儿科学第八版教材配套课件儿童支气管哮喘.ppt

1、儿儿科科学学儿科学223儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘Bronchial asthma3 儿童支气管哮喘B r o n c h i a l a s t h ma445教学大纲?掌握儿童支气管哮喘的定义、实质?掌握儿童支气管哮喘的临床特点?熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗?熟悉哮喘持续状态的定义和处理?了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。5 教学大纲?掌握儿童支气管哮喘的定义、实质?掌握儿童支气管哮6提 纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预后?流行病学?使哮喘加重的诱因?临床表现?诊断和鉴别诊断?预防复发及教育管理6 提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治

2、疗?预后7提 纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预后?流行病学?使哮喘加重的诱因?临床表现?诊断和鉴别诊断?预防复发及教育管理7 提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预后8G INAlobal itiative forsthma 全球哮喘防治创议ginasthma李昌崇,张维溪.对全球哮喘防治的创议 2019 年版与2019年版在哮喘定义、诊断和管理上异同点的解析.中华儿科杂志,2019,41（9）：709-711 李昌崇,张维溪.5岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析.中国医学论坛报，2009 年9月24日8 G I N A l o b a l i t i a

3、 t i v e f o r s t h ma 9?是一种慢性气道炎症?由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与?慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽哮喘的定义9?是一种慢性气道炎症?由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、10提 纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预后?流行病学?使哮喘加重的诱因?临床表现?诊断和鉴别诊断?预防复发及教育管理1 0 提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预11哮喘的流行病学哮喘的流行病学?014岁儿童哮喘的患病率:全国19

4、881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%；?首次发病：80%5岁,50%1 月；?无感染征象或长期抗生素无效；?支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；?辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；?除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准4 1?咳嗽持续或反复发作 1 月；?无感染征象或长期抗生素无效42?急性发作期（exacerbation)?慢性持续期(persistent)?临床缓解期(remission)：症 状和体征消失,肺功能恢复（FEV1 或PEF?80预计值，维持周以上）。临 床 分 期4 2?急性

5、发作期（e x a c e r b a t i o n)?慢性持续期(p43控制水平的分级4 3 控制水平的分级44哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）哮喘危重状态（哮喘持续状态）哮喘危重状态（哮喘持续状态）4 4 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼45鉴别诊断鉴别诊断(differential diagnosis)?毛细支气管炎?肺结核?气道异物?支气管狭窄或软化?心源性哮喘?纵隔疾病?咽喉部疾病4 5 鉴别诊断(d i f f e r e n t i a l d i a

6、 g n o s i s46提 纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预后?流行病学?使哮喘加重的诱因?临床表现?诊断和鉴别诊断?预防复发及教育管理4 6 提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预47治疗目标（goal of treatment）?最少或没有症状?最少的哮喘发作?肺功能接近正常?体力活动不受限?防止不可逆气流受限?避免药物不良反应?防止因哮喘而死亡4 7 治疗目标（g o a l o f t r e a t me n t）?最少或没48治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反

7、应性、避免触发因素、自我保健4 8 治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓49哮喘的药物治疗?短效吸入型?2受体激动剂?全身性皮质激素?抗胆碱能药物?短效茶碱?短效口服?2受体激动剂快速缓解药物?吸入型糖皮质激素?长效?2激动剂?抗白三烯药物?缓释茶碱?色甘酸钠?口服激素长期预防药物4 9 哮喘的药物治疗?短效吸入型?2 受体激动剂?全身性皮质激素50糖皮质激素的种类?吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：?丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟?丁地去炎松普米克令舒、都保?丙酸氟替卡松辅舒酮?口服用药?泼尼松(强的松)?静脉用药?琥珀酸氢化可地松或氢化可地松?甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)?

8、地塞米松5 0 糖皮质激素的种类?吸入治疗常用的糖皮质激素有3 种：?丙酸51其他常用药物?肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠?白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特?茶碱氨茶碱?2激动剂沙丁胺醇和特布他林?抗胆碱药溴化异丙托品?其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定5 1 其他常用药物?肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠?白三烯受体拮抗剂52急性发作期治疗1?2受体激动剂(?2-AG)2 全身性糖皮质激素3 抗胆碱能药物4 短效茶碱5 2 急性发作期治疗1?2 受体激动剂(?2-A G)2 53慢性持续期治疗?吸入型糖皮质激素?白三烯调节剂?缓释茶碱?长效?2受体激动剂?肥大细胞膜稳定剂

9、?全身性糖皮质激素?联合治疗5 3 慢性持续期治疗?吸入型糖皮质激素?白三烯调节剂?缓释茶碱545岁及以上儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1级第2级第3级第4级第5级升级降级按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要选用下列一种：?低剂量ICS?LTRA选用下列一种：?低剂量ICS+吸入型LABA?中高剂量ICS?低剂量ICS+LTRA选用下列一种：?中高剂量ICS+LABA?中高剂量ICS+LTRA或缓释茶碱?中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱选用下列一种：?中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最小剂量糖皮质激素?中高剂量ICS/L

10、ABA+LTRA和（或）缓释茶碱，12岁可加抗IgE治疗5 4 5 岁及以上儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1 级第555岁以下儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1级第2级第3级第4级第5级升级降级按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要选用下列一种：?低剂量ICS?LTRA选用下列一种：?中等剂量ICS?低剂量ICS+LTRA选用下列一种：?中高剂量ICS+LTRA?中高剂量ICS+缓释茶碱?中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱选用下列一种：?高剂量ICS+LTRA+口服最小剂量糖皮质激素?高剂量ICS联合LABA+口服最小剂量糖皮质激素5 5

11、5 岁以下儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1 级第2561.吸入型糖皮质激素（ICS）?速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收?安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/201/3?方便：比注射、口服方便5 6 1.吸入型糖皮质激素（I C S）?速效性：直接作用达靶细胞57全身循环全身性副作用全身生物活性8090%咽下10 20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径5 7 全身循环全身性副作用全身生物活性8 0 9 0%咽下1 0 58各种吸入装置示意图5 8 各种吸入装置示意图59常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（pMD

12、I)干粉吸入剂溶液雾化吸入5 9 常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（p MD I)干粉吸入剂溶602.白三烯调节剂?白三烯合成酶抑制剂?白三烯受体拮抗剂?孟鲁司特?扎鲁司特6 0 2.白三烯调节剂?白三烯合成酶抑制剂?白三烯受体拮抗剂?613.缓释茶碱?协助ICS抗炎?每日分12次服用6 1 3.缓释茶碱?协助I C S 抗炎?每日分1 2 次服用624.长效?2受体激动剂?药物包括：福莫特罗沙美特罗帮布特罗丙卡特罗6 2 4.长效?2 受体激动剂?药物包括：福莫特罗沙美特罗635.肥大细胞膜稳定剂?色甘酸钠预防运动及其他刺激诱发的哮喘效果较好副作用小6 3 5.肥大细胞膜稳定剂?色甘酸钠预防

13、运动及其他刺激诱发的646.全身性糖皮质激素?适应证：?短期用于慢性持续期?重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效?2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用6 4 6.全身性糖皮质激素?适应证：?短期用于慢性持续期?重度657.联合治疗?适应证：?常用联合重度持续?单用病情控制不佳的中度持续?ICS联合吸入型长效?2-AG?ICS联合白三烯调节剂?ICS联合缓释茶碱6 5 7.联合治疗?适应证：?常用联合重度持续?单用病情控制不66哮喘持续状态的处理1.给氧：40%，PaO2达7090mmHg2.纠酸补液：3.GCS静滴：4.镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。6 6 哮喘持

14、续状态的处理1.给氧：4 0%，P a O 2 达7 0 9 067哮喘持续状态的处理5.支气管扩张剂的使用：吸入型速效?2受体激动剂氨茶碱静脉滴注抗胆碱能药物肾上腺素皮下注射6.抗生素酌情使用6 7 哮喘持续状态的处理5.支气管扩张剂的使用：吸入型速效?68机械通气的指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO265mmHg6 8 机械通气的指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸69提 纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预后?流行病学?使哮喘加重的诱因?临床表现?诊断和鉴别诊断?预防复发及教育管理6 9

15、提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预70预防复发及教育管理预防复发及教育管理1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理7 0 预防复发及教育管理1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘71哮喘的管理和教育哮喘的管理和教育(daily management and education）?鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系?医患双方共同制定治疗方案?日常自我监测，记录哮喘日记?避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发?选择合适的运动方式?长期定期随访保健7 1 哮喘的管理和教育(d a i l y ma n a g e me n t a n72提 纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预后?流行病学?使哮喘加重的诱因?临床表现?诊断和鉴别诊断?预防复发及教育管理7 2 提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预73预预后后?儿童哮喘的预后较成人好?3060的患儿可完全治愈7 3 预后?儿童哮喘的预后较成人好?3 0 6 0 的患儿可完全74总总结结?哮喘的本质与特征?哮喘加重的诱因?哮喘的临床表现?哮喘的诊断与鉴别诊断?哮喘的治疗7 4 总结?哮喘的本质与特征?哮喘加重的诱因?哮喘的临床表现?