支气管哮喘内科学课件.pptx

1、支气管哮喘支气管哮喘（bronchia asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗【流行病学】全球约有3亿患者，各国患病率1%-30%不等，我国的患病率0.5%-5%。哮喘死亡率为1.6-36.7/10万。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。是当今世界最常见的慢性疾病之一，是当今世

2、界最常见的慢性疾病之一，19941994年美国国立卫生研究院心肺血液研究年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有所与世界卫生组织的共同努力下，共有1717个国个国家的家的3030多位专家组成小组，制定了关于哮喘管多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，并出版了一套名为理和预防的全球策略，并出版了一套名为全全球哮喘防治创议球哮喘防治创议简称简称“创议创议”（Global Global Initiative for Asthma-Initiative for Asthma-GINAGINA）的系列丛书。）的系列丛书。GINAGINA目前已成为防治哮喘的重要指

3、南。目前已成为防治哮喘的重要指南。哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。双重影响。发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高；越高；具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影响较大。响较大。环境因素包括变应原性因素，如：尘螨、花粉、环境因素包括变应原性因素，如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、油漆、食物、药物等；和非变真菌、动物毛屑、油漆、食物、药物等；和非变应原性因素如感

4、染、气候变化、运动、妊娠、吸应原性因素如感染、气候变化、运动、妊娠、吸烟、肥胖等。烟、肥胖等。显微镜下的尘埃螨显微镜下的尘埃螨二、发病机制粒细胞反应：粒细胞反应：嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 活化单核细胞活化单核细胞巨噬细胞巨噬细胞 淋巴细胞淋巴细胞哮喘哮喘非免疫刺激性非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激病毒感染、物理和化学刺激)细细胞胞激激活活免疫学刺激免疫学刺激(抗原致敏抗原致敏后，变应原再次刺激后，变应原再次刺激)肥大细胞肥大细胞 上皮细胞上皮细胞巨噬细胞巨噬细胞 淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞炎炎症症反反应应呼吸道水肿呼吸道水肿

5、 细胞浸润细胞浸润上皮下纤维化上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加粘膜和血管通透性增加气道高反应性气道高反应性炎性介质炎性介质细胞因子细胞因子黏附分子黏附分子气道平滑肌细胞气道平滑肌细胞气道上皮细胞气道上皮细胞(1)气道炎症形成机制气道炎症形成机制速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（IARIAR）：立即发病，）：立即发病，15-15-30min30min达高峰，达高峰，2h2h后逐渐恢复正常。后逐渐恢复正常。迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LARLAR）：）：6h6h左右发病，持续左右发病，持续时间长，可达数天。时间长，可达数天。双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（DARDAR）AHRAHR是指气道对各种

6、刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态。等呈现的高度敏感状态。出现出现AHRAHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）等也可出现）等也可出现AHRAHR。AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘者几乎都存在有症状的哮喘者几乎都存在AHR。目前普遍认为气道慢性炎症是导致目前普遍认为气道慢性炎症是导致A

7、HR的重要机制之一。的重要机制之一。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出常有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出现典型哮喘症状的风险明显增加。现典型哮喘症状的风险明显增加。是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。者。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可气道重构使哮喘患者对吸入激素的

8、敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的逆气流受限以及持续存在的AHRAHR。气道重构的发生主要与。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。修复有关。除了炎症细胞参与气道重构外，除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-TGF-、血管内皮生长因、血管内皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶子、白三烯、基质金属蛋白酶-9-9、解聚素、解聚素-金属蛋白酶金属蛋白酶-33-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经支气管受复杂的自主神经支配。除胆

9、碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANCNANC）神经系统。）神经系统。支气管哮喘与支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有关，并可能存在有-肾上腺素神经的反应性增加。肾上腺素神经的反应性增加。NANCNANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIPVIP）、一氧化氮（）、一氧化氮（NONO），及收缩支气管平滑肌的介质如），及收缩支气管平滑肌的介质如P P物质、物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩

10、。神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。从感觉神经末梢释放的从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。哮喘发作。遗传因素遗传因素环境因素环境因素气道炎症细胞、细胞因子气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用以及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常道平滑肌结构功能

11、异常气道炎症气道炎症气道重构气道重构气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘遗传因素遗传因素环境因素环境因素气道炎症细胞、细胞因子气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用以及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常道平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道重构气道重构气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘 早期纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，早期纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性细胞、变。气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸

12、润。淋巴细胞、中性粒细胞浸润。后期可导致平滑肌层肥厚，气道上皮细后期可导致平滑肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。和周围肺组织对气道的支持作用消失。*诊断哮喘诊断哮喘 症状症状症状l发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难l喘憋 l胸闷:对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA）l咳嗽:对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）反复发作夜间加重及凌晨发作和加重运动性哮喘季节性和

13、家族史体体 征征发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为失，表现为“沉默肺沉默肺”，是病情危重的，是病情危重的表现。表现。非发作期：可无异常体征非发作期：可无异常体征哮喘的危害有多大？哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命生长发育障碍阻塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘的危害有多大？误工误学影响患儿的心理发育由于哮喘和由于哮喘和束手无策的束手无策的医生而死于医生而死于维也纳维也纳贝多芬贝多芬1770-1827邓丽君邓丽君195

14、31995因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国COPD,心衰心衰,严重贫血严重贫血,其它肺疾病等其它肺疾病等COPD,心衰心衰,声带麻痹声带麻痹任何肺疾病任何肺疾病COPD,心衰心衰,心绞痛心绞痛,肺癌肺癌n 呼吸困难n 喘息喘息n 咳嗽咳嗽n 胸闷胸闷实验室和其他检查实验室和其他检查 （一）血液检查（一）血液检查 （二）痰液检查（二）痰液检查 （三）动脉血气分析（三）动脉血气分析 (四）胸部四）胸部X/CTX/CT线检查线检查 (五）肺功能检查五）肺功能检查1 1、通气功能检测、通气功能检测呈阻塞性通气功能改变 第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流

15、速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）均减少。其中以FEV1/FVC70%或FEV130次/分，常有三凹征，闻及 响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常120次/分，奇脉，使 用支气管舒张剂后PEF占预计值60%或绝对值 100L/min，或作用时间2小时，PaO245mmHg，SaO290%，pH可降低。患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音 减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二 氧化碳血症，pH降低。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（

16、吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 无急性发作，但在相当长的时间内仍有无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状，不同频度和（或）不同程度地出现症状，肺

17、通气功能下降。应长期评估哮喘的控肺通气功能下降。应长期评估哮喘的控制水平制水平临床特征临床特征控制控制（满足以下所有条件）（满足以下所有条件）部分控制部分控制（出现以下任何（出现以下任何1 1项临床特征）项临床特征）未控制未控制白天症状白天症状无（或无（或2 2次次/周）周）22次次/周周出现出现3 3项项哮喘哮喘部分部分控制控制的表的表现现*活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药或急救治疗需要使用缓解药或急救治疗无（或无（或2 2次次/周）周）22次次/周周肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEV1）正常正常 正常预计值或个人最佳值的正常预计值或个人最佳值的8

18、0%80%与未来不良事件风险增加的相关因素包括：与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治疗；临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂低；烟草暴露；高剂量药物治疗量药物治疗注：注：*患者出现急性发作后都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。患者出现急性发作后都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。依照定义，任何依照定义，任何1周出现周出现1次哮喘急性发作，表明这周的哮喘没有得到控制。次哮喘急性发作，表明这周的哮喘没有得到控制。肺功能结果对肺功能结果对5岁以下的儿

19、童的可靠性差。岁以下的儿童的可靠性差。可雾化吸入2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进 一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。如患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征，可以诊断哮喘合并慢 阻肺或慢阻肺合并哮喘。反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状 支气管管型。痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲 菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT可显示近端支 气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲 菌抗原特异性沉淀抗体（IgG)测定阳性，血清总IgE显著升高【并发症】发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢不张；长期反复发作和感染

20、或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。炎、肺纤维化和肺源性心脏病。虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或完全的临床控制。到良好或完全的临床控制。哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。常人一样生活、学习和工作。（一）确定并减少危险因素接触（一）确定并减少

21、危险因素接触 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。的方法。哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。前者指需要长期 使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。后者指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。是目前控制哮喘最有效的药物。吸入型糖皮质激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物：倍氯米松（beclome

22、thasone，必可酮）和布地奈德（budesonide，普米克气雾剂或都保），氟替卡松，环索奈德，莫米松。为减少吸入大剂量激素的不良反应，可采用低、中剂量ICS与长效2受体激动剂、白三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。常用药物：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙。起始30 60mg/d，症状缓解后逐渐减量至1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物l 发病率发病率(症状，急性发作症状，急性发作)l 生活质量生活质量l 死亡率死亡率l 防止肺功能

23、下降防止肺功能下降(PJ Barnes,N.Eng.J.Med.1995)吸入皮质激素的代谢途径糖皮质激素的作用机理 抗气道变应性炎症效应抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE 有活性直接抑制肺、气道内的炎性的细胞趋化和浸润显著减少道粘膜肥大细胞的数目哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化治疗前(气道慢性炎症)气道上皮(E)严重受损基底膜下(BM)严重炎症反应可见各种炎症细胞哮酸性粒细胞(E0)淋巴细胞(L)肥大细胞(M)治疗效个月后(同一个病人)气道上皮(E)正常基底膜下(BM)未见炎症变化吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素期望效果期望效果副作用副作用效应效

24、应 剂剂 量量利：弊比值利：弊比值吸入皮质激素的其他副作用-主要见于老年病人-剂量 800 mg/天l 皮肤变薄和容易挫伤l 口腔鹅口疮(2-5%病人)-同用抗生素时更严重-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率l 声音嘶哑(5%病人)吸入皮质激素潜在副作用-容易显示-最常用检测指标-可能并无临床相关性l 抑制肾上腺皮质醇释放l 增加感染/结核复发的危险 -无与吸入糖皮质激素相关的证据 为强有力支气管扩张剂，SABA是控制哮喘急性发作的首选药物。吸入剂：局部浓度高且作用迅速 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 联合吸入糖皮质激素和长效联合吸入糖皮质激素和长效2 2受体激动剂是目

25、前最常受体激动剂是目前最常用的哮喘控制性药物。用的哮喘控制性药物。但要注意：但要注意：LABALABA不能单独用于不能单独用于哮喘的治疗。哮喘的治疗。速效沙丁胺醇特布他林班布特罗福莫特罗慢效沙美特罗 起立，呼气起立，呼气 屏气屏气10秒秒或尽可能长或尽可能长，然后呼气，然后呼气未开盖未摇晃吸前无呼气不能同步吸后无屏气多次连续吸入用鼻吸气用口含着沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗（包括缓释控释片）：沙美特罗；福莫特罗；特布他林缓解片沙丁胺醇：用于严重哮喘，其他疗法无效时使用是目前除是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘可作为轻度哮喘ICS的替代

26、治疗药物和中、重度哮的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有扎鲁司特、孟鲁司特。不良反应通常较轻微，物有扎鲁司特、孟鲁司特。不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。氨酶升高，停药后可恢复正常。是目前治疗哮喘的有效药物之一。是目前治疗哮喘的有效药物之一。应用时间较长（1937年用于临床）除了舒张支气管平滑肌作用外，还有强心、利尿、扩冠、兴

27、奋呼吸中枢和增强呼吸肌收缩力作用最近研究表明小剂量茶碱同时具有消炎和免疫调节作用：有效浓度与中毒浓度接近 强调血药浓度监测。影响血药浓度的因素多，个体差异大 强调“个体化”用药用于轻用于轻中度哮喘急性发作以及哮喘的中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，常用药物有氨茶碱和缓释茶碱，常维持治疗，常用药物有氨茶碱和缓释茶碱，常 用剂用剂量每日量每日610mg/kg。口服缓释茶碱尤适用于夜间哮。口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与ICS 联合是目前联合是目前常用的哮喘控制性药物之一。常用的哮喘控制性药物之一。茶碱的主要副作用为茶碱的主要副作用为 胃肠道症

28、状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。可局部雾化，平喘作用接近或稍弱于2激动剂；疗效维持时间长；可减少痰液分泌；与 2激动剂联合吸入有协同作用；副作用少。短效短效(SAMA)：异丙托溴胺：异丙托溴胺 长效长效(LAMA)：噻托溴胺（：噻托溴胺（选择性选择性M1M1、M3M3受体受体阻滞剂）阻滞剂）SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，多与2受体激动剂联合应用。LAMA 主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。是一种人源化的重组鼠抗人是一种人源化的重组鼠抗人IgE单克隆抗体，单克隆抗体，具有阻断游离具有阻断游离IgE与与I

29、gE效应细胞表面受体结效应细胞表面受体结合的作用。主要用于经吸合的作用。主要用于经吸 入入ICS和和LABA联联合治疗后症状仍未控制且血清合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高水平增高的重症哮喘患者。使用方法为每的重症哮喘患者。使用方法为每 2周皮下注周皮下注射射1次，持续至少次，持续至少36个月。个月。经MDI吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入12喷。随后轻度急性发作可调整为每34小时吸入12喷。吸入SABA(常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液。也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽

30、早口服激素，同时吸氧。持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。吸氧。尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持 水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH400800g，高剂量为高剂量为800 1600g 对大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级方案开始，如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。当达到哮喘控制之后并能够维持至少3个月以上，可考虑降级治疗。单独使用中至高剂量单独使用中至高剂量ICSICS的患者的患者，将，将剂量减少剂量减少50%50%；单独使用

31、低剂量单独使用低剂量ICSICS的患者可改为每日的患者可改为每日1 1次用药次用药；联合吸入联合吸入ICS/LABAICS/LABA的患者的患者，先将先将ICSICS剂量减少剂量减少50%50%，继续使用联继续使用联合治疗合治疗；当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用ICS治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。如目前的治疗策略维持如目前的治疗策略维持3 34 4月后月后仍未达到哮喘控制，则考虑升级治疗。仍未达到哮喘控制，则考虑升级治疗。但首先应：核查病人用药技术，病人遵但首先应：核查病人用药技术，病人遵循用药

32、计划的情况及周围环境控制情况循用药计划的情况及周围环境控制情况（避免变应原及其它触发因素）。（避免变应原及其它触发因素）。但必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则。每3-6个月对病情进行一次评估，然后再根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。特异性免疫治疗是指将诱发哮喘发作的特异性变应原（如蛾、花粉、猫毛等）配制成各种不同浓度的提取液，通过皮下注射、舌下含服或其他途径给予对该变应原过敏的患者，使其对此种变应原的耐受性增高，当再次接触此变应原时，不再诱发哮喘发作，或发作程度减轻，此法又称脱敏疗法或减敏疗法。一般需治疗12年，若治疗反应良好，可坚持35

33、年。大多数患者吸入低剂量ICS联合支气 管舒张剂（2受体激动剂或缓释茶碱）即可，或用两者的联合制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。疗程则可以短于典型哮喘。CVA治疗不及时可以发展为典型哮喘。指采用包括吸入ICS和LABA两种或更多种的控制药物，规范治疗至少6个月 仍不能达到良好控制的哮喘。首先排除患者治疗依从性不佳，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素;给予高剂量ICS联合/不联合口服激素，加用白三烯调节剂、抗IgE抗体联合治疗;其他可选择的治疗包括免疫抑制剂，支气管热成形术等。【哮喘的教育与管理】哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患

34、者生活质量的重要措施。六哮喘的教育和管理六哮喘的教育和管理：对哮喘为慢性气道炎症新概念的认识。对哮喘为慢性气道炎症新概念的认识。能为患者制定长期控制哮喘的治疗方案，并根据病能为患者制定长期控制哮喘的治疗方案，并根据病 情，随时调整方案。情，随时调整方案。认识吸入疗法在哮喘治疗中的地位。认识吸入疗法在哮喘治疗中的地位。学会和正确指导患者使用各种吸入装置，以达到最好学会和正确指导患者使用各种吸入装置，以达到最好 的治疗效果。的治疗效果。学会和正确指导患者利用峰流速仪来进行病情监测。学会和正确指导患者利用峰流速仪来进行病情监测。树立长期治疗，控制哮喘的信心。树立长期治疗，控制哮喘的信心。鼓励哮喘患者

35、与医护人员建立伙伴关系。鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。了解哮喘的促（诱）发因素，结合每个人具体了解哮喘的促（诱）发因素，结合每个人具体情况，找出各自的诱因，以及避免诱因的方法。情况，找出各自的诱因，以及避免诱因的方法。简单了解哮喘的本质和发病机理。简单了解哮喘的本质和发病机理。学会家中自我监测病情变化，并进行评定重点学会家中自我监测病情变化，并进行评定重点掌握峰流速仪的使用，有条件的记录哮喘日记。掌握峰流速仪的使用，有条件的记录哮喘日记。学会哮喘发作时，简单的紧急自我处理方法。学会哮喘发作时，简单的紧急自我处理方法。了解平喘药的作用，正确用量、用法、副作用。了解平喘药的作用，正确用量、用

36、法、副作用。掌握正确的吸入技术（掌握正确的吸入技术（MDIMDI或或SpacerSpacer用法）用法）知道什么情况下应去医院就诊。知道什么情况下应去医院就诊。与医生共同制定出合理的、保持长期防止复发、与医生共同制定出合理的、保持长期防止复发、稳定的治疗方案稳定的治疗方案。通过长期规范化治疗通过长期规范化治疗，儿童哮喘临床控制儿童哮喘临床控制率可达率可达95%95%，成人可达成人可达80%80%。若长期反复发。若长期反复发作，可并发肺源性心脏病。作，可并发肺源性心脏病。1.1.试述支气管哮喘的临床特征试述支气管哮喘的临床特征2.2.如何鉴别支气管哮喘与左心衰引起的呼吸困难？如何鉴别支气管哮喘与

37、左心衰引起的呼吸困难？3.3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。双重影响。发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高；越高；具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影响较大。响较大。环境因素包括变应原性因素，如：尘螨、花粉、环

38、境因素包括变应原性因素，如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、油漆、食物、药物等；和非变真菌、动物毛屑、油漆、食物、药物等；和非变应原性因素如感染、气候变化、运动、妊娠、吸应原性因素如感染、气候变化、运动、妊娠、吸烟、肥胖等。烟、肥胖等。5 5症状不典型者症状不典型者支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%。4 4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘(PJ Barnes,N.Eng.J.Med.1995)吸入皮质激素的代谢途径哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化治疗前(气道慢性炎症)气道上皮(E)严重受损基底膜下(BM)严重炎症反应可见各种炎症细胞哮酸性粒细胞(E0)淋巴细胞(L)肥大细胞(M)治疗效个月后(同一个病人)气道上皮(E)正常基底膜下(BM)未见炎症变化为强有力支气管扩张剂，SABA是控制哮喘急性发作的首选药物。吸入剂：局部浓度高且作用迅速 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 起立，呼气起立，呼气 屏气屏气10秒秒或尽可能长或尽可能长，然后呼气，然后呼气【哮喘的教育与管理】哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。