小儿危急重症的观察及处理-课件.ppt

1、1儿科病人特点1.起病起病急急，变化，变化快快，病死率高病死率高。2.无明确的主诉无明确的主诉，检查，检查不配合不配合。3.需要需要仔细仔细观察检查分析得到结观察检查分析得到结论论。21.降低降低儿科病人的死亡率，儿科病人的死亡率，减减少少后遗症率，后遗症率，提高提高患儿的生存患儿的生存质量。质量。2.避免医疗事故避免医疗事故3 危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。4一、危重症患儿与一般患儿的识别一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重症状的识别二、几种常见危重症状的识别三、危重婴儿的识别三、危重婴儿的识别四、临床检

2、验危急值的识别四、临床检验危急值的识别 五、危重患儿的处理五、危重患儿的处理六、转运具体步骤六、转运具体步骤 5 生命“八征”T、P、R、BP、C（神志）、（神志）、A（瞳孔）、（瞳孔）、U（尿量）、（尿量）、S（皮肤粘膜）（皮肤粘膜）通过对生命八征的重点体格检通过对生命八征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急查，来快速识别病人是否属于急危重症。危重症。61、体温：应注意体温升降的体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高常有下降，体温过高41以上或过低以上或过

3、低35以下，都以下，都提示病情严重。提示病情严重。7体温观察要点：（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况8 2、皮肤：（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等（3）是否有压疮9 3、意识状态：、意识状态：凡能影响大脑功能的疾病皆能引凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷昏睡、浅昏迷、深昏迷。10 4、呼

4、吸系统：呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状 呼吸等，肺部是否有罗音呼吸等，肺部是否有罗音（3）吸气状态，有无三凹征，鼻翼扇动）吸气状态，有无三凹征，鼻翼扇动（4）是否有呼吸机支持）是否有呼吸机支持（5）气管插管）气管插管（6）痰量、颜色、性质）痰量、颜色、性质11 心肺功能评价的指征呼吸次数 60 次/分或节律改变 心率快或慢：儿童 8 岁 80 次/分或 180 次/分儿童8 岁 60 次/分或 160 次/分 呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）青紫或血红蛋白氧饱和度降低 清醒程度的改变（

5、异常激惹或嗜睡或对家长无反应）12 5、心血管系统：心血管系统：（1）心率及心律）心率及心律 （2）血压、脉压差）血压、脉压差 （3）四肢循环情况）四肢循环情况13小儿心衰的诊断要点、若患儿出现烦躁、哺喂、若患儿出现烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（发性呼吸困难（2项以上）项以上）。（2）以上）以上4项加以下项加以下1项，或项，或以上以上2项加以下项加以下2项，即可确项，即可确诊心力衰竭。诊心力衰竭。146、胃肠道：胃肠道：（1）是否有腹胀或胃肠形态异常）是否有腹胀或胃肠形态异常（2）是否排便，大便是否带脓血

6、，是否有异）是否排便，大便是否带脓血，是否有异味味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质质157、泌尿系统：、泌尿系统：（1）尿量、颜色、性质）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形）是否有外生殖器畸形168、神经、运动系统：神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）是否有抽搐（全身或局部）17（一）、休克的识别休克的识别 儿科

7、特别注意：感染性休克和过敏性休克儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克（1）心率）心率 在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。18（2）血压血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，血压取

8、决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。机制缺乏时，就会出现低血压和休克。低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则可发生心跳呼吸停止。须快速积极治疗，否则可发生心跳呼吸停止。19（3）体循环灌注体循环灌注 脉搏评估脉搏评估 皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体

9、征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹干冷、发花；重：湿冷、花纹 面色：轻：苍白；重：青灰面色：轻：苍白；重：青灰 肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀近膝、肘、甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间（毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：）：轻：13秒；重：秒；重：3秒秒20（4）脑循环脑循环 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔

10、散可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。大。当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表统表 现也逐渐出现现也逐渐出现。意识改变可以表现为。意识改变可以表现为烦躁不安、烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。至昏迷。21（5）肾脏肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是期的尿量。正常小儿平均每小

11、时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。持续尿能精确而连续的测得尿量。22 一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 三测：测血压和脉压 四量：尿量休克的早期诊断至关重要！休克的早期诊断至关重要！休克的观察休克的观察23（二）、哮喘持续状态的识别哮喘持续状态的识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。）呼吸急促。（3）喘息，呼气性呼吸困难。）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助

12、呼吸肌收缩。）辅助呼吸肌收缩。（5）肺过度通气。）肺过度通气。（6）心动过速。）心动过速。（7）出大汗。）出大汗。24（三）、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别（1）呼吸频率改变：呼吸次数改变，早期呼吸代偿性增快，如呼吸困难持续加重，呼吸将失代偿，一旦出现56次/分，几分钟内呼吸即将停止。（2）呼吸节律改变：吸气性、呼气性、混和性呼吸困难，呼吸节律不整（快慢深浅不一），潮式呼吸、间停呼吸、呼吸暂停、叹式呼吸、抽泣样呼吸及点头状呼吸。（3）呼吸力学改变：点头状呼吸；鼻翼扇动，三凹征；呻吟；251、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助 的唯一方式。正常新生儿的哭闹的唯一方式。正

13、常新生儿的哭闹 是表达感觉和要求的一种方式，是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音调这是正常的要求，这种哭闹音调 一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。三：危重婴儿的识别三：危重婴儿的识别2

14、62、喂奶困难：吸吮能力差，喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、产儿、感染、颅脑疾患、消消化化道畸形、代谢性疾病等。道畸形、代谢性疾病等。3、发热或体温不升：体温、发热或体温不升：体温超过超过38或体温低于或体温低于35.5，常表示有严重感，常表示有严重感染、硬肿症的可能。染、硬肿症的可能。三：危重婴儿的识别三：危重婴儿的识别274、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底

15、刺激23下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。迷。嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。状态。昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。反应等。三、危重婴儿的识别285、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮皮肤的观察：观

16、察皮肤的颜色注意有无皮肤肤 黄疸、苍白、紫绀黄疸、苍白、紫绀（1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。黄疸的深度。（2）皮肤青紫：）皮肤青紫：生理性青紫：新生儿一般情况好，反生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。应好。病理性青紫：分为中心性和周围性青病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。紫。皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合血、合 并并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，克，表示病情严重。表示病情严重。三、危重婴儿的识别296、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。

17、若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。三、危重婴儿的识别301、儿科危急值项目及危急范围2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理（1）高钾血症：症状识别：神经肌肉症状：神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，早期影响四肢，严重者呼吸肌麻

18、痹，发生窒息。心血管方面的症状心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心室颤动，心脏停搏，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。31处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。对心脏的毒性作用。b、静脉注射、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。正代谢性酸中毒。c、重症者，

19、血清钾高、重症者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。应考虑透析疗法。32（2）低钾血症：症状识别：a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。d.心悸，心律失常。e.心电图显示QT间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波。33处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾；补钾注意点：补钾注意点：a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。b.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。c.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。34d.缺钾同时

20、有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性抽搐。e.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。35（5）低血糖：）低血糖：症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应低下，症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等，发病者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等，发病在生后在生后12天内居多，结合血糖监测可作诊天内居多，结合血糖监测可作诊断。年长儿可出现心悸、

21、手抖、出冷汗、面断。年长儿可出现心悸、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冷、麻木无力，同时有头晕、色苍白、四肢冷、麻木无力，同时有头晕、精神不集中、甚至抽搐等精神不集中、甚至抽搐等。36处理：处理：a.迅速补充葡萄糖是决定预后的关键，及时补糖迅速补充葡萄糖是决定预后的关键，及时补糖可使症状完全缓解，而延误治疗则可出现不可可使症状完全缓解，而延误治疗则可出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给于任何含糖较高的物质，如饼干、时，立即给于任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。果汁等。b.静脉推注静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常有和有效葡萄糖是低血

22、糖抢救最常有和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。37 患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理。1、立即快速地评估患儿并给于吸氧，根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器；2、清理呼吸道，保持气道通畅；3、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化4、立即建立静脉通道。386、根据病情给予相应治疗；、根据病情给予相应治疗；7、监测尿量情况，准确记录、监测尿量情况，准确记录24小时小时

23、出入量出入量8、注意给患儿保暖（休克患儿不宜、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减少而加重休克）重要脏器血流减少而加重休克）9、密切观察患儿病情变化并做好记、密切观察患儿病情变化并做好记录；录；10、如果条件限制，无法作进一步、如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的处理，应立即转往上级有条件的医院治疗医院治疗。391、首先应保持呼吸道通畅、首先应保持呼吸道通畅、建立静脉通路、给氧、保暖给氧、保暖。并估计路途可能出现的情况，征得家长同意后进行转运2、与、与接受接受的的PICU或或NICU取得联系，取得联系，将有关的病史资料向接受单位将有关的病史资料向接受单位做简要介绍；做简要介绍；3、转运转运过程中过程中应配备以下急救设应配备以下急救设备：备：如为重患儿应携带便携式如为重患儿应携带便携式监护仪及呼吸机、呼吸复苏气监护仪及呼吸机、呼吸复苏气囊、全套气管插管用具、微量囊、全套气管插管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品箱输液泵、吸引器、急救药品箱等等40我们的工作知道并且发现之发现并且处理之4142