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大学精品课件:内科学复习-内分泌及代谢.docx

1、内科学复习内科学复习内分泌及代谢内分泌及代谢 1 / 23 内科:内科:内内分泌分泌 掌握 熟悉 了解 一、总论 1概述 (1)激素(hormone) :内分泌腺体分泌的一种物质,经血液循环到达其靶组织,调节靶组织的功能。 (2)内分泌(endocrine)、旁分泌(paracrine)、自分泌(autocrine)、胞内分泌(intracrine)、神经分泌(neuroendocrine) 2内分泌激素: (1)分类: 1)蛋白质(包括糖蛋白)、肽类激素或其衍生物如氨基酸类似物 蛋白质激素:如胰岛素(Insulin) 肽类激素 :如促甲状腺激素释放激素(Thyrotropic releasi

2、ng hormone) 胺类激素:如儿茶酚胺(Catecholamine) 氨基酸类激素:如甲状腺激素(Thyroid hormone) 2)甾类激素和维生素 D:如皮质醇(Cortisol) (2)内分泌腺体和组织: 1)脂肪组织: 瘦素 、脂联素 2)胃肠道黏膜:胃泌素、胆囊收缩素、胰升糖素样肽-1 3)球旁细胞:肾素 4)心房细胞:心钠素 (3)功能的调节: 1)下下丘脑丘脑-垂体垂体-靶腺轴靶腺轴 2)平行腺体之间的联系 3)激素和受体之间的调节 4)激素调节的某些化学物质调节激素的分泌 5)神经-内分泌-免疫网络 (4)内分泌调节模式 内科学复习内科学复习内分泌及代谢内分泌及代谢 2

3、 / 23 1)反馈调节 2)综合代偿反应 3)周期和节律 3内分泌疾病 (1)根据功能:功能亢进或功能低下 (2)根据部位:原发或继发(在靶腺、垂体或下丘脑) (3)表现形式:激素过量 激素缺乏 激素高敏 激素抵抗 非功能性内分泌肿瘤 (4)功能减低的原因:内分泌腺破坏、内分泌激素合成缺陷、激素受体和信息传递缺陷 (5)功能亢进的原因:内分泌腺增生、内分泌腺肿瘤、多发内分泌腺瘤、异位内分泌综合征、自身免疫、激素代 谢异常 4内分泌疾病的诊断: (1)症状和体征 身高过长和矮小 肥胖与消瘦 多饮与多尿 色素沉着与缺失 多毛与毛发脱落 皮肤紫纹和痤疮 突眼 溢乳和闭经 (2)实验室检查与特殊检查

4、 1)血液和尿生化测定 2)激素和代谢产物测定 注意:节律性、身体状态、药物对激素测定的影响,垂体激素和靶腺激素同时检查 3)动态试验 兴奋试验:ACTH、GnRH、 抑制试验:地塞米松抑制试验 激发试验:胰岛素低血糖试验 桔抗试验:安体舒通试验 负荷试验:高钠饮食试验 考验试验:禁水加压素试验、饥饿试验 (3)诊断 1)功能诊断:如功能亢进与低下 2)病因学诊断:原发功能异常部位本身的病变或原因不明 继发其他部位(上级腺体)或内分泌系统以外的疾病 3)病理解剖诊断:如增生与肿瘤 5防治 (1)病因治疗 (2)功能减退:激素替代治疗、药物治疗、器官、组织或细胞移植 (3)功能亢进: 内科学复习

5、内科学复习内分泌及代谢内分泌及代谢 3 / 23 1)手术治疗:切除肿瘤或增生组织 2)药物治疗:抑制激素合成或释放,如抗甲状腺药物;抗激素药物,安体舒通桔抗醛固酮、雄激素 3)核素治疗 4)放射治疗:垂体肿瘤 5)介入治疗 二、甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism) 1概述: (1)甲状腺激素生理作用: 1)代谢:产热效应:氧耗和产热,调节温度 物质代谢:双向作用-促进吸收合成和分解利用 剂量有关-过多:分解合成 减少:分解140160 次/分、房颤 大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 高热 、虚脱、 心衰、 肺水肿、 电解质紊乱(导致死亡) 周期性麻痹:青年男性,东方国家

6、多见,病因不明;多数伴血 K+降低,血 K的重新分布引起;发作性近端肌无 力或软瘫 诱因:进食高糖食物、运动、寒冷、激动、感染等 治疗:补钾、治疗甲亢 淡漠型甲亢:多见于老年人,起病隐袭,高代谢症状不典型,眼征和甲状腺肿不明显,有时仅有腹泻、厌食等消 化系症状或原因不明的房颤 表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦 甲亢性心脏病:甲亢诊断明确,伴以下至少一项(心脏增大、严重心律失常、充血性心力衰竭、心绞痛、心梗、 除外风心、冠心等其它原因引起的心脏病变) ,甲亢控制后心脏病变有明显好转或消失 亚临床甲亢:临床常无症状,血中甲状腺激素水平正常,TSH 降低,与正常人有重叠 (4)辅助检查

7、: 1)一般检查:血脂可降低,少数血糖可升高,或糖耐量低减,血钙、磷、AKP 升高 2)心电图:窦速、房颤、早搏等 3)甲状腺检查甲状腺检查: 下丘脑-垂体-甲状腺轴激素测定:血 TT3、TT4、FT3、FT4 升高,TSH 降低,TSH 灵敏度最高,其变化先于 T3 和 T4 的变化 TRAb 测定:未治疗的 GD 患者阳性率 80-90%,判断病情活动、是否复发,早期诊断,停药的指标 甲状腺核素检查: 甲状腺摄 131I 率:正常值:3h 525%、24h 2045%,高峰在 24 小时 甲亢:摄碘率,高峰前移 地方性甲状腺肿:吸碘率无高峰前移 甲状腺炎:减低 甲状腺核素显像 131I 、

8、99mTc,功能显像:鉴别异位甲状腺、甲状腺功能、结节功能和良恶性 TRH 兴奋试验:甲亢患者 TSH 不被兴奋,用于诊断轻度、不典型甲亢 T3 抑制试验:甲亢患者不被抑制,正常和单纯性甲状腺肿可被抑制 (5)诊断: 1)确定有无甲状腺毒症:高代谢症候群等表现;血清 T3、T4 增高、TSH 减低 2)确定甲亢及其病因: T3 抑制试验、TRH 兴奋试验、甲状腺自身抗体、甲状腺摄 131I 率、甲状腺超声、甲状腺核 素扫描等 3)GD 的诊断:甲亢诊断成立、甲状腺呈弥漫性肿大、TRAb 阳性、眼病、胫前粘液性水肿 (6)鉴别诊断: 内科学复习内科学复习内分泌及代谢内分泌及代谢 5 / 23 1

9、)单纯性甲状腺肿:甲功、摄碘率 2)神经官能症:甲功 3)甲状腺炎:亚甲炎、桥本病等 4)器质性心脏病 5)恶性肿瘤 (7)治疗: 1)一般治疗:休息,补充足够热量和营养,精神紧张或失眠者-镇静剂 2)抗甲抗甲状腺药物治疗状腺药物治疗:抑制 TH 合成 分类:硫脲类丙基硫氧嘧啶(PTU) ,咪唑类甲巯咪唑(MM) 适应症:病情轻,甲状腺较小者 孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手术者 甲状腺术前准备 甲状腺次全切后复发而不宜用 131I 治疗者 放射碘治疗前后的辅助治疗 副作用及处理: 药疹:对症,停药 粒细胞减少:WBC33.3mmol/L(600mg/L) 尿酮体:阴性 血钠:升高,超过 155

10、mmol/L 血浆渗透压升高(2(NaK)GluBUN) :超过 350mmol/L 血浆有效渗透压(2(NaK)Glu) :超过 320mmol/L 3)乳酸酸中毒(lactic acidosis) :口服二甲双胍,乳酸5.0mmol/L 4)低血糖昏迷 5)感染:皮肤感染(疖、痈、真菌感染) 、真菌性阴道炎、肺结核、泌尿系感染、肾乳头坏死 (3)慢性并发症: 1)大血管病变:动脉粥样硬化。引起心、脑血管疾病,肾动脉硬化,肢体动脉硬化下肢疼痛、感觉异常、间歇 性跛行甚至肢体坏疽导致截肢。 2)微血管病变微血管病变:管腔直径小于 100 微米以下的毛细血管以及微血管网的病变。 典型改变:微循环

11、障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 受累组织:视网膜、肾、神经、心肌 糖尿病肾病:UAER尿微量白蛋白排泄率 I 期:肾脏体积增大,肾小球滤过率升高 II 期:基底膜增厚,AER 正常,但运动后升高 III 期:早期肾病,AER 20-200g/min(正常200 g/min,即300mg/24hr,相当于尿蛋白总量0.5g/24hr V 期:尿毒症期,多数肾单位闭锁,AER 降低,血肌酐、尿素氮升高,血压升高 糖尿病视网膜病变:5 年以上出现 内科学复习内科学复习内分泌及代谢内分泌及代谢 17 / 23 I 期: 微血管瘤,出血 I I 期:微血管瘤,硬性渗出 III 期:棉絮壮软性渗出

12、IV 期:新生血管形成,玻璃体出血 V 期:机化物增生 期:视网膜脱离,失明 周围神经病变:前列腺素 E(改善微循环) ,卡马西平(缓解疼痛) ,VitB1 B2 B12 对称的感觉多神经病变:下肢感觉异常,下肢疼痛(麻木,疼痛或针刺样痛,夜间加重,主要在下肢前侧) ,足 底烧灼样感觉,袜套状分布。 运动神经病变:糖尿病肌萎缩 单神经病变:第 3 和第 6 脑神经病变复视,可影响股神经和坐骨神经 自主神经病变:胃轻瘫,神经性膀胱;窦停,窦缓,窦速 糖尿病足:足溃疡、疼痛、感染、坏疽 4实验室检查: (1)尿糖定:受肾糖阈影响 (2)血葡萄糖测定:静脉血浆葡萄糖:3.95.6mmol/L (3)

13、葡萄糖耐量试验: OGTT: 成人 75 克葡萄糖。0 分钟和 120 分钟,取血测定血糖水平 IVGTT:0.5g/Kg (4)糖化血红蛋白(HbA1)测定:血糖控制的金标准,常用 HbA1c(正常6.5%) (5)胰岛素和 C 肽测定:胰岛素分泌在 3060 分钟上升至高峰,34 小时恢复到基础水平 1 型患者无论基础还是糖负荷后的胰岛素 C 肽水平均明显低于正常,呈低平曲线 2 型患者基础胰岛素和 C 肽水平正常甚或明显高于正常,但糖负荷后胰岛素或 C 肽反应的倍数低并且高峰延迟 C 肽不受外源胰岛素影响,较好反应胰岛功能 5诊断标准 (1)掌握 1997 年 ADA /1999 年 W

14、HO 新的分型标准: 1)空腹血浆葡萄糖(FPG) 6.1mmol/L 正常 6.1FPG7.0mmol/L 空腹血糖受损(空腹血糖受损(IFG) 7.0mmol/L 糖尿病(需再次证实) 2)OGTT 中 2 小时血糖(2HPG) 7.8mmol/L 正常 7.82hPG11.1 糖耐量减低(糖耐量减低(IGT) 11.1mmol/L 糖尿病(需再次证实) 3)糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 症状随机血糖11.1mmol/L, 或 FPG 7.0mmol/L, 或 OGTT 中 2HPG 11.1mmol/L 症状不典型,需再测血糖以证实。 4)糖化血红蛋白(HbA1c) :6.5%(血糖

15、控制的金标准) 6鉴别诊断: (1)尿糖阳性:肾糖阈降低、甲状腺机能亢进症、胃大部切除术后、弥漫性肝病、应激状态(胰岛素拮抗激素分 泌增多) 、非葡萄糖糖尿 (2)药物:利尿剂、糖皮质激素、避孕药等 I、II、III 期为背景性视网膜病变 IV V VI 期增值性病变 内科学复习内科学复习内分泌及代谢内分泌及代谢 18 / 23 (3)水肿:肾性水肿、肝源性水肿、心源性水肿 (4)多饮、多尿、口渴: 1)尿崩症:垂体后叶分泌 ADH 不足,24h 尿量5L,血浆渗透压,尿渗透压1.016,血糖正常 2)高钙血症、甲旁亢:血钙升高所致,有精神症状,全身骨痛,甚至骨折史,PTH,24h 尿钙升高,

16、B 超示甲旁 腺瘤,X 线可见全身骨质疏松,甚至有新鲜骨折表现 (5)继发糖尿病 7治疗 (1)治疗目的与原则 1)原则:早期、长期、综合治疗和个体化原则 2)目的:使血糖达到或接近正常水平,防止和延缓并发症 (2)具体措施: 1)饮食治疗: 2)运动治疗:有氧运动,阻力训练 3)药物治疗 口服降糖药口服降糖药: 磺脲类: 作用机理:促胰岛素分泌,增加胰岛素敏感性 适应证:饮食和锻炼无效、与胰岛素合用 禁忌证:1 型糖尿病;2 型并严重感染、酸中毒、肝肾功不全合并妊娠以及大手术等应激情况 副作用:低血糖;消化道反应、肝功能损害、白细胞减少;皮肤瘙痒、皮疹等 举例: 格列本脲(优降糖) :降糖作

17、用强、半衰期长、易发生低血糖反应 格列吡嗪(美吡达) :半衰期短(4 小时) 、老年人使用安全、降餐后血糖效果好 格列齐特(达美康) :抑制血小板聚集,改善血管并发症。 格列喹酮(糖适平) :95%肝胆排泄,合并糖尿病肾病者适用,肝胆疾患慎用。 格列美脲 (亚莫利) :肝肾双通道排泄(40%:60%) ,可用于轻度肾功不全,每日服药 1 次 二甲双胍: 作用机制:增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制糖异生及糖元分解,血糖正常时无降糖作用,不引起低血糖 适应证:同磺脲类,尤其实用于肥胖者 禁忌证:同磺脲类;缺血缺氧性疾病患者乳酸中毒 副作用:胃肠道反应;过敏反应;促进无氧糖酵解产生乳酸 葡萄糖

18、苷酶抑制剂:阿卡波糖(拜糖平) 作用机制:抑制多糖分解为单糖 适应证:2 型糖尿病;空腹血糖正常而餐后血糖升高者 禁忌证:胃肠功能障碍;孕妇、哺乳期妇女、18 岁以下儿童 副作用:腹胀、腹泻、排气增多;单用不引起低血糖,如与其它药合用出现低血糖时,直接服用葡萄糖 噻唑烷二酮(TZD)类药物:罗格列酮、吡格列酮 作用机制:增加靶组织对胰岛素的敏感性 适应证:胰岛素抵抗患者 副作用:肝脏损害,需 8-12 周才能达到最大疗效 餐时血糖调节剂:瑞格列那(诺和龙) 、那格列奈(唐力) 作用机制:促进胰岛素分泌,餐时服药、起效快 口服降糖药的联合应用: 胰岛素促分泌药物+二甲双胍 内科学复习内科学复习内

19、分泌及代谢内分泌及代谢 19 / 23 血 尿 酸 上 升 噻唑烷二酮+二甲双胍 葡萄糖甘酶抑制剂+二甲双胍 胰岛素促分泌药物+噻唑烷二酮 胰岛素促分泌药物+葡萄糖甘酶抑制剂 噻唑烷二酮+葡萄糖甘酶抑制剂 除了 2 种胰岛素促泌剂不能联合外,其余任何 2 种降糖药都能联合应用 降糖药效能比较 降糖药物 HbA1c 下降 体重 副反应/缺点 生活方式干预 1.02.0 减重 二甲双胍 1.02.0 减重 长期效果欠佳 磺脲 1.02.0 增重 增敏剂 0.51.4 增重 格列奈 0.51.5 增重 水储留,心衰,骨折 糖苷酶抑制剂 0.50.8 中性 DDP-4 抑制剂 0.50.8 中性 新药

20、,较贵 GLP-1 激动剂 0.51.0 减重 2 次注射,胃肠反应 胰淀素类似物 0.51.0 减重 3 次注射,胃肠反应 胰岛素: 适应证:1 型糖尿病,糖尿病急性并发症,合并重症感染、心脑血管意外,严重微血管病变,手术,妊娠和分娩, 降糖药治疗无显效,继发性糖尿病 使用原则: 速效 INS 控制餐后高血糖,中效 INS 控下一餐后高血糖,长效 INS 提供基础水平胰岛素 黎明现象黎明现象:胰岛素拮抗激素分泌增多,指糖尿病病人在黎明时分出现的高血糖症。 SomogyiSomogyi 现象现象:低血糖后反应性高血糖,应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人,容易在午夜发生中度低血糖。原 因是在午夜时对

21、抗激素的增加,如肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高糖素等,使血糖上升。但此时胰岛不能 分泌足够的胰岛素,不能使血糖保持正常,而产生高血糖症,也可产生酮症。 胰岛素抗药性(胰岛素有抗原性,可诱导抗体产生) :无酸中毒、无拮抗激素增多情况下,每日胰岛素需要量超 过 100U 胰岛素副反应:低血糖反应:心慌、出汗、饥饿感、精神症状、昏迷; 过敏(皮肤瘙痒、皮疹、脂肪营养不良) 4)糖尿病教育 5)患者监测血糖 (3)疗效判定及治疗目标:包括血糖、血压、血脂、体重的全面达标 六、痛风(gout) 1. 定义:嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组慢性代谢性疾病。 2. 流行病学: (1)性别:男

22、性 95%,女性 5% (2)年龄:中老年男性,40 岁为高峰;罕见于绝经前妇女;首次发作年龄越轻,尿酸水平越高; 妊娠妇女诊断痛 风要慎重 (3)季节变化:春夏及变换季节之时 (4)饮食习惯:进食高嘌呤食物;饮酒等与痛风有密切关系;肥胖是痛风的危险因素之一 3. 病因及发病机制: 酶缺陷 遗传缺陷 摄入嘌呤 尿酸生成(750mg/d) 尿酸排泄(500-1000mg/d) 肾功能 核酸分解 药物 内科学复习内科学复习内分泌及代谢内分泌及代谢 20 / 23 有机酸 (1)嘌呤产生增多的药物或饮食:酒精、富含嘌呤饮食、胰腺提取物、果糖、尼古丁酸、4- 胺- 5 咪唑- 酮基核糖 苷、维生素 B

23、12、细胞毒药物 (2)使尿酸盐清除率降低的药物:酒精、利尿剂、小剂量水杨酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、滥用泻药、左旋多巴、 甲氧氟烷 (3)致尿酸清除率降低的疾病:慢性肾衰、铅肾病、多囊肾、高血压病、脱水、限盐、饥饿、糖尿病酸中毒、乳 酸中毒、肥胖、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能低下、妊娠中毒症、尿崩症、类肉瘤病、Batter s 综合征、慢性铍 中毒、唐纳综合征 (4)基因突变:磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRS) 、次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT) 、腺嘌呤磷酸核糖转移 酶、黄嘌呤氧化酶、谷胱甘肽还原酶、葡萄糖-6-磷酸酶 4. 临床表现: (1)痛风的分类: 1)原发性:与遗传因素有关 类

24、类型型 尿尿酸酸代代谢谢紊紊乱乱 遗遗传传特特征征 发发病病率率 酶酶及及代代谢谢缺缺陷陷 1 1. . P PR RP PP P 合合成成酶酶活活性性增增加加 P PR RP PP P 合合成成尿尿酸酸产产生生 X X- -连连锁锁 12% 2 2. . H HG GP PR RT T 部部分分缺缺失失 P PR RP PP P 浓浓度度尿尿酸酸产产生生 X X- -连连锁锁 12% 3 3. . 腺腺嘌嘌呤呤磷磷酸酸核核糖糖转转移移酶酶(A AP PR RT T) 补补救救途途径径缺缺失失,尿尿酸酸产产生生 X X- -连连锁锁 低低 原原因因未未明明的的分分子子缺缺陷陷 1 1. . 产

25、产生生过过多多 尿尿酸酸产产生生过过多多 多多基基因因 10% 2 2. . 排排泄泄减减少少 肾肾脏脏清清除除减减少少 多多基基因因 9 90 0% % 2)继发性:由其他疾病引起 类类型型 尿尿酸酸代代谢谢紊紊乱乱 遗遗传传特特征征 嘌呤合成增多 HGPRT 完全缺乏 Lesch-Nyhan 综合症 X-连锁 葡萄糖 6-磷酸酶缺乏 糖原累计病型(Von Gierke 病) AR 核酸转换增加 尿酸产生,如慢性溶血,红细胞增多症,骨髓增生性疾病及化疗或放疗时 - 肾脏清除减少 肾功能减退,由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加 - 3)特发性:病因未明 (2)进展阶段:

26、1)无症状高尿酸血症:男性420mol/L;女性360mol/L,高于此标准,则可有结晶析出 2)急性痛风性关节炎:尿酸钠微晶体在关节周围组织沉积引起的急性炎症反应 临床特点:骤然起病,健康情况下发作,首次常在夜间 关节在数小时内红肿热疼,最痛的关节炎 85%95%为单关节,仅 3%为多关节炎 6070%患者首次发作位于第一趾跖关节 全身反应包括头痛、发热、WBC、 ESR 诱因: 创伤:局部创伤致尿酸盐结晶脱落 膳食:高嘌呤高蛋白饮食 饮酒:乙醇乳酸,乳酸使尿酸分泌 铅中毒性痛风:尿酸重吸收,尿酸分泌 VitB1、胰岛素、青霉素、汞、HCT、环胞菌素 转移性痛风:痛风治疗过程中,尿酸浓度突然

27、降低所致 内科学复习内科学复习内分泌及代谢内分泌及代谢 21 / 23 外科手术可诱发痛风发作 3)间歇期痛风:两次痛风发作之间 4)慢性结节肿性痛风(痛风石和慢性关节炎) :痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾炎 痛风石:核心是尿酸钠,结晶周围可发生慢性炎症反应,肿大呈结节肿; 最典型的痛风石位于耳轮,最常见的部位是第一趾跖关节周围; 可引起腕管狭窄、正中神经压迫综合征、压迫骨髓、股骨头或肱骨头坏死; 血尿酸9mg/dl 时,50%可出现痛风石 肾脏病变: 痛风性肾病(尿酸盐肾病) :尿酸盐沉积于肾组织引起间质性肾炎。 急性肾功能衰竭(尿酸性肾病) :大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管引起。梗阻性

28、 尿路结石:2025%原发痛风患者并发尿酸性尿路结石,部分病人肾结石的症状早于关节炎的发作。继发性高尿酸 血症尿路结石的发生率更高。 慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成 5. 辅助检查: (1)血尿酸:男性 78416mol/L,女性 145.8356mol/L (2)X 线检查: 1)早期发作:软组织肿胀,关节显影正常 2)反复发作:关节软骨缘破坏,关节面不规则。晚期关节间隙可变窄 3)痛风石阶段:可见痛风石沉积,骨质呈凿孔样缺损,边缘锐利,缺损呈半园形或弧形,骨质边缘可有增生反应 (3)尿液中尿酸排量:600mg 为肾排量过少,可用于选择药物和鉴别尿路结石 (4)病变关节液检查金标准标准:折

29、光显微镜检查中可见白细胞内有双折光针状的尿酸结石 (5)一般检查:ESR,WBC,N% 6. 诊断与鉴别诊断: (1)急性痛风性关节炎的诊断标准:具有以下第和/或第项者可确诊,无、项时依据辅助条件也可确诊 关节液白细胞内有尿酸盐结晶 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结节者 具有以下 12 项中 6 项以上可确诊(准确性 98%) 1)一次以上发作 2)1 天之内达高峰 3)单关节炎发作 4)关节充血肿胀 5)第一跖趾关节肿胀或疼痛 6)单侧第一跖趾关节肿痛发作 7)累及单侧跗骨关节 8)可疑痛风石 9)血尿酸水平升高 10)不对称一个关节肿 11)X 线示骨皮质下囊性变不伴骨侵润 12)发作期间关节

30、液细菌培养阴性 无上述三项,具有以下三项者也可确诊:典型单关节炎随之有一个无症状期 给予秋水仙碱治疗后,滑膜炎可迅速缓解,而对非甾体类抗炎药无效 高尿酸血症 (2)鉴别诊断: 1)蜂窝织炎和丹毒。 内科学复习内科学复习内分泌及代谢内分泌及代谢 22 / 23 2)化脓性关节炎及创伤性关节炎。 3)类风湿关节炎。 4)结晶性关节炎: 假性痛风:焦磷酸钙(CPPD)沉积病; 关节液内 CPPD 结晶,血尿酸水平,受累关节部位与痛风不同,X 线有软骨钙化 羟磷灰石沉积病:女性多见,累及肩、膝、髋和脊柱,疼痛一般不重,发作时间较长,关节内有 apatile 结晶,X 线有软骨钙化,血尿酸水平不高。 类

31、固醇结晶关节炎:类固醇关节及腱鞘内注射,注射部位有类固醇结晶沉积。疼痛较重,时间较长,关节内有类 固醇结晶,血尿酸不高,X 线可见软组织钙化。 7. 治疗 (1)一般治疗:低嘌呤、低蛋白、低脂肪及低盐饮食 防止肥胖或超重:胰岛素抵抗与痛风的关系 多饮水不喝酒 休息和运动 (2)药物治疗: 1)秋水仙碱:急性发作性痛风首选; 副作用:胃肠反应,WBC,再障,脱发 2)非甾体类抗炎药:急性发作性痛风; 不可长期用药,不可 NSAIDs 联合使用 3)ACTH 和糖皮质激素:个别急性痛风反复发作十分严重者;秋水仙碱和 NSAIDs 不能耐受或无效 逐渐减量,防止停药后反跳,用药时间不宜过长,同时予秋

32、水仙碱预防量 12mg/天 4)促尿酸排泄药物:丙磺舒、苯溴马龙(痛风利仙) 、爱西特(可减少别嘌呤醇及痛风利仙的用量) 、碳酸氢钠(心 衰、肾衰及水肿者忌用) 5)抑制尿酸生成的药物: 别嘌呤醇别嘌呤醇:黄嘌呤氧化酶抑制剂,使 UA 生成 适用于饮食治疗无效,对大剂量排泄尿酸药治疗反应不佳;不适用排泄尿酸药或对排泄尿酸药过敏者 需联合应用排泄尿酸药和抑制尿酸生成,如痛风石形成并有大量尿酸盐沉积者,骨髓增值性疾病化疗前或放疗前 副作用:肝功能损害,胃肠刺激,过敏,骨髓抑制。长期应用可出现黄嘌呤结石 (3)痛风并发高尿酸血症的治疗: 1)目标:维持 UA 在 297327mol/L 水平 2)促尿酸排泄药物使用原则:24 小时尿尿酸535mol/L(9.0mg/dl) 有家族史、尿酸性肾结石和排尿量降低者。 尿酸排泄量 24 小时大于 1000mg(6mmol) 、有尿酸性肾结石或急性尿酸性肾病者 代谢综合征的治疗

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