癌存在因果关系已成为目前全球共识，使得宫颈癌的防控成为可

3、能。识，使得宫颈癌的防控成为可能。l宫颈癌成为目前宫颈癌成为目前唯一病因明确：唯一病因明确：HPV感染感染唯一可以早期预防和治疗唯一可以早期预防和治疗唯一可以彻底根除的癌症唯一可以彻底根除的癌症宫颈癌的三级预防宫颈癌的三级预防l一级预防：一级预防：主要措施包括开展健康教育健康教育和接种 HPV预防性疫预防性疫苗。苗。（全球宫颈癌70%由16/18型引起，我国84.5%）二价疫苗的接种对象为9-45岁的女性，接种程序为0,1,6月；四价疫苗的接种对象为20-45岁的女性，接种程 序为0,2,6月；九价疫苗的接种对象为16-26岁的女性，接种程 序为0,2,6月。l二二级预防：级预防：主要措施包括

4、对所有适龄妇女定期开展子宫颈癌子宫颈癌的筛查的筛查；对确定为子宫颈癌前病变癌前病变患者及早进行治疗治疗；对于已经接受 HPV疫苗的女性，如果已经到了筛查年龄，仍然需要定期进行筛查。l三级预防：三级预防：主要措施是根据临床分期开展适宜的手术、放疗、手术、放疗、化疗及姑息疗法化疗及姑息疗法。宫颈癌筛查发展历程宫颈癌筛查发展历程n1943年年巴氏涂片巴氏涂片用于宫颈癌筛查用于宫颈癌筛查n1988年年TCT用于宫颈癌筛查用于宫颈癌筛查n2003年年高危高危HPV检测用于宫颈癌筛查（辅助）检测用于宫颈癌筛查（辅助）n2004年中国指南年中国指南HPV+TCT为最佳宫颈癌筛查手段为最佳宫颈癌筛查手段n20

5、05年年WHO推荐推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查检测可以用于宫颈癌筛查n2006年年HPV分型分型检测用于宫颈癌筛查检测用于宫颈癌筛查n2012年年ASCCP推荐推荐HPV联合细胞学联合细胞学作为初筛，间隔作为初筛，间隔5年年n2014年年FDA批准批准HPV16/18分型检测分型检测用于宫颈癌一线初筛用于宫颈癌一线初筛我国宫颈癌筛查现状我国宫颈癌筛查现状l覆盖率不足：覆盖率不足：2010年，全国城市平均宫颈年，全国城市平均宫颈癌筛癌筛 查率仅查率仅29.1%，东部经济发达地区约，东部经济发达地区约31.3%，农村约，农村约16.9%。l地域辽阔、资源分布不均，适宜中国的筛地域辽阔、资源分布

6、不均，适宜中国的筛查技术和策略缺乏数据支撑。查技术和策略缺乏数据支撑。l宫颈癌筛查诊治不规范，存在诊疗不足和宫颈癌筛查诊治不规范，存在诊疗不足和过度医疗，更缺乏随访等问题。过度医疗，更缺乏随访等问题。宫颈癌筛查方法宫颈癌筛查方法l目前子宫颈癌筛查方法有多种，由于受筛查方法本身、技术人员操作水平、操作环境等因素的影响 致使每种方法都有一定的局限性，没有任何一种筛 查方法可以完全避免假阳性或假阴性。宫颈癌筛查推荐宫颈癌筛查推荐l美国推 荐对21岁以上有性生活史的女性开始进行筛查。欧洲定为25岁以上。WHO建议在30岁或以上的女性中筛查。l我国推荐筛查起始年龄在25-30岁。65岁及以 上女性若既往

7、10年内每3年3次连续3次细胞学检查无异常或每5年1次连续2次HPV检测阴性，无CIN病史，则不需要继续筛查。宫颈癌筛查常用术语宫颈癌筛查常用术语l非典型鳞状上皮细胞：ASCl非典型腺细胞：AGCl不明确意义的非典型鳞状上皮细胞：ASC-USl非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变：ASC-Hl宫颈上皮内瘤变：CIN（原三度分类法已改为SIL二度分类）l鳞状上皮内病变：SILl低级别鳞状上皮内病变：LSIL（包括原CIN I及CIN II/P16阴性）l高级别鳞状上皮内病变：HSIL（包括原CIN II/P16阳性、CINII/III及CIN III）l原位腺癌：AISl鳞状细胞癌：SCC

8、宫颈癌筛查结果管理宫颈癌筛查结果管理l以以HPV高危型初筛高危型初筛宫颈癌筛查结果管理宫颈癌筛查结果管理l以以HPV高危型初筛高危型初筛强调强调HPV 不分型时，以细胞学检查分流；不分型时，以细胞学检查分流；当当HPV 分型检测，若分型检测，若 HPV 16/18 阳性，转诊阴道阳性，转诊阴道镜；镜；因年轻女性是因年轻女性是 HPV 感染的高峰年龄，建议以高危感染的高峰年龄，建议以高危型型 HPV 检测作为初筛用于检测作为初筛用于30 岁以上女性。岁以上女性。宫颈癌筛查结果管理宫颈癌筛查结果管理l以细胞学初筛以细胞学初筛诊断CIN II/III概率24%94%诊断 为CIN II的概率为 12

9、%16%诊断 为CIN II的概率为 70%75%诊断CIN II/III概率为9%54%，AIS 为 0 8%，浸润癌 为 1%9%宫颈癌筛查结果管理宫颈癌筛查结果管理l以细胞学初筛以细胞学初筛lASC-USASC-US：诊断重复性差，易发生诊断不足或过度诊断，是临床的难题。在人群筛查中ASC-US约为 5%，高危型HPV感染率为31%60%。细胞学ASC-US中最终被诊断为CIN/10%，被诊断为浸润癌仅为 0.1-0.2%。对ASC-US使用HPV进行分流，如果HPV阳性(不分型)或HPV分型检测HPV16、18 阳性，均应转诊阴道镜检查。lASC-HASC-H、LSILLSIL、HSI

10、LHSIL、AGCAGC：均应转诊阴道镜。对于 AGC 还特别强调 要进行宫颈管搔刮（ECC），当可疑有子宫内膜癌风险时应做子宫内膜诊刮取子宫内膜活检送病理学检查。宫颈癌筛查结果管理宫颈癌筛查结果管理l以以HPV高危型联合细胞学初筛高危型联合细胞学初筛风险0.08%可延长筛查间隔至5年宫颈癌筛查结果管理宫颈癌筛查结果管理l以以HPV高危型联合细胞学初筛高危型联合细胞学初筛lHPVHPV阴性阴性/细胞学阴性：细胞学阴性：其风险为其风险为0.08%0.08%，而单独细胞学阴，而单独细胞学阴性的风险为性的风险为0.26%0.26%，3 3年重复宫颈癌筛查。远低于年重复宫颈癌筛查。远低于 0.26%0

11、.26%的阈值，提示可以选择更长时间的筛查间隔的阈值，提示可以选择更长时间的筛查间隔(例如例如 5 5 年年)。lHPVHPV阳性阳性/ASC-US/ASC-US：其其5 5年年CIN+CIN+的累积风险为的累积风险为 6.8%6.8%，高，高于于LSILLSIL风险，依据同等风险同等管理，支持直接转诊阴道风险，依据同等风险同等管理，支持直接转诊阴道镜。镜。lHPV HPV 阳性阳性/细胞学阴性细胞学阴性 ：HPVHPV分型时分型时HPV16HPV16、1818阳性，阳性，立即转诊阴道镜；立即转诊阴道镜；HPVHPV没有分型检测，建议结合临床症没有分型检测，建议结合临床症状和体征，必要时直接转

12、诊阴道镜检查。状和体征，必要时直接转诊阴道镜检查。组织病理学确诊的结果管理组织病理学确诊的结果管理l低级别鳞状上皮内病变低级别鳞状上皮内病变 LSIL（包括原CIN I及CIN II/P16阴性）l多为多为HPVHPV高危亚型一过性感染所致，高危亚型一过性感染所致，60%60%病变可自然消退，病变可自然消退，30%30%病变持续存在，约病变持续存在，约10%10%的病变的病变2 2年内进展为年内进展为HSILHSIL。原则原则上无需治疗，随诊观察。上无需治疗，随诊观察。lLSILLSIL建议建议1212月重复细胞学和月重复细胞学和HPVHPV联合检查，两次检查均阴联合检查，两次检查均阴性，转为

13、常规筛查；任何一项检查异常行阴道镜检查，并性，转为常规筛查；任何一项检查异常行阴道镜检查，并按照组织病理学结果进行相应的管理。按照组织病理学结果进行相应的管理。组织病理学确诊的结果管理组织病理学确诊的结果管理l LSIL处理流程处理流程组织病理学确诊的结果管理组织病理学确诊的结果管理l高级别鳞状上皮内病变高级别鳞状上皮内病变 HSIL（包括原CIN II/P16阳性、CINII/III及CIN III）CINCIN为干预治疗的阈值。为干预治疗的阈值。3 3个月进展个月进展5%5%，3636个月进展个月进展24%24%，随访最重，随访最重要。要。年轻女性有生育要求且经医生评价具有生育能力年轻女性

14、有生育要求且经医生评价具有生育能力(无明确年龄限定无明确年龄限定)，如果组织病理学明确为如果组织病理学明确为CINCIN，建议进行治疗。，建议进行治疗。组织病理学为组织病理学为 CINCIN 或者没有明确指出级别者，可以每或者没有明确指出级别者，可以每 6 6月进行细月进行细胞学检查和阴道镜再评价。观察过程中如果胞学检查和阴道镜再评价。观察过程中如果CINCIN、CINCIN/病变持病变持续续2424月，或阴道镜检查为三型转化区，或病变面积增大或阴道镜评价月，或阴道镜检查为三型转化区，或病变面积增大或阴道镜评价较前加重，应给予治疗。较前加重，应给予治疗。CINCIN：32-47%32-47%可

15、转归，可转归，12-40%12-40%进展为浸润癌，不推荐随访。进展为浸润癌，不推荐随访。组织病理学确诊的结果管理组织病理学确诊的结果管理l HSIL处理流程处理流程6月复查细胞学+阴道镜组织病理学确诊的结果管理组织病理学确诊的结果管理HSIL 治疗后患者建议采用细胞学联合 HPV 检测 的方法随诊 20 年。术后病理诊断若切缘存在 HSIL病变，建议术后 46 月复查并阴道镜 评估。若切缘阴性建议术后612 个月的细胞学联合HPV 检测复查，若未发现病变持续存在迹象，建议 12 个月再次重复检查，连续 2 次检查未见异常者，可每 3 年复查。如复查过程中发现异常，按流程进行管理。如随访过程中

16、发现组织学确诊为 CIN、CIN/或 CIN的病变，建议行重复性切除术，不能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术。组织病理学确诊的结果管理组织病理学确诊的结果管理l原位腺癌原位腺癌AISAISAIS是宫颈腺癌的癌前病变，其特点是宫颈腺癌的癌前病变，其特点:现有的宫颈癌筛查方法对现有的宫颈癌筛查方法对AISAIS不敏感不敏感;AISAIS病变阴道镜下的改变常无特异性病变阴道镜下的改变常无特异性;病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内;AIS AIS病变部分呈多中心或跳跃性特征。病变部分呈多中心或跳跃性特征。故对故对AISAIS的临床处理原则是积极治疗，不

17、建议观察。可行全子宫切的临床处理原则是积极治疗，不建议观察。可行全子宫切除术，或行宫颈锥切术并应长期随访。除术，或行宫颈锥切术并应长期随访。有研究显示：有研究显示：AISAIS保守治疗（宫颈锥切，锥高至少保守治疗（宫颈锥切，锥高至少20mm20mm）切缘阴性者，）切缘阴性者，18%18%存存在残留病灶；切缘阳性者，在残留病灶；切缘阳性者，46%46%存在残留病灶。存在残留病灶。因此，因此，AISAIS需积极治疗，推荐不保留生育功能的全子宫切除术。需积极治疗，推荐不保留生育功能的全子宫切除术。组织病理学确诊的结果管理组织病理学确诊的结果管理对于组织病理学确诊的对于组织病理学确诊的HSILHSIL

18、和和AISAIS的管理应进行治疗。治的管理应进行治疗。治疗方法包括消融性治疗和切除性治疗。疗方法包括消融性治疗和切除性治疗。消融性治疗：冷冻、激光、电凝、冷凝等。消融性治疗：冷冻、激光、电凝、冷凝等。切除性治疗切除性治疗:LEEP:LEEP或大环电切术或大环电切术(LLETZ)(LLETZ)、宫颈冷刀锥、宫颈冷刀锥切切CKCCKC、激光锥切术等。、激光锥切术等。所有治疗所有治疗 必须有完整规范记录，必须有完整规范记录，LEEP/LEEP/锥切标本应能满锥切标本应能满足足1212点连续病理切片的要求。点连续病理切片的要求。对于术后病理证实为浸润癌者，应转诊妇科肿瘤医师进行对于术后病理证实为浸润癌者，应转诊妇科肿瘤医师进行进一步管理。进一步管理。小小 结结lHPV初筛：16/18阳性，直接转诊阴道镜；其余亚型（+）或未分型，加细胞学检查，阳性转诊阴道镜。l细胞学初筛：以ASCUS为界，ASCUS可选择+HPV或6-12月复查；高于ASCUS则转诊阴道镜。l推荐HPV联合细胞学筛查。lLSIL1年复查HPV+TCT。lHSIL需要治疗。lAIS必须积极治疗，推荐不保留生育功能的全子宫切除术。l妊娠期主要排除浸润癌，产后6-8周复查。