D-二聚体和FDP的应用和检测课件.ppt

1、D-Dimer和和FDP的临床应用与检测的临床应用与检测1内内 容容 D-Dimer和和FDP简介简介 D-Dimer和和FDP临床应用临床应用 D-Dimer和和FDP检测检测2问问 题题1.FDP与D-D的区别和关系？2.D-dimer阳性患者一定就有VTE吗？3.D-dimer阴性可以排除复发VTE?4.老年人/孕妇D-dimer水平和年轻人相比有差别吗？5.实验诊断DIC的基本、有效实验？6.溶栓治疗有效时，D-dimer水平有何变化？7.FDP与D-D在那些生理状况下会升高？8.不同试剂测定同一份血浆，D-二聚体和FDP的测定结果是否具有可比性？9.D-二聚体和FDP测定的干扰物质有

2、哪些？3 FDP作用底物：纤维蛋白原或纤维蛋白 FDP是纤溶酶水解纤维蛋白或纤维蛋白原产生的降解产物总称。D-二聚体作用底物：纤维蛋白 D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白后产生最小降解产物。交联纤维蛋白被纤溶酶降解产生多种片段，包括D-D二聚体、-二聚体、复合物1（DD/E）、复合物2（DY/YD）、复合物3（YY/DXD）等。4自行聚合自行聚合凝血酶激活因子凝血酶激活因子交联交联交联纤维蛋白交联纤维蛋白体内发生凝血体内发生凝血DICDIC，深静脉血栓等深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白链上裂解出链上裂解出FPAFPA，生成纤维蛋白，生成纤维蛋白I I链上裂解

3、出链上裂解出FPBFPB，生成纤维蛋白，生成纤维蛋白D-D-二聚体二聚体纤溶酶纤溶酶D-D-二聚体的形成二聚体的形成分子量为19000，是交联纤维蛋白降解产物中最小的交联片段5FDP和和D-二聚体的产生二聚体的产生6From Physiologie de la Fibrinolyse,Alessi et al.,Manuel dhmostase,Option Bio,1996,pp 707D-二聚体和二聚体和FDP的临床应用的临床应用 D-二聚体和FDP的检测对于诊治凝血-纤溶系统疾病、溶血栓治疗的监测等方面有着重要的意义 1.排除静脉血栓排除静脉血栓2.DIC的诊断的诊断3.溶栓药物治疗的监

4、测溶栓药物治疗的监测4.在恶性肿瘤中的意义在恶性肿瘤中的意义5.筛查纤溶系统活性筛查纤溶系统活性6.其他疾病其他疾病81、排除静脉血栓栓塞、排除静脉血栓栓塞9静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞venous thromboembolism，VTE 西方国家，总人群中VTE的年发病率约为0.5-2。（我国缺乏大规模人群调查）香港一项连续4年的调查结果显示，VTE的年发病率约为0.17。经接受预防性治疗的内科或普通外科手术患者院内DVT发生率约1040%，而接受大型矫形外科手术的患者则达4060%。10 深部静脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。

5、深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成 肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。肺栓塞肺栓塞50%的具有DVT病史患者被检测出无症状PE70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成11VTEVTE风险因子风险因子强风险因子 骨折（髋部或者小腿）髋关节或者膝关节置换 大型普通外科手术 大的创伤 脊髓损伤中等风险因子 关节镜膝关节手术 导管插入术（中央静脉输血导管）化疗 心脏充血或呼吸衰竭 激素替代治疗 肿瘤 口服避孕药 瘫痪发作 妊娠/产后 以前有VTE 具有血栓形成倾向弱风险因子弱风险因子 卧床3天 活动性小（例如在轿车上或者飞机中的长途旅行）年龄增

6、加（40岁）腹腔镜手术 肥胖 妊娠/分娩前 静脉曲张12各种手术与各种手术与VTEVTE的发生率的发生率13DVTDVT常见症状常见症状腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿VTE临床症状PEPE常见症状常见症状胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和/或者晕厥14肺栓塞的临床症状和体征肺栓塞的临床症状和体征15VTE-VTE-沉寂的杀手，早期诊断至关重要沉寂的杀手，早期诊断至关重要 VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因 约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命16DVTDVT常用的影像检查常用的影像检查17静脉

7、造影检测静脉造影检测DVT 具有很高的敏感性和特异性 仍是诊断DVT的金标准 局限性：（VTEVTE 大部分（超过80%）的医院急诊科就诊的患者，临床表现为疑似静脉血栓栓塞并没有这一疾病。VTE 有症状的患者其症状缺乏特异性，需要一种快速的、非侵入性且费用合理的排除VTE的诊断方法18美国临床实验室美国临床实验室标准化研究所标准化研究所CLSICLSIH59-PH59-P指南：在低、中临床危指南：在低、中临床危险度峰值时，定量检测险度峰值时，定量检测D-D-二聚体二聚体用作静脉血栓栓塞症用作静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)的排的排除性诊断。除性诊断。欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESCES

8、C）急性肺动脉栓塞诊断和治疗急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南指南推荐使用推荐使用D-D-二聚体检测作为急二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标诊室肺栓塞诊断的筛选指标。19 阴性可以基本排除深静脉血栓形成的可能，指南文献高度推荐将D-二聚体和临床评估作为疑似VTE诊断的首要步骤。定量检测D-二聚体对肺栓塞的敏感性和阴性预测值均为100%。20 D-二聚体：D-二聚体在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值为 500 g/L，是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物。急性VTE患者血浆中D-二聚体水平平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。D-二聚体对PE诊断的敏感度达92%100%，特异度为40%

9、43%。D-二聚体用于诊断DVT的阳性预测值为31.0%，阴性预测值为98.6%，其阴性预测值更具临床意义，可作为DVT或PE的排除诊断标准。21排除静脉血栓栓塞的诊断方案排除静脉血栓栓塞的诊断方案 1方案方案:D-dimers 作为独立诊断实验 2方案方案:D-dimers 与临床可能性评估结合应用22D-Dimer作为独立诊断实验作为独立诊断实验D-dimer怀疑静脉血栓怀疑静脉血栓D-dimer Cut-off进一步检查进一步检查临床临床辅助检查辅助检查无血栓症无血栓症血栓症血栓症治疗治疗不需治疗不需治疗23D-Dimer作为独立诊断实验作为独立诊断实验 容易操作 快速报告 降低辅助检查

10、次数 降低创伤检查的次数前提：需要经过临床验证确定前提：需要经过临床验证确定CUT-OFF值值24D-dimer 与临床可能性评估结合应用与临床可能性评估结合应用血栓症血栓症治疗治疗无血栓症无血栓症D-dimres Cut-off进一步检查进一步检查怀疑静脉血栓怀疑静脉血栓(可能性小)（可能性大)25D-dimer 与临床可能性评估结合应用与临床可能性评估结合应用 D-dimer 与与VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的VTE 意义较小26D-D-二聚体二聚体1.1.基于阴性的基于阴性的D-D-二聚体结果排除疑似患者的

11、二聚体结果排除疑似患者的VTEVTE安全么？安全么？临床实际临床实际是的，D-二聚体的结果阴性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制条件：（1）用于解释D-二聚体结果是否阴性的推荐临界水平必须经过合适的验证；（2）D-二聚体检测效率只在疑似门诊患者的VTE排除中有效。因此，根据患者的临床实际来对阴性结果进行解释是至关重要的：临床检测前概率（PTP）；症状持续时间；之前进行过抗凝治疗。27D-Dimer排除排除VTE的评价的评价1 VTE患者对D-D检测具高度敏感性(82%100%)，但特异性不高(32%52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。然而，D-D水平正常或低于预设定的截断范围，

12、患VTE的可能性极小，D-D检测的价值就在于其有高度阴性预测值，可安全排除VTE的存在。D-D检测阳性患者不一定就有VTE。因为D-D对 VTE不具有特异性和阳性预测值;而有高度敏感性和阴性预测值。D-D(+)见于老年、孕妇、癌症、DIC、肝病、感染、炎症、创伤、手术、溶栓治疗、冠心病等。28D-Dimer排除排除VTE的评价的评价2 D-Dimer检测与 VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的 VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的 VTE 意义较小。29D-Dimer排除排除VTE的评价的评价3 D-D阴性患者(假阴性)，仍有极少数患者(2%)伴静脉血栓

13、，其原因：1.血栓体积很小/远端小血栓 2.影像检查出现假阳性 3.临床表现与标本采集时间相隔太长 4.纤溶活性降低30D-Dimer排除排除VTE的评价的评价4 D-D检测排除复发VTE:区分复发VTE与既往VTE非常困难。大部分急性DVT后于3个月内D-D浓度恢复正常。由此可见，当怀疑复发VTE时，若D-D正常，可排除复发VTE的可能性。31D-Dimer排除排除VTE的评价的评价5 D-D检测排除妊娠VTE：正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆的D-二聚体水平明显高于非孕妇女，但低于妊高症孕妇，测定血浆D二聚体含量对妊高症患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重

14、要意义.。若妊娠期发生VTE,即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值32D-Dimer排除排除VTE的评价的评价6D-D检测对抗凝治疗的监测：抗凝治疗过程中（3 6个月），D-D值逐渐减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义。332、D-Dimer&DIC34弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(Disseminated Introvascular Coagulation,DlC)DIC=Death Is Coming作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上有

15、良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，随着病程发展，可持续升高10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。35DIC实验室诊断指标评价实验室诊断指标评价1 常规指标诊断效率有限：血小板:减少70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:50%病例降低TT:急性 DIC时延长,慢性 DIC 时正常并与病情不相关36DIC实验室诊断指标评价实验室诊断指标评价237DIC实验室诊断指标评价实验室诊断指标评价338DIC实验室诊断指标评价实验室诊断指标评价4 FDP和D-D联合的诊断效率最高 D-D、FDP和抗凝血酶检测是诊断DIC的基本实验和最好策略 D

16、-D有很好的阴性预测值，可作为排除DIC的检测工具。D-D的水平也可在一定程度上反映DIC的严重程度。DIC患者的D-D水平高于DIC前的水平，后者的水平高于正常人。393、溶栓药物治疗的监测、溶栓药物治疗的监测1 常用于溶栓监测的指标：纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体和FDP。在溶栓药物的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中D-二聚体和FDP明显增高，一般可持续7天，为溶栓治疗有效的直接证据,D-D测定的特异性更高 有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5%30%。403、溶栓药物治疗的监测、溶栓药物治疗的监测2 多数认为维持FDP在300400g/L，Fib在1.21.5g

17、/L、TT在正常对照的1.52.5倍为最佳、安全、有效的指标。Fib为溶栓治疗可能发生出血的首选指标,当Fib低于1.0g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍，为危险指标。对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。413、溶栓药物治疗的监测、溶栓药物治疗的监测3溶栓后D-二聚体的变化趋势为：若升高或者下降缓慢，提示药物用量不足；短期内明显上升，而后逐渐下降，则提示治疗有效；-

18、一般溶栓治疗应持续到D-二聚体基本下降到正常范围之内。溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。424、在恶性肿瘤中的意义在恶性肿瘤中的意义 恶性肿瘤患者大多数伴有凝血和纤溶的异常，患者中血栓发生率约10-30%，癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。一般情况下，恶性肿瘤时D-D-二聚体二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。435、筛查纤溶系统活性筛查纤溶系统活性 D

19、-二聚体和FDP检测可作为纤溶系统活性的筛查试验，由于纤溶过度所致的出血多数是由原发性或继发性原因所引起，检测结果有以下几种情况：D-二聚体、FDP正常：多为正常人，提示纤溶活性正常；D-二聚体阴性、FDP阳性：常见原发性纤溶；D-二聚体阳性、FDP阴性：常见继发性纤溶，实际多为FDP假阴性；D-二聚体、FDP阳性：纤维蛋白（原）同时被降解，多见于继发性纤溶（DIC）。注意：D-二聚体高于FDP的逆转现象446、其他疾病、其他疾病 白血病：白血病细胞中含有强烈的促凝物质，可激活外源凝血系统，血浆D-二聚体水平可以达到5000g/L。发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察血浆中D-二

20、聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。急性心肌梗死及脑血栓形成：患者急性发病时血浆D-二聚体水平明显增高，D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。45D-Dimer和和FDP的检测的检测 D-Dimer和和FDP的检测方法有多种：的检测方法有多种：1.定性或者半定量的乳胶凝集法定性或者半定量的乳胶凝集法敏感度低是最大缺点敏感度低是最大缺点不能定量不能定量2.免疫渗透金标法免疫渗透金标法适用于急诊适用于急诊易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰干扰 敏感性和阴性预测值在不同报道

21、中差别较大敏感性和阴性预测值在不同报道中差别较大厂商和实验室的结果存在较大的差异厂商和实验室的结果存在较大的差异3.酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISA）操作繁琐操作繁琐方法之间的标准化很难方法之间的标准化很难4.胶乳增强免疫比浊法胶乳增强免疫比浊法易于自动化易于自动化快速快速敏感敏感与经典的与经典的ELISA 方法有良好的一致性方法有良好的一致性46测定的影响因素测定的影响因素受检者的状态受检者的状态 年龄 妊娠，双胎妊娠更明显 剧烈运动 月经期 食物的摄入：食用高脂食物或高脂血患者纤溶系统活性受到抑制，血浆D-二聚体和FDP与对照组相比，结果常偏低，易造成假阴性。药物：纤溶药物；

22、口服避孕药和雌激素能增加凝血活性，降低纤溶活性；某些抗高血压药物（如氯沙坦）可以降低高血压病患者的PAI-1活性，升高t-PA活性 47测定的影响因素测定的影响因素标本采集与贮存标本采集与贮存采集方法：一般要在病人空腹、安静状态下进行，以早晨07:00至09:00最为适宜，因为生物钟时间对检测指标有一定的影响。t-PA和PAI-1有较大的昼夜变化，对于多次反复采血的病人最好在同一固定时间和同一条件下采血。48测定的影响因素测定的影响因素标本采集与贮存标本采集与贮存标本的贮存：血液要求采集于塑料或硅化试管中，玻璃可以激活因子，从而可以激活纤溶酶原，启动纤溶系统，而影响检测结果。全血贮存在410不

23、超过2h，要求在1h内分离血浆。血浆标本在-20、4、20、32温度下保存进行了试验，结果显示2h之内，上述4种温度下测定的D-二聚体结果均无变化，且4放置24 h测定的结果也无变化。在20、32放置4h后，纤溶酶活性都有不同程度的增高。血浆标本在采血后最好立即送检，在2h内发出报告，如不能及时检测，应将血浆标本放置28冰箱保存，以免出现假阳性结果。如在24h内实验不能完成，应将血浆分装在小试管（0.51.0ml）中，于-20冰箱中快速冷冻贮存。冷冻血浆融化时，置37水浴，使其迅速融化。（自然融化会使纤维蛋白原析出和凝血因子被消耗）49测定的影响因素测定的影响因素抗凝剂抗凝剂 如抗凝剂量减少会

24、使D-二聚体值偏高，抗凝剂量增多会使D-二聚体值偏低，失去检测的准确性。在溶血栓治疗的实验室监测中，枸橼酸钠抗凝剂会使纤溶系统激活，可致D-二聚体和FDP的定量出现偏差。要求使用“抗凝剂+抗纤溶剂”的抗凝剂，抗纤溶剂可选用抑肽酶，它可以抑制激肽释放酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、凝血因子和纤溶的活化，从而能精确地测定标本中D-二聚体和FDP的含量。50测定的影响因素测定的影响因素试剂盒和仪器试剂盒和仪器 D-二聚体和FDP目前还没有国际约定的参考测量程序和校准品。D-二聚体和FDP检测试剂品种繁多，每个厂家采用的参考测量程序和校准品溯源性的不同，将会导致检测结果存在一定差异。51测定的影响因素测定的影

25、响因素试剂盒和仪器试剂盒和仪器 不同试剂测定同一份血浆或全血中的D-二聚体和FDP浓度往往不具有可比性：抗体特异性差异：纤维蛋白降解片段长短不一，针对不同片段制备的单克隆抗体也不一样。比浊法测定还受到乳胶颗粒特征的影响，颗粒大小不等在聚集时吸光特性也不一样。由于不同厂家试剂成分的不同，在试剂检测的线性范围、参考值范围等性能方面有很大差异。52测定的影响因素测定的影响因素干扰物质干扰物质 总胆红素17mol/L，结合胆红素6.8mol/L，非结合胆红素10.2mol/L，血红蛋白150g/L，乳糜1960浊度单位，类风湿因子5KU/L，对测定值无影响。测定D-二聚体时，当血浆中类风湿因子（RF）

26、增高时，会导致D-二聚体测定结果偏高，在受检标本中加入变性抗人抗体IgG可以中和RF，可以消除它对D-二聚体测定的影响。建议当临床上依据D-二聚体实验结果作为排除静脉血栓性疾病时，应排除RF的存在。53D 二聚体升高的临床思维和一般处理原则 生理性还是病理性 创伤性的还是非创伤性的 血栓类疾病、肝脏疾病、肿瘤？强调对原发性疾病的治疗 动态监测：随原发病的治疗而下降，无需处理 持续性在一定高度，视临床表现而定 进行性升高，需抗凝处理54 没有一个简单的实验可以诊断血栓，DD的关键被认为是对VTE和PE的排除 门诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测，对静脉血栓主要用于排除和血栓风险评估，对动脉血栓主要用于鉴别和病情监测 D二聚体升高时继发性纤溶亢进的标志，是血栓溶解的标志，但不一定是有临床意义的血栓形成的标志 D二聚体与FDP同时检测可提高诊断效率 手术前D二聚体升高不是手术禁忌指标，应综合分析处理 实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的总结55 谢谢！56