水电解质和酸碱平衡失调瞿课件.pptx

1、水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调Fluid&ElEctrolytE and acid-basE disturbancEsFluid&ElEctrolytE and acid-basE disturbancEs外科患者外科患者体液改变体液改变摄入摄入丢失丢失水水电解质电解质酸碱物质酸碱物质体液容量异常体液容量异常电解质紊乱电解质紊乱酸碱紊乱酸碱紊乱术前、中、后术前、中、后内环境紊乱内环境紊乱血浆血浆组织组织间液间液(ISF)(ISF)细胞细胞内液内液(ICF)(ICF)15体重体重40体重体重 （女（女35）细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质蛋白质

2、MgMg2+2+PO4-NaNa+NaNa+NaNa+CICI-CICI-HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-K K+K K+K K+蛋白质蛋白质5%体重体重NaNa、K KATPATP酶酶体体 液液 分分 布布体体 液液 分分 布布（ECFECF）（ECFECF）（ICFICF）The concept of Osmotic pressure1 mol of NaCl=2 osm1 mol of glucose=1 osm Normal=290310mOsm/L=Na+2+Glu+BUNPlasma Osmotic Pressure垂体后叶垂体后叶 A D H 肾远曲小管肾远曲小管 及集合

3、管及集合管下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器 灵敏：细胞外液渗透压增减灵敏：细胞外液渗透压增减12（即（即6 mOsm），），引起引起ADH分泌分泌渗透压渗透压改变改变口渴口渴饮水饮水1.渗透压调节渗透压调节肾远曲小管肾远曲小管致密斑致密斑肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮：醛固酮：NaNa重吸收、排重吸收、排K K增多、增多、HCOHCO3 3-少排泌、尿呈酸性少排泌、尿呈酸性2.2.钠浓度和总量的调节钠浓度和总量的调节肾小球旁细胞肾小球旁细胞心房及大静脉心房及大静脉肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素血管紧张素CVP、AP和和PAWP测定的

4、意义测定的意义 effective circulating volume=intravascular volume?Classification of body fluid changen容量异常容量异常 ECF不足（不足（等渗缺水等渗缺水）ECF过多过多n浓度异常浓度异常 低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症n容量和钠浓度混合异常容量和钠浓度混合异常 低钠低钠+ECF不足（不足（低渗脱水低渗脱水）高钠高钠+ECF不足（不足（高渗脱水高渗脱水）高钠高钠+ECF过多过多低钠低钠+ECF过多过多n成分异常成分异常 酸酸 中中 毒毒 碱碱 中中 毒毒 低低 钾钾 血血 症症 高高 钾钾 血血 症症 低

5、低 钙钙 血血 症症 高高 钙钙 血血 症症 低低 镁镁 血血 症症 高高 镁镁 血血 症症Classification of body fluid change原因原因(Etiology)ECF不足（等渗缺水）临床表现Clinical manifestations 中中 度度 重重 度度 CNS CNS 嗜睡、淡漠、反应迟钝嗜睡、淡漠、反应迟钝 腱反射减弱腱反射减弱 厌食厌食 远端肢体麻痹远端肢体麻痹 一般活动停止一般活动停止 谵妄、昏迷谵妄、昏迷 类类 似似 巴巴 比比 妥妥 药药 物物 中中 毒毒 征征 象象 心血管心血管 体位性低血压体位性低血压 皮肤灰色皮肤灰色 心动过速心动过速 低

6、血压、心音遥远低血压、心音遥远 静脉瘪陷静脉瘪陷 肢体发冷肢体发冷 脉搏细弱脉搏细弱 周围脉搏缺如周围脉搏缺如 征征 象象 继继 发发 于于 血血 浆浆 容容 量量 减减 少少 组织征象组织征象 舌软、伴纵沟舌软、伴纵沟 肌肉无力肌肉无力 皮肤弹性减低皮肤弹性减低 眼球凹陷眼球凹陷 24 h24 h 后后 出出 现现，老，老 人人 及及 新新 近近 体体 重重 减减 轻轻 者者 难难 以以 估估 计计 代谢代谢 体温轻度降低体温轻度降低 体温明显降低体温明显降低 感感 染染 性性 疾疾 病病 的的 发发 热热 反反 应应 可可 被被 抑抑 制制 重大手术重大手术严重创伤严重创伤 肾血管收缩肾血

7、管收缩ADH与醛固酮与醛固酮 分泌增加分泌增加 不管容量多少不管容量多少 肾总是滞留肾总是滞留 水和钠水和钠-继发于肾功能不全继发于肾功能不全 中中 度度 重重 度度老老 年年 人人 中中 度度 E C F E C F 过过 多多 就就 可可 发发 生生 肺肺 水水 肿肿 慢性血钠慢性血钠120mEq/L120mEq/L前常可无症状，闭合性颅脑伤低钠血症可致命前常可无症状，闭合性颅脑伤低钠血症可致命低渗缺水的临床表现低渗缺水的临床表现Clinical manifestationsn 重度重度（SevereSevere）需补钠量需补钠量(mmol)=(mmol)=正常血钠值实测血钠值正常血钠值实

8、测血钠值（mmol/Lmmol/L）体重体重(kg)(kg)0.60.6（女女0.50.5）。）。当日补半量日需量当日补半量日需量（4.5g4.5g）。）。需补量的需补量的2/32/3用用5 5或或10%10%氯化钠，其余用等渗液。氯化钠，其余用等渗液。休克，先补足血容量（胶晶比休克，先补足血容量（胶晶比 1:2 1:23 3），），后以后以5 5氯化钠氯化钠 200 200300ml300ml迅速纠正低血钠。迅速纠正低血钠。出现抽搐或颅内压增高时可用出现抽搐或颅内压增高时可用5 5NaCI 100NaCI 100250ml250ml快速静滴快速静滴低钠缺水的治疗低钠缺水的治疗 Fluid&e

9、lectrolyte therapy高渗性缺水高渗性缺水 （高钠缺水、原发性）（高钠缺水、原发性）Hypertonic ECF deficit 高钠缺水的临床表现高钠缺水的临床表现Clinical manifestations轻度轻度中中 度度重重 度度CNSCNS烦躁不安、乏力烦躁不安、乏力狂躁、谵妄狂躁、谵妄心血管心血管心动过速、低血压心动过速、低血压组织征象组织征象唾液和泪水减少唾液和泪水减少口渴口渴极度口渴极度口渴皮肤潮红、皮肤潮红、舌红舌红少尿、尿比重增高少尿、尿比重增高代谢代谢体温升高体温升高休克休克致死性高热致死性高热原因（原因（Common cause）n 尿中失钾尿中失钾 应

10、用强利尿剂应用强利尿剂 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 盐皮质激素过多盐皮质激素过多临床表现临床表现Clinical manifestationsn CNS CNS（血钾（血钾2.0mmol/L2.0mmol/L）嗜睡嗜睡神志不清、定向力障碍神志不清、定向力障碍 少数为烦躁不安少数为烦躁不安n 心血管心血管 心肌张力降低，心脏扩大心肌张力降低，心脏扩大 末梢血管扩张、血压下降末梢血管扩张、血压下降 心悸，心律失常心悸，心律失常 EKG EKG呈呈STSTTT、QTQT延长、延长、U U波波n 其他其他 肝昏迷肝昏迷 洋地黄中毒洋地黄中毒临床表现临床表现Clinical manifestation

11、s低钾血症诊断（低钾血症诊断（Diagnosis）低钾血症治疗（低钾血症治疗（Treatment）低钾血症治疗（低钾血症治疗（Treatment）n 补钾速度补钾速度 不宜超过不宜超过20mmol/hr20mmol/hr K K+为为2 2.0mmol/L0mmol/L时可以时可以 40mmol/hr 40mmol/hr 的滴速补给的滴速补给n 休克病人休克病人 先恢复血容量，尿量达先恢复血容量，尿量达40ml/hr40ml/hr后再补钾后再补钾n 补充氯化钾有助于肾保钾补充氯化钾有助于肾保钾低钾血症治疗（低钾血症治疗（Treatment）原因（原因（Common cause）n 肾排泄减退肾

12、排泄减退 肾衰肾衰 保钾利尿剂保钾利尿剂 盐皮质激素不足盐皮质激素不足高钾血症临床表现高钾血症临床表现（Clinical manifestations）速度越快，症状越严重、越明显速度越快，症状越严重、越明显 慢性高钾血症可以耐受慢性高钾血症可以耐受高钾血症诊断（高钾血症诊断（Diagnosis）高钾血症治疗高钾血症治疗（Treatment）酸碱调节酸碱调节缓冲系统缓冲系统：弱酸弱酸 (HA)(HA)及其盐及其盐 (BA)(BA)酸碱调节酸碱调节The regulation of acid-base balance 血血浆浆中中的的缓缓冲冲对对 红红细细胞胞内内缓缓冲冲对对 N Na aH H

13、C CO O3 3 /H H2 2C CO O3 3 B BH Hb b /H HH Hb b (2 20 0%)B B.蛋蛋白白 /H H.蛋蛋白白 B BH Hb bO O2 2 /H HH Hb bO O2 2 B B2 2H HP PO O4 4 /B BH H2 2P PO O4 4 B B2 2H HP PO O4 4 /B BH H2 2P PO O4 4 B B.有有机机酸酸 /H H.有有机机酸酸 B B.有有机机酸酸 /H H.有有机机酸酸 K KH HC CO O3 3 /H H2 2C CO O3 3 酸碱调节酸碱调节代谢性酸中毒代谢性酸中毒 Metabolic Aci

14、dosis代谢性酸中毒代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis 病因病因 常见原因常见原因 代偿机制代偿机制碱性物质丢碱性物质丢失过多失过多酸性物质产酸性物质产生过多生过多腹泻腹泻肠瘘、胆瘘、胰瘘肠瘘、胆瘘、胰瘘回肠代膀胱术后回肠代膀胱术后碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂休克、缺氧、心肺休克、缺氧、心肺复苏后、糖尿病、复苏后、糖尿病、饥饿饥饿肾功能不全肾功能不全远曲小管酸中毒：泌远曲小管酸中毒：泌HH+近曲小管酸中毒：重吸收近曲小管酸中毒：重吸收HCOHCO3 3-肺代偿迅速而有限肺代偿迅速而有限肾代偿缓慢而有效肾代偿缓慢而有效肺肺呼出呼出COCO2 2维持维持HCOHCO3 3-/CO

15、/CO2 2=20=20：1 1pHpH维持正常维持正常肾小管肾小管上皮碳酸酐酶谷氨上皮碳酸酐酶谷氨酰酶活性酰酶活性HH+NH+NH3 3=NH=NH4 4+HH+排出排出HCO3HCO3-重吸收重吸收碱缺乏量计算碱缺乏量计算（CO2-CPCO2-CP正常值正常值 CO2-CP CO2-CP实测值）体重（实测值）体重（KgKg）0.40.4（BEBE3 3）体重（）体重（KgKg）0.40.4（SBSB正常值正常值 SB SB实测值）体重（实测值）体重（KgKg）0.40.4缺碱的缺碱的mEqmEq数数于于2 24 4小时内输计算量的一半，使小时内输计算量的一半，使HCO3HCO3恢复至恢复至

16、141416 mmol/L16 mmol/L边治边看，逐步纠正边治边看，逐步纠正代谢性碱中毒代谢性碱中毒 Metabolic alkalosis 病因病因 常见原因常见原因 代偿机制代偿机制丢失过多胃液丢失过多胃液碱性摄入过多碱性摄入过多胃肠减压胃肠减压幽门梗阻幽门梗阻大量呕吐大量呕吐口服小苏打口服小苏打大量输入库血大量输入库血低钾血症低钾血症肺代偿迅速而有限肺代偿迅速而有限肾代偿较慢但有效肾代偿较慢但有效利尿剂利尿剂 代代 谢谢 性性 碱碱 中中 毒毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 Metabolic alkalosisn 所需补酸量（所需补酸量（mmolmmol）HCO

17、HCO3 3-实测值实测值 -HCO -HCO3 3-欲达值（欲达值（mmol/Lmmol/L）体重（体重（kgkg）0.40.4 CICI正常值正常值 -CI -CI实测值（实测值（mmolmmol）体重（体重（kgkg）0.60.60.20.2n 纠正不宜过快，也不要求完全纠正纠正不宜过快，也不要求完全纠正 当日用计算量的一半当日用计算量的一半病因病因 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 Respiratory alkalosis缺缺 陷陷 常见原因常见原因 BHCO3/H2CO3BHCO3/H2CO3 代代 偿偿 机机 制制 CO2CO2丢失过多丢失过多 过度换气过度换气 20/1 20/1 肾脏

18、排肾脏排HCO3HCO3 （肺泡换气（肺泡换气）情感性情感性 （分母（分母）潴留酸性盐潴留酸性盐 严重疼痛严重疼痛 减少氨形成减少氨形成 严重感染严重感染 低氧血症低氧血症 辅助呼吸辅助呼吸 脑炎脑炎 pH PCOpH PCO2 2 HCO HCO3 3 -pH PCO pH PCO2 2 HCO HCO3 3 -急急 性性 （未（未 代代 偿）偿）慢慢 性性 （部（部 分分 代代 偿）偿）呼酸呼酸 正常正常呼碱呼碱正常正常代酸代酸正常正常代碱代碱正常正常代碱代碱+呼酸呼酸代酸代酸+呼酸呼酸 血钾轻度升高血钾轻度升高 BUNCr BUNCr正常正常ECFECF不足不足 BEBE降低降低 血钾轻

19、度升高血钾轻度升高 pHpH降低降低 PaCOPaCO2 2降低降低 PaO2PaO2降低降低代谢性酸中毒代谢性酸中毒失代偿失代偿p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日