国内外急救系统的发展课件.ppt

1、PUMC H o s p i t a l2022-11-21 急诊医学是一门新的临床医学专业急诊医学是一门新的临床医学专业 贯穿在院前急救院前急救-院内急诊院内急诊-危重病监护危重病监护 医疗过程中：医疗过程中：心肺复苏、现场急救、创伤 急性中毒、急危重病、儿科急诊 灾难救援也含于学科范畴中PUMC H o s p i t a l2022-11-211961 1st group of physicians practiced Emergency Medicine(EM)full time 1968 Formation of American College of Emergency Physi

2、cians(ACEP)1970 1st formal EM residency at the University of Cincinnati1975 American Medical Association approved Section on EM1979 Formation of American Board of Emergency Medicine(ABEM)1979 EM recognized as the 23rd medical specialty1980 1st EM certification exam1990s Subspecialties beganPUMC H o

3、s p i t a l2022-11-21Emergency Departments staffed by:Physicians beginning a practice Physicians-in-training(part-time)Physicians who could not find a“real”jobNot respected by other specialtiesNo educational courses or training availablePoor payPUMC H o s p i t a l2022-11-211960s increased need for

4、24 hour medical care in managing traumatic and non-traumatic emergencies.Integration of 2 Systems:1.Pre-hospital Care-delivered by EMTs and Paramedics.2.Hospital Care-Dedicated EM physicians.PUMC H o s p i t a l2022-11-21Provide medical care 24 hours a dayAcutely evaluate and stabilize critical pati

5、entsEvaluate and begin treatment for many urgent/emergent medical and surgical problemsAcutely manage many non-operative traumatic injuriesTreat common outpatient conditionsPublic health initiatives injury prevention,emerging infectionsDisastersPUMC H o s p i t a l2022-11-21Teach ability and confide

6、nce in managing acute emergency conditionsTeach ability to manage multiple patients simultaneouslyEfficiency in managing patient flowFocused approach to medical problemsCost-effective patient management for acute settingAbility to work closely with nursing staff and other physiciansPUMC H o s p i t

7、a l2022-11-21American Board of Emergency Medicine(ABEM)Certifying body for practicing emergency physiciansEstablishes criteria for initial certification and maintenance of certificationAmerican College of Emergency Physicians(ACEP)Support quality emergency medical careAdvocate for emergency physicia

8、nsSociety for Academic Emergency Medicine(SAEM)Foster academic development of research,education,and health policy in emergency medicinePUMC H o s p i t a l2022-11-211 1初期阶段初期阶段 （1983-1994）三级以上医院分别成立急诊科，但总体水平不高三级以上医院分别成立急诊科，但总体水平不高2 2第二阶段第二阶段 （1995-2004）急诊学科概念逐渐形成，多未经过急诊专业学习和急诊学科概念逐渐形成，多未经过急诊专业学习和专科

9、培训专科培训3 3第三阶段第三阶段 (2005-)急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院校本科教学，专科培训基地成立校本科教学，专科培训基地成立PUMC H o s p i t a l2022-11-2119801980年年1010月我国卫生部颁发月我国卫生部颁发“加强城市急救工作加强城市急救工作”文件文件19831983年又颁发了年又颁发了“城市医院急诊室城市医院急诊室(科科)建立方案建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急诊科明确提出城市综合性医院要成立急诊科19861986年年1111月通过了月通过了“中华人民共和国急救医疗中华人民共和国

10、急救医疗法法”(草案第二稿草案第二稿)19831983年中国年中国第一个完全独立建制的急诊科成立第一个完全独立建制的急诊科成立19861986年成立了中华医学会急诊学会年成立了中华医学会急诊学会19951995年年卫生部联合人事部正式批准急诊医学为一卫生部联合人事部正式批准急诊医学为一门独立的临床学科，并被确认为二级学科门独立的临床学科，并被确认为二级学科 20092009年年8 8月中国医师协会急诊医师分会成立月中国医师协会急诊医师分会成立PUMC H o s p i t a l2022-11-21 学科发展初具规模，各地区发展不均衡学科发展初具规模，各地区发展不均衡 专业技术队伍初步建立，

11、但力量薄弱专业技术队伍初步建立，但力量薄弱 学科地位尚未完全确立学科地位尚未完全确立 专业领域不明专业领域不明,科研方向不清科研方向不清 医院内定位不确定医院内定位不确定 硬件结构脆弱硬件结构脆弱 待遇低，风险高，劳动强度大待遇低，风险高，劳动强度大PUMC H o s p i t a l2022-11-21需要呵护的急诊幼苗充满坎坷需要呵护的急诊幼苗充满坎坷政府健忘：承认急诊医学是二级学科，但在具体操作政府健忘：承认急诊医学是二级学科，但在具体操作中常常忘记急诊，如职称晋升、执业医师考试、科研中常常忘记急诊，如职称晋升、执业医师考试、科研基金的分类立项等基金的分类立项等医院不重视：漠视急诊医

12、学科的存在，任其自生自灭医院不重视：漠视急诊医学科的存在，任其自生自灭或将急诊医学科当作垃圾箱，将其他学科不喜欢的人或将急诊医学科当作垃圾箱，将其他学科不喜欢的人和淘汰的仪器设备扫到急诊科和淘汰的仪器设备扫到急诊科其他学科不厚道，着力防守好自己的阵地，以防被急其他学科不厚道，着力防守好自己的阵地，以防被急诊科占领，有时会发起先发制人的打击诊科占领，有时会发起先发制人的打击PUMC H o s p i t a l2022-11-21 急诊在医院的定位？着力点在哪里？急诊在医院的定位？着力点在哪里？急诊究竟是一门专业还是仅为一个工作岗位？急诊究竟是一门专业还是仅为一个工作岗位？我们的出路在哪里？我

13、们的出路在哪里？院内什么时候才能听到急诊声音？院内什么时候才能听到急诊声音？收入什么时候能够赶上其他科？收入什么时候能够赶上其他科？又苦又累，上班无规律，生物钟紊乱又苦又累，上班无规律，生物钟紊乱风险大，纠纷多风险大，纠纷多 其他专科瞧不起其他专科瞧不起晋升难晋升难没人愿干，谁都能干没人愿干，谁都能干不养老不养老PUMC H o s p i t a l2022-11-21一份不得不有人干的工作？一份不得不有人干的工作？各科年轻医师在这里锻炼各科年轻医师在这里锻炼需要一批活雷锋，不为名、不为利需要一批活雷锋，不为名、不为利工作职责：找人、求人工作职责：找人、求人一个专业性不强的专业？一个专业性不

14、强的专业？卫生部说它是专业卫生部说它是专业院长想不出它为什么是院长想不出它为什么是全科医师？全科医师？一门与内外妇并列的临床专业？一门与内外妇并列的临床专业？PUMC H o s p i t a l2022-11-21PUMC H o s p i t a l2022-11-21PUMC H o s p i t a l2022-11-21PUMC H o s p i t a l2022-11-21PUMC H o s p i t a l2022-11-21老龄化与带病生存的中国社会人群老龄化与带病生存的中国社会人群前十位死因与医院急诊前十位死因与医院急诊肿瘤肿瘤 25.56%25.56%心脏病心

15、脏病 25.28%25.28%脑血管病脑血管病 22.91%22.91%呼吸系统疾病呼吸系统疾病 9.81%9.81%损伤和中毒损伤和中毒 3.7%3.7%内、营、代、免内、营、代、免 2.75%2.75%消化系统消化系统 2.48%2.48%神经系统疾病神经系统疾病 1.07%1.07%传染病传染病 0.86%0.86%泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病 0.84%0.84%早期、有力的干预可能提高救治成功率早期、有力的干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率PUMC H o s p i t a l2022-11-21富起来了富起来了小康：贫困人口从小康：贫困

16、人口从7676年年90%90%到到20002000年年3%3%对生活质量要求高了，有病不扛着了对生活质量要求高了，有病不扛着了寿命长了，带病生存多了寿命长了，带病生存多了交通方便了，原来到不了的到了交通方便了，原来到不了的到了就医观念变了就医观念变了老年人：多种病、急发、加重、晚期老年人：多种病、急发、加重、晚期中年人：快节奏工作，不急不来中年人：快节奏工作，不急不来小儿：都是宝贝，有点事就是急的小儿：都是宝贝，有点事就是急的医保政策引导医保政策引导自费病人不急不看，自费病人不急不看，急诊可报销急诊可报销协和急诊：协和急诊：20082008比比20002000急诊量增急诊量增50%50%PUM

17、C H o s p i t a l2022-11-21急急性性救救治治各种急重病人的救治都有黄金时间问题各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI溶栓溶栓“时间窗时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异到急诊立即开始，同样积极，后果迥异 在在ICU内开始干预内开始干预 急诊开始干预急诊开始干预 死亡率死亡率 71%42.3%都是都是Collaborative Study，遵循，遵循EBM “黄金时间黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝常在医院内、在医师的不经意间流逝PUMC H o

18、s p i t a l2022-11-21急急性性救救治治 创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时 间，间，强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内 成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残 率将至最低。率将至最低。“黄金时间黄金时间”没抓住，常有严重后果没抓住，常有严重后果PUMC H o s p i t a l2022-11-21住院病人的重要来源，而且会越来越重要住院病人的重要来源，而且会越来越重要成本低，效益大户成本低，效益大户社会看医院的主要窗口之一社会看医院的主

19、要窗口之一社会要求高社会要求高/纠纷高发纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣的链医院医疗质量是一根环环相扣的链各专业和科室都只只是一环，急诊也是各专业和科室都只只是一环，急诊也是链的强度取决于其中最薄弱的一环链的强度取决于其中最薄弱的一环只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的PUMC H o s p i t a l2022-11-21临临床床医医学学 知识积累、分科更细知识积累、分科更细 主要以脏器为基础主要以脏器为基础 专科大夫专科大夫/专病大夫专病大夫 对疾病了解深了对疾病了解深了 分科细也有问题分科细也有问题 专业间界面多了、大夫知识窄了专业间界面多了、大

20、夫知识窄了 可能导致医疗质量下降可能导致医疗质量下降 张孝骞没有了土壤张孝骞没有了土壤PUMC H o s p i t a l2022-11-21发发展展引引继续继续“纵纵”向向发展发展“横横”向向普通内科普通内科危重医学危重医学急诊医学急诊医学装备、技术丰富装备、技术丰富这些是以前没有的这些是以前没有的ICU急诊医学普内普外PUMC H o s p i t a l2022-11-21急急诊诊知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，因此有了必要性科已不

21、能涵盖疾病全过程，因此有了必要性技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性了可能性PUMC H o s p i t a l2022-11-21急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业全意义上的新兴医学专业医学进步要求对传统分科进行补充医学进步要求对传统分科进行补充开放性的学科开放性的学科临床医学整体的不同分工临床医学整体的不同分工互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训提供与医院整体质量相适应

22、的医疗服务，兼作培训PUMC H o s p i t a l2022-11-21Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital 所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人务帮助的人院前，含灾害、战争院前，含灾害、战争院内，含急诊及其他区域内院内，含急诊及其他区域内PUMC H o s p i t a l2022-11-21复苏并维持生命体征复苏并维持生命体征改善微循环，保护重

23、要脏器功能改善微循环，保护重要脏器功能重视营养支持重视营养支持加强院内感染的防治加强院内感染的防治控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件能性并创造最佳条件PUMC H o s p i t a l2022-11-21PUMC H o s p i t a l2022-11-21与时俱进、找准位置与时俱进、找准位置学科设计、硬件建设学科设计、硬件建设科学管理、教学科研科学管理、教学科研团队建设、精神面貌团队建设、精神面貌注重宣传、关系协调注重宣传、关系协调PUMC H o s p i t a l2022-11-21只要大家一条心，多么艰

24、难的路都能走过去！只要大家一条心，多么艰难的路都能走过去！PUMC H o s p i t a l2022-11-21只要大家一条心，多么艰难的路都能走过去！只要大家一条心，多么艰难的路都能走过去！PUMC H o s p i t a l2022-11-21分诊分诊观察室观察室 (31 beds)(31 beds)抢救室抢救室 (21 beds)(21 beds)病房病房 +EICU(36 beds)+EICU(36 beds)PUMC H o s p i t a l2022-11-21EMSSEMSS 院 前 急 救医院急诊医院急诊危重病 监 护PUMC H o s p i t a l202

25、2-11-21EM专业范 腹部及胃肠疾病腹部及胃肠疾病 心血管疾病心血管疾病 皮肤疾患皮肤疾患 免疫、变态反应性疾病免疫、变态反应性疾病 血液系统疾病血液系统疾病 内分泌、代谢营养性疾病内分泌、代谢营养性疾病 头颈部疾患头颈部疾患 婴幼儿及儿童期疾病婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变人体各部的急性病变 肌肉骨骼系统疾患肌肉骨骼系统疾患 心理疾患心理疾患 胸部及呼吸系疾患胸部及呼吸系疾患 泌尿生殖系疾患泌尿生殖系疾患 急诊科管理急诊科管理 各种急诊必要操作技术各种急诊必要操作技术自：自：American College of Emergency PhysicianPUMC H o s p i

26、 t a l2022-11-21EM专业范围院前急救系统院前急救系统EMSS：Emergency Medical Service System急救指挥中心急救指挥中心救护站救护站从医学角度：治疗尽量前移从医学角度：治疗尽量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“Mobile ICU”Tele-communicationPUMC H o s p i t a l2022-11-21PUMC H o s p i t a l2022-11-21EM专业范围灾害医学灾害医学应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学和

27、医院常规能力的急性医疗需求的医学科学灾害在增加灾害在增加飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾船、水灾社会的责任、急诊医学的责任社会的责任、急诊医学的责任PUMC H o s p i t a l2022-11-21急诊与其不注重确切原发病机理和诊断不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，

28、并排轻重缓急注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦缓解危象和主要痛苦医疗诊治的整体观念医疗诊治的整体观念是临床医学整体中一环，与各科共同工作是临床医学整体中一环，与各科共同工作PUMC H o s p i t a l2022-11-211 1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多；处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；干预；3 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；不是以某种病为主导；4 4 病情轻重相差甚大，

29、从伤风感冒到心跳呼病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；吸骤停；5 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。值高。急诊病人的特点PUMC H o s p i t a l2022-11-21急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的判断正确率与抢救成功率的判断正确率与抢救成功率临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的息得出结论并能正确处置的能力是最重要的医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与

30、院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的的培养均是必须的PUMC H o s p i t a l2022-11-21每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现A:Asymptomatic A:Asymptomatic 无症状无症状B:Beginning of symptomatic B:Beginning of symptomatic 应激时有症状应激时有症状C:Compensated C:Compensated 平时已有症状平时已有症状D:De-compensated D:De-compensa

31、ted 失代偿、失代偿、衰竭衰竭E E：End-stage End-stage 终末期终末期PUMC H o s p i t a l2022-11-21疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切，并有规律各脏器功能间关联更密切，并有规律注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABCABC治

32、疗入手的常不是原发病治疗入手的常不是原发病PUMC H o s p i t a l2022-11-21病情严重度时 间危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断PUMC H o s p i t a l2022-11-21快速检测、诊断（快速检测、诊断（POCT)：血气、血糖、超：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。声、监护仪、循环测定仪。快速干预：气管穿刺置管、快速干预：气管穿刺置管、MV、溶栓、溶栓、CRRT、低温。、低温。观念：观念：BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。均衡观念均衡观念PUMC H o s p i t a

33、l2022-11-21血流动力学血流动力学阻抗法阻抗法CO仪仪超声法超声法床边监护仪床边监护仪氧饱和度计氧饱和度计电解质、血气电解质、血气出凝血快速测定出凝血快速测定急诊超声急诊超声超声在急诊的服务超声在急诊的服务急诊医师的超声急诊医师的超声PUMC H o s p i t a l2022-11-21PUMC H o s p i t a l2022-11-21急诊特色有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科传统专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准FiringbeforeaimingPUMC H o s p i t a l

34、2022-11-21临临床床传统专科传统专科病人是否有器质性疾病病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间治疗：强调针对病因治疗：强调针对病因急诊专科急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况病人是否存在危及生命的紧急情况大致诊断大致诊断利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法症状、病史、体征、快速检验、快速影象症状、病史、体征、快速检验、快速影象判断（判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度）什么最可能（最致命的、最痛苦

35、）、严重度 （2）干预的必要性和最佳方法）干预的必要性和最佳方法加重因素加重因素-诱因诱因PUMC H o s p i t a l2022-11-21急急诊诊特特色色针对最严重的生理紊乱针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施的诊断治疗措施PUMC H o s p i t a l2022-11-21具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊以系统、整体、平衡、动态的观念对

36、待急诊患者患者全面发展与专业特长全面发展与专业特长PUMC H o s p i t a l2022-11-21PUMC H o s p i t a l2022-11-21PUMC H o s p i t a l2022-11-21识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到只有经过训练才能达到PUMC H o s p i t a l2022-11-21即死的非即死的即死的非即死的下颌样呼吸，下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大，瞳孔不等大致死的非致死的致死的非致死的大面积大面积AMI胸膜炎胸膜炎器质性的功能性的器质性的功能性的PUMC H o s

37、p i t a l2022-11-21昏迷：病情危重昏迷：病情危重意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重精神症状）：病情危重 发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物严重感染，药物出血倾向意识障碍：颅内出血，出血倾向意识障碍：颅内出血，TTP，流脑，流脑 PUMC H o s p i t a l2022-11-21脑血管病脑血管病老年人居多老年人居多应排除应排除DM昏迷，安眠药过量，昏迷，安眠药过

38、量，CO中毒，感染中毒，感染非脑血管病非脑血管病一般有先驱症状，如发热，上消出血等一般有先驱症状，如发热，上消出血等老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性年轻人，昏迷发热，多为感染年轻人，昏迷发热，多为感染安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠PUMC H o s p i t a l2022-11-21端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常

39、伴声嘶管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭PUMC H o s p i t a l2022-11-21肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？肺炎老年人肺炎老年人肺炎肺炎DM，易发生低氧血症，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉

40、，监测血氧饱病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气和度和血气PUMC H o s p i t a l2022-11-21尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等等贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死可致死休克早期休克早期腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染染PUMC H o s p i t a l2022-11-21血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食除常见病

41、因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者尤其累计右心者PUMC H o s p i t a l2022-11-21休克的病因诊断线索休克的病因诊断线索喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不

42、全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克四肢瘫痪提示神经源性休克PUMC H o s p i t a l2022-11-21肠道积气：肠麻痹（肠休克，肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎PUMC H o s p i t a l2022-11-21Hb3G，急性左心衰，急性左心衰WBC1000，败血症，败血症BPC10万万+皮肤粘膜

43、严重出血倾向：大片淤皮肤粘膜严重出血倾向：大片淤斑，针周淤斑，提示斑，针周淤斑，提示DIC急性早幼粒，极易发生颅内出血急性早幼粒，极易发生颅内出血PUMC H o s p i t a l2022-11-21上消大出血上消大出血呕大量鲜血或混有血块呕大量鲜血或混有血块大咯血大咯血严防窒息，头低位，保证气道通畅；严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，此前尽量将血块吸干净，插必要时气管插管，此前尽量将血块吸干净，插管后可用纤支镜吸血块管后可用纤支镜吸血块抽搐抽搐如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等管病，尿毒症，肺心病，中

44、暑，颅内感染等紫绀紫绀表示严重缺氧表示严重缺氧PUMC H o s p i t a l2022-11-21脑干征兆脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足，眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕昏迷眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕昏迷呼吸骤停的病例呼吸骤停的病例苍白苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血，应为交感神经亢进，血管收缩或贫血，应考虑宫外孕及其他重病考虑宫外孕及其他重病大汗大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗；腹痛也为交感神经亢进，胸痛大汗；腹痛大汗均为重症大汗均为重症PUMC H o s p

45、i t a l2022-11-21焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重忍耐程度，表示病情危重高龄老人，高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰，心衰，肾衰，DICPUMC H o s p i t a l2022-11-21诊断诊断对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等验检查等非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检

46、查，进行疾病诊非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情情PUMC H o s p i t a l2022-11-21治疗治疗处置处置 此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院留观、转院稳定生命体征是抢救的真正含义是抢救的真正含义Stabilization Room抢救室抢救室 PUMC H o s p i t a l2022-11-21晚期肝肾疾病晚期肝肾疾病尿毒症，肝硬化等尿毒症，肝硬化等晚期癌症晚期癌症高龄患者高龄患者80岁以

47、上者，一律按危重病人对待岁以上者，一律按危重病人对待糖尿病人糖尿病人作为伴随疾病作为伴随疾病高度重视高度重视DM病病史大于史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人对年，血糖控制差者，均按危重病人对待待无钱收入院无钱支付基本诊治患者无钱收入院无钱支付基本诊治患者PUMC H o s p i t a l2022-11-21掌握生命体征掌握生命体征始终放在首位始终放在首位PUMC H o s p i t a l2022-11-21确保病人确保病人ABC Aairway B=breath C=circulation PUMC H o s p i t a l2022-11-21诊断思路应从重症到轻症首先

48、把最致命疾病放在首位，不要按概率排序首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIPUMC H o s p i t a l2022-11-21诊断思路应从重症到轻症胸痛：胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张

49、力性气胸，急性左心呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘衰，重症哮喘PUMC H o s p i t a l2022-11-21反复查看：病史反复问，病情、体征反复查反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不待查，不要写具体疾病，以免给人误导要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：纵横周全：“纵纵”指某个疾病的深度（并发指某个疾病的深度（并发症），如症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；的心律失常，休克，心力衰竭；“横横”指合并疾病，如指合并疾病，如XX病病DMPUMC H o s p i t a l2022-1

50、1-21善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交待病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意待病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时随时”二字，争二字，争取主动权取主动权及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达胸襟豁达PUMC H o s p i t a l2022-11-21 1、主观因素 责任心不强 业务水平差 知识 经