外伤的现场检伤分类法课件.ppt

1、12l单个伤员检伤分类单个伤员检伤分类有助有助于尽快判断伤情于尽快判断伤情的严重程度；尤其院内检伤评分，可对的严重程度；尤其院内检伤评分，可对多部位、多系统、复合性多部位、多系统、复合性全面伤情全面伤情作出作出准确的量化评估，因为全面伤情往往要准确的量化评估，因为全面伤情往往要比伤员所有局部伤中最重者还要严重比伤员所有局部伤中最重者还要严重l群死群伤群死群伤首先首先、必须必须在现场进行检伤分在现场进行检伤分类类;然后按伤情轻重分别给予顺序急救和然后按伤情轻重分别给予顺序急救和后送，抵院后继续逐个地动态检伤评分后送，抵院后继续逐个地动态检伤评分3一般事故一般事故伤亡伤亡5人以下人以下（死亡（死亡

2、1人）人）无无不再增加不再增加重大事故重大事故伤亡伤亡610人人（死亡（死亡23人）人）可能有可能有有可能增加有可能增加特大事故特大事故伤亡伤亡11人以上人以上（死亡（死亡4人以上）人以上）有有继续增加继续增加4l时间就是生命时间就是生命检伤分类就是要尽快将重伤员筛选出来检伤分类就是要尽快将重伤员筛选出来在第一时间首先抢救重伤员，争取宝贵时机在第一时间首先抢救重伤员，争取宝贵时机避免重伤员因得不到及时救治而死亡避免重伤员因得不到及时救治而死亡5l准确推测预后准确推测预后全面全面、正确地评估伤情和伤亡发展趋势正确地评估伤情和伤亡发展趋势(宏宏观观)及时、有效地救治每个伤员，积极改善预后及时、有效

3、地救治每个伤员，积极改善预后决定某一伤员在现场是否优先救治和后送决定某一伤员在现场是否优先救治和后送根据伤情轻重预测治愈时间及后遗症根据伤情轻重预测治愈时间及后遗症6l合理使用医疗急救资源合理使用医疗急救资源在事故现场急救医疗资源往往是有限的，在事故现场急救医疗资源往往是有限的，尤其在事发初期急救资源可能会十分匮乏尤其在事发初期急救资源可能会十分匮乏必须将有限的医疗资源用在刀刃上，保证必须将有限的医疗资源用在刀刃上，保证优先抢救重伤员优先抢救重伤员轻伤员则在现场轮候，等待稍后处理轻伤员则在现场轮候，等待稍后处理 7l有条不紊地展开医疗急救有条不紊地展开医疗急救在现场对众多伤员检伤分类后，将伤员

4、在现场对众多伤员检伤分类后，将伤员分为四个梯队顺序：分为四个梯队顺序：1)重伤重伤 2)中度伤中度伤 3)轻伤轻伤 4)死亡死亡依照上述次序、按伤势的轻重缓急，有依照上述次序、按伤势的轻重缓急，有条不紊地开展医疗救治与后送条不紊地开展医疗救治与后送根据现场伤情程度和趋势，决定是否增根据现场伤情程度和趋势，决定是否增援援8l现场检伤分类为四个等级：现场检伤分类为四个等级：（黑色标识）（黑色标识）重重 伤伤（红色标识）（红色标识）中度伤中度伤（黄色标识）（黄色标识）轻轻 伤伤（绿色标识）（绿色标识）9l死亡死亡约占总伤员数的约占总伤员数的 5%20%伤员头、颈、胸、腹任一部位粉碎性破伤员头、颈、胸

5、、腹任一部位粉碎性破裂或完全断离裂或完全断离或者心搏呼吸停止已超过或者心搏呼吸停止已超过 20 30 分钟以分钟以上，且未进行现场心肺复苏上，且未进行现场心肺复苏人体整个生命机能的永久性丧失，死亡人体整个生命机能的永久性丧失，死亡不可逆转，心肺脑复苏已不可能不可逆转，心肺脑复苏已不可能现场宣告生物学死亡，已全无抢救价值现场宣告生物学死亡，已全无抢救价值10l重伤员重伤员约占总伤员数的约占总伤员数的 20%25%重要脏器或部位的严重损伤重要脏器或部位的严重损伤重要生命体征出现明显异常重要生命体征出现明显异常有亟时的生命危险，心跳呼吸可能随时骤停有亟时的生命危险，心跳呼吸可能随时骤停常因严重休克而

6、不能耐受手术，也不适宜立常因严重休克而不能耐受手术，也不适宜立即转院即转院 但可在医疗监护下从现场紧急后但可在医疗监护下从现场紧急后送送治愈时间需治愈时间需2个月以上，可能遗留终身残废个月以上，可能遗留终身残废11l中度伤中度伤约占总伤员数的约占总伤员数的 25%35%伤情介于重伤与轻伤之间伤情介于重伤与轻伤之间重要生命体征有异常改变，但不严重重要生命体征有异常改变，但不严重有潜在的生命危险，但短时间内不会发有潜在的生命危险，但短时间内不会发生心搏呼吸骤停生心搏呼吸骤停治愈时间约需治愈时间约需 12个月，可留有功能障碍个月，可留有功能障碍12l轻伤员轻伤员约占总伤员数的约占总伤员数的 30%4

7、0%重要脏器或部位未受损伤重要脏器或部位未受损伤无内脏伤，仅有体表伤或单纯闭合性骨折无内脏伤，仅有体表伤或单纯闭合性骨折全部生命体征稳定，无异常改变全部生命体征稳定，无异常改变不会有生命危险不会有生命危险治愈时间在治愈时间在 1 4周内，可痊愈无后遗症周内，可痊愈无后遗症13l第一第一优先优先 重伤员重伤员l其次优先其次优先 中度伤员中度伤员l稍后处理稍后处理 轻伤员轻伤员l最后处理最后处理 死亡遗体死亡遗体14l一般情况：一般情况：如伤员年龄、性别、心理素质、如伤员年龄、性别、心理素质、致伤因子的能量大小、致伤因子的能量大小、基础疾病、既往史等基础疾病、既往史等l生命体征：生命体征：如神志、

8、体温、呼吸、脉搏、血压、如神志、体温、呼吸、脉搏、血压、毛细血管充盈度、尿量等生理指标毛细血管充盈度、尿量等生理指标15l受伤部位（伤部）：受伤部位（伤部）：根据解剖生理关系，可将人体垄统划分为根据解剖生理关系，可将人体垄统划分为八八个部位，即颅脑、颌面颈、胸部、腹部、个部位，即颅脑、颌面颈、胸部、腹部、骨盆、脊柱脊髓、上肢与下肢骨盆、脊柱脊髓、上肢与下肢全身查体后，全身查体后，伤部定位应具体化描述，如伤部定位应具体化描述，如上下上下、左右、前后等，并尽量用数字表达、左右、前后等，并尽量用数字表达受伤范围受伤范围据统计，四肢伤发生率为据统计，四肢伤发生率为55%65%，而，而多发伤约多发伤约

9、5%35%16l损伤类型（伤型）：损伤类型（伤型）：依据依据受受伤后体表是否完整，分为开放伤与伤后体表是否完整，分为开放伤与闭合伤闭合伤依据各种体腔是否被穿透，分为穿通伤与依据各种体腔是否被穿透，分为穿通伤与非穿通伤非穿通伤依据火器伤的伤道形态，分为贯通伤、盲依据火器伤的伤道形态，分为贯通伤、盲管伤、切线伤和反跳伤管伤、切线伤和反跳伤17l致伤原因（伤因）：致伤原因（伤因）：导致人体导致人体受受创伤的原因通常可分为创伤的原因通常可分为 交通事故伤，如机动车、非机动车、飞机、船交通事故伤，如机动车、非机动车、飞机、船只只机械损伤，如钝器、挤压、工业意外、高处坠机械损伤，如钝器、挤压、工业意外、高

10、处坠落落枪械火器伤，如刀刃、枪弹、弹片、爆炸、冲枪械火器伤，如刀刃、枪弹、弹片、爆炸、冲击击其它理化因素致伤，如烧伤、烫伤、冻伤、电其它理化因素致伤，如烧伤、烫伤、冻伤、电击伤、放射损伤、化学灼伤等击伤、放射损伤、化学灼伤等上述多种原因混合在一起共同致伤，称为复合上述多种原因混合在一起共同致伤，称为复合伤伤18l模糊定性法模糊定性法简单、快速、方便简单、快速、方便不用记忆分值和评分计算不用记忆分值和评分计算缺乏科学性与标准化缺乏科学性与标准化仅适用于院前的紧急检伤分类仅适用于院前的紧急检伤分类l定量评分法定量评分法量化打分，直观，具备科学性量化打分，直观，具备科学性必须记忆分值并进行评分计算必

11、须记忆分值并进行评分计算符合标准化，便于搞科研、写论文及国际交流符合标准化，便于搞科研、写论文及国际交流评分方法有若干种，各有特点和应用范围评分方法有若干种，各有特点和应用范围19l从众多的伤情参数中，选择四项最重要的从众多的伤情参数中，选择四项最重要的生命体征：生命体征：T（体温）（体温）改为神志改为神志 P（脉搏）：（脉搏）：60 100 次次/分分 R（呼吸）：（呼吸）：14 28次次/分分 BP（血压）：（血压）：收缩压收缩压 100 140 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压(舒张压舒张压 1/3脉压差脉压差)70 mmHg 但单纯用上述生理指标作为分类判断依据是有缺但单纯用上述生理

12、指标作为分类判断依据是有缺陷的，容易将重伤误判为轻伤员陷的，容易将重伤误判为轻伤员20l为正确评判且方便记忆，结合伤势归纳为为正确评判且方便记忆，结合伤势归纳为4 4个字母个字母 A.A.Asphyxia 窒息与呼吸困难窒息与呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.B.Bleeding 出血与失血性休克出血与失血性休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量 800ml）21 C.C.Coma 昏迷与颅脑外伤昏迷与颅脑外伤 （伴有瞳孔改变和（伴有瞳孔改变和NSNS定位体征）定位体征）D.D.Dying(die)猝死与心搏呼吸骤停猝死与心搏呼吸骤停 （心

13、搏骤停时间不超过（心搏骤停时间不超过8 10分钟）分钟）22lABCD只要其中只要其中任何一项任何一项出现明显异常，出现明显异常，即为重伤员即为重伤员lABCD四项重要生命体征四项重要生命体征全部保持正常全部保持正常，则为轻伤员则为轻伤员l介于两者之间介于两者之间，即，即ABCD其中其中一项有异一项有异常常但不严重，则可判定为中度伤员但不严重，则可判定为中度伤员 23l建立量化评分体系的程序建立量化评分体系的程序回顾分析大量外伤病历，选择其中有关指回顾分析大量外伤病历，选择其中有关指标作为评价参数，如一般资料、生命体征、标作为评价参数，如一般资料、生命体征、受伤部位、损伤类型或受伤部位、损伤类

14、型或/和致伤原因等和致伤原因等按照各个参数对伤情和预后影响程度的不按照各个参数对伤情和预后影响程度的不同，用统计学方法加以权重处理同，用统计学方法加以权重处理24将每个参数划分为轻重不等的若干级别将每个参数划分为轻重不等的若干级别 (可可分为分为35个级别个级别)，用数字量化给予不同分值，用数字量化给予不同分值评判具体伤员各参数级别所得分值，然后各评判具体伤员各参数级别所得分值，然后各项相加，计算出总分即为其外伤评分；划定项相加，计算出总分即为其外伤评分；划定轻、重伤的评分线，则可完成标准化分类轻、重伤的评分线，则可完成标准化分类前瞻性对照检验该评分体系的灵敏度与特异前瞻性对照检验该评分体系的

15、灵敏度与特异度，确定其科学性和实用性度，确定其科学性和实用性25l现代外伤评分法有若干种量化方案现代外伤评分法有若干种量化方案现代外伤评分始创于二十世纪现代外伤评分始创于二十世纪70年代初年代初业已建立的评分体系有两大类型：业已建立的评分体系有两大类型：1)用于现场急救和后送用于现场急救和后送 院前外伤评分法院前外伤评分法 2)用于医院救治、重症监护和科研用于医院救治、重症监护和科研 院内院内外伤评分外伤评分(如如AIS-ISS、TRISS或或APACHE)26l检验与衡量评分法优劣的指标检验与衡量评分法优劣的指标 检验和评价某种外伤评分法是否科学实用，检验和评价某种外伤评分法是否科学实用，比

16、较其优劣性高低，有两个指标可供衡量：比较其优劣性高低，有两个指标可供衡量：灵敏度与特异度，以及两者之间的平衡灵敏度与特异度，以及两者之间的平衡灵敏度：反映判定重伤的敏感程度，越高越灵敏度：反映判定重伤的敏感程度，越高越敏感，但太高则可能出现假阳性敏感，但太高则可能出现假阳性 (轻伤重判轻伤重判)特异度：反映判定重伤的准确程度，越高越特异度：反映判定重伤的准确程度，越高越准确，但太高则可能出现假阴性准确，但太高则可能出现假阴性 (重伤轻判重伤轻判)27l现场急救允许轻伤重判现场急救允许轻伤重判 鉴于院前急救的特殊性：时间紧迫、情况鉴于院前急救的特殊性：时间紧迫、情况复杂、条件有限复杂、条件有限

17、为避免将重伤员误判成轻伤，导致延误救为避免将重伤员误判成轻伤，导致延误救治而造成严重后果治而造成严重后果 应允许在现场将一定数量的轻伤员评判为应允许在现场将一定数量的轻伤员评判为重伤，亦就是容许出现假阳性重伤，亦就是容许出现假阳性“重伤员重伤员”因此，院前评分方法应保持较高的灵敏度，因此，院前评分方法应保持较高的灵敏度，同时合理降低评分的特异度。同时合理降低评分的特异度。28创伤指数法创伤指数法（Trauma Index）简称简称TI1971年年Kirkpatrick生命体征生命体征受伤部位受伤部位损伤类型损伤类型共计共计5项项灵敏度灵敏度60%特异度特异度82%总体评价：总体评价：目前已很少

18、使用目前已很少使用创伤记分法创伤记分法（Trauma Score）简称简称TS1981年年Champion生命体征生命体征格拉斯哥格拉斯哥氏氏昏迷指数昏迷指数共计共计5项项灵敏度灵敏度71%特异度特异度99%总体评价：总体评价：易将重伤轻判易将重伤轻判修正创伤修正创伤记分法记分法简称简称RTS1985年年Champion呼吸频率呼吸频率收缩压收缩压运动反应运动反应共计共计3项项灵敏度灵敏度95%特异度特异度37%总体评价：总体评价：较好反映颅脑伤较好反映颅脑伤29CRAMS评分法评分法（5个参数英文个参数英文字头的缩写）字头的缩写）1982年年至至1985年年GormicanClemmer生命

19、体征生命体征胸腹部伤势胸腹部伤势运动语言反应运动语言反应共计共计5项项灵敏度灵敏度82%特异度特异度86%总体评价：总体评价：评分较复杂评分较复杂儿童创伤记分法儿童创伤记分法（Pediatric TS）简称简称PTS1986年年Tepas儿童体重儿童体重生命体征生命体征伤部及伤型伤部及伤型共计共计6项项灵敏度灵敏度91%特异度特异度85%总体评价：总体评价：适用于儿童适用于儿童?院前指数法院前指数法（Prehospital Index）简称简称PHI1986年年Koehler生命体征为主生命体征为主附受伤部位附受伤部位与损伤类型与损伤类型共计共计5项项灵敏度灵敏度94%特异度特异度95%总体评

20、价：总体评价：目前最好目前最好301 1、收缩压、收缩压 （kPa）13.33（100mmHg）11.46 13.20（8699 mmHg）10.0 11.33（7585 mmHg）9.86（74mmHg）01352 2、脉、脉 搏搏 （次（次/分）分）51 11912050035313 3、呼、呼 吸吸 （次（次/分）分）正常正常（14 28）费力或表浅费力或表浅 30缓慢缓慢 100354 4、神、神 志志正常正常模糊或烦躁模糊或烦躁不可理解的言语不可理解的言语0355 5、附加伤部、附加伤部 及伤型及伤型胸或腹部穿通伤胸或腹部穿通伤 无无 有有0432l将上述将上述5 5项参数级别所得分

21、值相加：项参数级别所得分值相加：评分评分 0 3分分 轻伤员轻伤员 评分评分 4 5分分 中度伤员中度伤员评分评分 6 分以上分以上 重伤员重伤员33例例1 1、一闭合型股骨骨折患者，收缩、一闭合型股骨骨折患者，收缩压压96mmHg96mmHg、脉搏、脉搏9696次次/分、呼吸分、呼吸2020次次/分、神志正常、无胸腹穿通分、神志正常、无胸腹穿通伤。伤。PHIPHI评分为：评分为：1+0+0+0+0=11+0+0+0+0=1分，分，故检伤分类判定为轻伤故检伤分类判定为轻伤34例例2 2、一创伤性脾破裂伤员，收缩压、一创伤性脾破裂伤员，收缩压90mmHg90mmHg、脉搏、脉搏126126次次/

22、分、呼吸分、呼吸2424次次/分、神志正常，无腹部穿通分、神志正常，无腹部穿通伤。伤。PHIPHI评分为：评分为：1+3+0+0+0=41+3+0+0+0=4分，分，故检伤分类判定为中度伤故检伤分类判定为中度伤35例例3 3、一腹部刀刺伤患者，收缩压、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg110mmHg，脉搏，脉搏8484次次/分、呼分、呼吸吸2020次次/分、神志正常，腹部有分、神志正常，腹部有穿通伤口。穿通伤口。PHIPHI评分为：评分为：0+0+0+0+4=40+0+0+0+4=4分，分，故检伤分类判定为中度伤故检伤分类判定为中度伤36例例4 4、一胸部贯通伤患者，收缩压、一胸部贯通伤患

23、者，收缩压110mmHg110mmHg、脉搏、脉搏100100次次/分、分、呼吸急促呼吸急促3232次次/分、神志正常、分、神志正常、胸部有穿通伤口。胸部有穿通伤口。PHIPHI评分为：评分为：0+0+3+0+4=70+0+3+0+4=7分，分，故检伤分类判定为重伤故检伤分类判定为重伤37例例5 5、一脑外伤患者，收缩压为一脑外伤患者，收缩压为120mmHg120mmHg、脉搏、脉搏9090次次/分、呼分、呼吸表浅吸表浅3636次次/分、神志昏迷，无分、神志昏迷，无胸腹穿通伤。胸腹穿通伤。PHIPHI评分为：评分为：0+0+3+5+0=80+0+3+5+0=8分，分，故检伤分类判定为重伤故检伤

24、分类判定为重伤38例例6 6、一车祸致全身多发性骨折伴一车祸致全身多发性骨折伴出血患者，收缩压出血患者，收缩压60mmHg60mmHg、脉、脉搏搏130130次次/分、呼吸分、呼吸3434次次/分、神分、神志不清、回答不可理解的言语，志不清、回答不可理解的言语，无胸或腹部穿通性。无胸或腹部穿通性。PHIPHI评分为：评分为：5+3+3+5+0=165+3+3+5+0=16分，分，故检伤分类判定为重伤故检伤分类判定为重伤39全面、准确地定量反映伤情严重程度，指导现场全面、准确地定量反映伤情严重程度，指导现场急救、支援和后送急救、支援和后送准确预测伤员的病情演变过程与预后，指导院内准确预测伤员的病

25、情演变过程与预后，指导院内进一步救治进一步救治既能用于单个伤、闭合伤，又能用于多发伤、复既能用于单个伤、闭合伤，又能用于多发伤、复合伤，或开放伤、穿通伤合伤，或开放伤、穿通伤适用于各种年龄组的伤员适用于各种年龄组的伤员保持很高的灵敏度与较高的特异度，避免假阴性保持很高的灵敏度与较高的特异度，避免假阴性具有方法简单、易于掌握、便于记忆等优点具有方法简单、易于掌握、便于记忆等优点不同评分者得出的评定结果一致，重复性好不同评分者得出的评定结果一致，重复性好40l检伤分类进行过程中，必须在每一个甄别检伤分类进行过程中，必须在每一个甄别后的伤员身上，后的伤员身上，立即立即作出分类标志，即：作出分类标志，

26、即：一边分类一边标记，逐个地同步完成一边分类一边标记，逐个地同步完成l检伤分类标志国际通行采用检伤分类标志国际通行采用伤情识别卡伤情识别卡系在每一位伤员身体的醒目部位系在每一位伤员身体的醒目部位 (如胸前、如胸前、手上）手上）直到抵达最后的医疗救治机构方才除下直到抵达最后的医疗救治机构方才除下41l伤情识别卡用不同颜色加以显著区别伤情识别卡用不同颜色加以显著区别 国际公认的颜色标识为：国际公认的颜色标识为：死亡死亡 红红 色色 重伤重伤 黄黄 色色 中度伤中度伤 绿绿 色色 轻伤轻伤42l伤情识别卡可用不同材料制作伤情识别卡可用不同材料制作 简易布条简易布条 硬塑料牌（面积至少硬塑料牌（面积至

27、少10 6cm）硬纸板（过胶）硬纸板（过胶）硬纸卡（可书写）硬纸卡（可书写）43色彩醒目，整张卡片双面用同一种纯颜色标示色彩醒目，整张卡片双面用同一种纯颜色标示最好用硬纸卡制成，可用笔填写最好用硬纸卡制成，可用笔填写卡片上必须记载伤员的重要资料，如姓名、性别、卡片上必须记载伤员的重要资料，如姓名、性别、年龄、家庭住址、供职单位、联系电话、联系人、年龄、家庭住址、供职单位、联系电话、联系人、负责检伤分类的医生签名等负责检伤分类的医生签名等可格式化记录伤员的伤情可格式化记录伤员的伤情 (多用打勾选择多用打勾选择)，预先，预先印刷好诸如生命体征、受伤部位、损伤类型、致印刷好诸如生命体征、受伤部位、损

28、伤类型、致伤原因、扎止血带部位与时间等填空内容伤原因、扎止血带部位与时间等填空内容44将将定量评分法的各项级别分值一定量评分法的各项级别分值一 一标示出来，一标示出来，卡片上注卡片上注明分值可大大方便现场评分；明分值可大大方便现场评分；现场检现场检伤伤评分评分多采用多采用“院前指数法院前指数法 (PHI)”卡片一式两联，一联系在伤员身上，另一联现卡片一式两联，一联系在伤员身上，另一联现场留底统计场留底统计卡片预先编号卡片预先编号 (两联同号两联同号)，从，从001号顺序编码号顺序编码发卡，某一号码即代表某个伤员发卡，某一号码即代表某个伤员(尤其无名氏尤其无名氏)制作卡片的材料应耐撕、耐磨、防水

29、，不褪字、制作卡片的材料应耐撕、耐磨、防水，不褪字、不掉色不掉色45l现场登记和统计的重要性现场登记和统计的重要性准确计算伤亡人数准确计算伤亡人数准确了解伤情程度（轻、重伤员数）准确了解伤情程度（轻、重伤员数）准确掌握伤员后送去向与分流人数准确掌握伤员后送去向与分流人数有条不紊地展开现场救治和后送有条不紊地展开现场救治和后送及时、有效地组织调度医疗增援力量及时、有效地组织调度医疗增援力量及时、准确地向上级部门汇报伤情及时、准确地向上级部门汇报伤情46l检伤分类的同时，必须安排专人负责现场检伤分类的同时，必须安排专人负责现场登记和统计工作登记和统计工作l采用专门的登记本记录，边分类边登记采用专门

30、的登记本记录，边分类边登记l最好用一式两联并最好用一式两联并顺序顺序编号的伤情识别卡，编号的伤情识别卡，在硬纸识别卡上填写好有关内容后：在硬纸识别卡上填写好有关内容后：将一联将一联卡卡系在伤员身上，立即依系在伤员身上，立即依伤情的轻重伤情的轻重顺序给予顺序给予救治与后送救治与后送 另一联卡现场留底，方便随后登记和统计另一联卡现场留底，方便随后登记和统计47遇到众多伤员你先救治谁呢遇到众多伤员你先救治谁呢?是先救你的亲戚是先救你的亲戚?你的朋友你的朋友?你的情人你的情人?还是谁大声呻吟会叫喊就先救谁还是谁大声呻吟会叫喊就先救谁?!?!现场检伤分类是医疗急救的前提和第一步现场检伤分类是医疗急救的前提和第一步医疗急救就是优先抢救那些最需要救助的人医疗急救就是优先抢救那些最需要救助的人现场医疗急救更是要将重伤员先筛选出来现场医疗急救更是要将重伤员先筛选出来!48谢谢 谢！谢！