慢性疼痛与抑郁课件.ppt

1、1不再抑郁不再抑郁健康生活健康生活内容简介1.情绪和躯体症状的关联2.疼痛和抑郁的“共病”机制3.综合医院慢性疼痛与抑郁的诊断和治疗目标4.黛力新的临床药理和疗效抑郁症是世界范围内导致残疾的主要原因排位 19902020(预计)1 肺部感染缺血性心脏病2 围产期疾病抑郁症3 HIV/AIDS道路交通事故4 抑郁症脑血管疾病5 腹泻性疾病慢性阻塞性肺部疾病Adapted from:Murray CJ,Lopez AD.Science 1996;274:740-743.Evans DL,et al.J Clin Psychiatry.1999;60(suppl 4):40-55.Evans DL,

2、et al.Depress Anxiety.1996;4(4):199-208.躯体疾病患者中抑郁的患病率0102030405060 中风中风 帕金森病帕金森病 癌症癌症 心肌梗死心肌梗死 类风湿关节炎类风湿关节炎 糖尿病糖尿病 艾滋病艾滋病%病人病人一、疼痛症状与抑郁高度相关01020304050正常状态正常状态抑郁症抑郁症(MDD)%频率频率肢体疼痛肢体疼痛背痛背痛关节痛关节痛胃肠道疼痛胃肠道疼痛头痛头痛其他疼痛其他疼痛Ohayon MM,Schatzberg AF.Arch Gen Psychiatry.2003;60(1):39-47.N=18,980Adapted from:Silv

3、erstein B.Am J Psychiatry.1999;156(3):480-482.35%55%28%38%010203040506070焦虑症状焦虑症状疼痛疼痛焦虑症状焦虑症状疼痛疼痛%抑郁患者的比例抑郁患者的比例慢性疼痛:在抑郁患者中与焦虑症状同样常见女性女性男性男性Ohayon MM,Schatzberg AF.Arch Gen Psychiatry.2003;60(1):39-47.010203040506070258抑郁症状数目抑郁症状数目%With CPPCs c c2:p.001慢性疼痛比例随着抑郁症状增加Fava M,et al.J Clin Psychiatry 20

4、04;65:521-530疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度正常人群，完全没有抑郁正常人群，完全没有抑郁边缘抑郁边缘抑郁轻度抑郁轻度抑郁中度抑郁中度抑郁重度抑郁重度抑郁难治性抑郁难治性抑郁疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关二、疼痛和抑郁的共病机制疼痛的定义：“An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage.”一种与实际的或潜在的组织损伤有关

5、的不愉快的感觉和情感体验，或对这种损伤所做的描述。一种感觉现象疾病/诊断特性的标记定位/解剖都很重要可以被镇痛药缓解The International Association for the Study of Pain，1994疼痛的分类急性疼痛：与损伤有关的短时间疼痛，典型的不超过1个月一般急性疼痛不会留下持续的情绪改变通常伴有焦虑以及交感神经系统的过度活动，如：心动过速、呼吸频率增加、血压升高、出汗、瞳孔扩大等疼痛的分类慢性疼痛：可以是疾病症状的一部分，也可能由于环境和心理因素进一步加重疼痛的感觉，降低耐受程度持续时间比急性疼痛长，多数大于6个月以上可能存在对镇痛药物的生理和心理依赖现象最

6、终对大多数止痛治疗效果无反应疼痛的心理学观点对损害/病理的复合反应可以伴有/不伴有躯体病理学基础 非直接或者“线性”感受 不是单纯感觉，如触觉“主观性”的个人体验严重程度不易衡量 导致的行为反应急性疼痛与焦虑相关慢性疼痛与情绪和情感相关慢性疼痛的行为模式疼痛开始疼痛开始 活动减少活动减少看病或服药看病或服药疼痛减轻疼痛减轻增加活动增加活动活动受限活动受限继续看病继续看病或换药或换药容易复发容易复发或加重或加重对工作和生活丧对工作和生活丧失兴趣失兴趣拒绝活动拒绝活动疼痛的神经传导疼痛的神经传导大脑皮层大脑皮层丘脑丘脑脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓后角脊髓后角后根神经节后根神经节外周神经外周神经末梢感受

7、器末梢感受器炎性疼痛炎性疼痛神经性神经性疼痛疼痛颞叶海马颞叶海马杏仁核杏仁核额叶额叶顶叶顶叶5-HT和NE在人类CNS分布和通路Cooper JR,et al.The Biochemical Basis of Neuropharmacology.8th ed.New York:Oxford University Press;2003.下行下行5-HT 通路通路下行下行NE 通路通路抑郁的症状学大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。由于脊髓中5-HT和NE系统损害使得大脑可能接受放大的疼痛信号。这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。下行通路下行通路上行通路上行通路抑郁患者的

8、躯体主诉一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中，躯体症状是 患者自诉的唯一就诊原因1另一项研究显示，抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现”(躯体主诉)231%其他其他69%躯体症状躯体症状1.Simon GE,et al.N Engl J Med.1999;341(18):1329-1335.2.Kirmayer LJ,et al.Am J Psychiatry.1993;150(5):734-741.Kirmayer LJ et al.Am J Psychiatry.1993;150:734-741.医生对抑郁医生对抑郁/焦虑障碍焦虑障碍的诊断率的诊断率77%22%0102030405060

9、708090100心理症状为主诉心理症状为主诉躯体症状为主诉躯体症状为主诉三、综合医院慢性疼痛与抑郁的 诊断和治疗目标对临床医生的建议遇到以疼痛为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情绪症状临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯体症状选择合适的患者，给予最恰当的治疗改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关临床治愈的患者临床治愈的患者%（9周研究）周研究）躯体疼痛改善50%（n=77）躯体疼痛改善50%（n=49）临床治愈的定义为临床治愈的定义为 HAM-D17 总分总分 7VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善Fava M,et al.

10、J Clin Psychiatry 2004;65:521-530.躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一 抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状注：用HAM-DHAM-D1717第第1313项项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状 Adapted from Paykel ES,et al.Psychol Med.1995;25(6):1171-1180疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应最差ARTIST=A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment积极情绪积极情绪抑郁情绪抑郁情绪ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑

11、郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差！Data from:Greco T,et al.J Gen Intern Med.2004;19(8):813-818黛 力 新（黛安神）黛 力 新黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻吨氟哌噻吨(FlupentixolFlupentixol)硫杂蒽类硫杂蒽类美利曲辛美利曲辛(MelitracenMelitracen)新型三环类抗抑郁剂新型三环类抗抑郁剂S S黛 力 新药理

12、作用药理作用大剂量：主要拮抗突触后膜大剂量：主要拮抗突触后膜DA受体，降低受体，降低DA能活性能活性小剂量：主要作用于突触前膜小剂量：主要作用于突触前膜DA自身调节受体自身调节受体（D2受体），受体），促进促进DA的合成和释放的合成和释放抑制突触前膜对抑制突触前膜对NE和和5-HT的再摄取的再摄取作用作用 抑郁抑郁美利曲辛美利曲辛突触间隙中的单胺类递质含量增加，突触间隙中的单胺类递质含量增加，抗抑郁抗抑郁黛 力 新 协同作用协同作用黛力新同时提高突触间隙黛力新同时提高突触间隙DA、NE及及5-HT的的含量。含量。氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强更

13、强 的摄取抑制作用。的摄取抑制作用。拮抗作用拮抗作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生 锥体外系症状的副作用。锥体外系症状的副作用。综合作用综合作用黛 力 新 张，女性，0岁，退休工人。个月前出现尿频、尿急、尿痛，诊断为泌尿系感染，经治疗后痊愈。然而，两周后再次出现上述症状，经过治疗尿频、尿急症状消失，但总感觉尿道口疼痛，反复化验尿常规，均未见异常。由于疼痛范围逐渐扩展到会阴部及骶尾部逐转诊骨科，骨科查体未见异常，建议做腰椎核磁共振检查，结果提示腰、间盘轻度膨出，骨科专家

14、考虑疼痛与此无关，建议先观察，如果症状加重可考虑手术治疗。患者害怕手术即来疼痛科就诊。患者长期失眠，表现为入睡困难、睡眠浅、易早醒，否认情绪不好，但会谈时可感觉到患者情绪低落。既往体健，家族中无特殊遗传病及精神疾病史。神经系统查体：神志清楚，言语流利，计算力、记忆力、定向力均正常，颅神经未见异常。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称正常，无感觉异常，双侧未引出病理征，共济正常。评分：分评分：分诊断：1、躯体化障碍；2、抑郁症治疗：黛力新，每天两次，每次一片。随访：第一周：睡眠改善，疼痛减轻。：；：。第二周：睡眠时间延长，疼痛间断出现。：。第四周：疼痛消失。：。李XX，男性，岁，主诉“右胸背部疼痛两

15、周”。患者于年月日突感右胸背部疼痛，呈烧灼样疼痛，与呼吸无关，影响睡眠，逐就诊神经内科，诊断为“肋间神经痛”，给予卡马西平毫克/次，次/日，和并使用维生素及维生素12症状未见缓解，月日右胸背部疼痛处出现水疱，疼痛加剧，即就诊皮肤科，诊断“带状疱疹”，给予口服抗病毒药物（药物名称及剂量不详）治疗，一周后疱疹结痂愈合，但疼痛未见明显缓解，先后使用辣椒硷 涂抹及普瑞巴林治疗，疗效欠佳，神经内科逐给予奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）毫克/日治疗，疼痛有所减轻，一周后自觉疼痛加重，自行增加药量至毫克/日，疼痛缓解，试图减量，但未成功，同时副作用明显，患者就此就诊疼痛科。患者此次发病前两日有连续大量饮酒史。既往体健，无精神疾病家族史。评分：抑郁项目总分9分焦虑项目总分6分HAMD评分：11分疼痛数字评分（）：分诊断：神经病理性疼痛（带状疱疹后）伴抑郁状态处理：黛力新1片次 2次/日随访：第一周黛力新 2片日奇曼丁毫克日疼痛数字评分（）：分 第二周黛力新 2片日奇曼丁毫克日疼痛数字评分（）：分 HAMD 5分第四周黛力新 2片日疼痛数字评分（）：分 HAMD 3分41不再抑郁不再抑郁健康生活健康生活