大学精品课件：患者病历-呼吸1 .doc

1、 呼吸科病历呼吸科病历 病历病历 1 姓名 陈洪 工作单位职别 北京市设备安装公司 性别 女 住址 北京市朝阳区双桥望角小区15号403 年龄 48 岁 入院日期 2014-9-10 婚否 已婚 病史采取日期 2014-9-10 籍贯 安徽省桐城 病史记录日期 2014-9-10 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉主诉：间断发热 6 天，胸痛 2 天 现病史现病史：患者 6 天前受凉后出现发热，最高 40.6，伴畏寒、寒战，伴咳嗽，为 阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，无咯血，不伴腹痛、腹泻、尿频、尿 急、尿痛，无头晕、头痛，于我院急诊就诊，查血常规：WBC 6.14 *109/L， NEU

2、T 84.4 %， RBC 2.45 *1012/L，HGB 115 g/L， CRP 109.0 mg/L，胸片： 双肺间质改变，右肺为著，双肺尖陈旧病变，考虑为“肺部感染” ，予“头孢曲 松”抗感染，及对症支持治疗，患者体温可降至正常。2 天前患者出现胸痛，与 吸气相关，咳嗽、深吸气加重，无胸闷、气促，无心慌、乏力，未向肩颈部放射， 到我院门诊就诊，行胸部 CT 平扫：示右肺上叶前段渗出、实变；双肺间质改变、 散在索条影，气管、支气管壁多发钙化，右侧包裹性胸腔积液，左侧少许胸腔积 液；右肺门饱满，纵隔内多发小淋巴结、部分钙化，双侧腋窝多个淋巴结。考虑 为“胸膜炎” ，继续抗感染治疗，加用“

3、泰勒宁”对症止痛，胸痛可缓解，现为 进一步诊治以“肺部感染”收入院。发病以来，精神差，食欲不振，睡眠欠佳， 大小便正常。 既往史既往史：高血压病 10 年，血压最高 180/80mmHg，口服“雅施达 1 片 qd”控制 血压，血压控制为 130/70mmHg。类风湿关节炎 10 年，近 5 年出现手关节继续， 现口服“来氟米特 10mg qd，甲氨蝶呤 7.5mg qw”治疗。诊断骨质疏松 1 年，应 用“阿伦磷酸钠 1 片 qw，骨化三醇 1 片 qd，钙尔奇 D 1 片 qd”治疗。否认糖 尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核病史。2007 年 10 月双膝关节置换术，术后 输血，无过敏反应

4、。青霉素过敏，表现为头晕、冷汗，面部青紫。预防接种史不 详。 系统回顾系统回顾：略 个人史：个人史：生于沈阳，久居西安，来京探亲，否认疫区疫水接触史，无近期接触发 热患者。无吸烟史，否认饮酒史。 月经史月经史：14 45 2014 年 9 月 1 日，无痛经及月经量过大。 2830 婚育史婚育史：适龄结婚，育有 1 女，女体健，爱人体健。 家族史家族史：无家族遗传病史及相关病史。 体 格 检 查 T 36.3 P 65 次/分 R 26 次/分 Bp 130/60mmHg 一般状况一般状况 发育正常，体型肥胖， 营养中等，急性面容，表情自如，自主 体位，步态正常、神志清楚，查体合作。 皮肤、粘

5、膜皮肤、粘膜 色泽正常，无苍白、紫绀、黄染，无皮疹、皮肤脱屑及紫癜， 皮肤弹性好，肢端温暖，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕，毛发分 布正常。 淋巴结淋巴结 左颌下触及一 1.5*1.5cm 肿大淋巴结，约 1.5*1.5cm，质软可推动， 无压痛，余部位淋巴结未触及。 头部头部 头颅无畸形，无压痛及包块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。 眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤，睑结膜无充血、苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射、集 合反射存在。 耳：耳廓无畸形，无牵拉痛，外

6、耳道通畅，无异常分泌物。乳突无压痛。 粗测双耳听力正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常 分泌物，鼻窦区无压痛。 口：口唇红润，无苍白、发绀，口唇无疱疹、肿胀，口角无糜烂。口腔粘 膜光滑，无出血及溃疡。腮腺导管开口正常无红肿溢脓。牙齿排列整齐， 7 龋 齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无 分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部颈部 颈软对称，无抵抗。颈静脉无充盈怒张，颈动脉无异常搏动。肝颈 静脉回流征（-） 。气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。 胸部胸部 双侧胸廓对称，无畸形，

7、胸壁无压痛，无静脉曲张。以胸式呼吸为 主，呼吸稍急促。乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳头无内陷，无异常分泌物。 无皮下捻发感。 肺脏： 视诊：右侧呼吸运动减弱，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度双侧对称。右上肺语音震颤增强，无胸膜摩擦感。 叩诊：右上肺叩诊呈浊音，肺下界位于右锁骨中线上第 6 肋间，右侧肩胛 线第 9 肋间，左侧肩胛线第 10 肋间，右侧肺底移动度为 4cm，左侧肺底移动度 为 6cm。 听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿啰音，右上肺语 音共振增强，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常隆起，或凹陷，心尖搏动最强点位于左侧第肋间左 锁骨中线内 0.5cm 处，搏

8、动范围直径约 2cm，未见心脏其他部位异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界如下。 右（cm） 肋间 左（cm） 2 2 2.5 4 4 6 8 锁骨中线距前正中线 9cm 听诊：心率 65 次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，P2=A2，未闻及心 音分裂及额外心音，无奔马律。二尖瓣听诊区闻及 2/6 收缩期杂音，未闻及心包 摩擦音。 周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率 65 次/分，节律整齐， 无水冲脉、奇脉、脉搏短绌，无毛细血管搏动。 腹部腹部 视诊：腹部平坦，无异常隆起或凹陷，无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在， 未见胃肠型及蠕

9、动波。 触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未 触及包块。肝脾肋下未触及。Murphy 征（-） 。麦氏点无压痛。肾未触及，输尿 管点无压痛。 叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第 5 肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛， 移动性浊音（-） ，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音 4 次/分。未闻及气过水声及腹部血管杂音。 肛门直肠肛门直肠 无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮。 生殖器生殖器 外生殖器无畸形，发育正常。 脊柱脊柱 脊柱生理弯曲存在，活动正常，无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无 畸形，双下肢无水肿。无杵状指（趾） ，无静脉曲张。双手小关节畸形、轻度压 痛，腕关节活动欠自如。 神经系统神

10、经系统 腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力级。双侧肱二、 三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Hoffmann 征（-） ，Babinski 征（-） Oppenhein 征 （-） ，Kernig 征（-） ， Brudzinski 征（-） 。 实验室及其他检查 血常规：WBC 11.5 *109/L，NEUT 87.4 %， RBC 2.45 *1012/L，HGB 113 g/L， CRP 123.0 mg/L 血气分析：PH7.38，PaO2 65mmHg, PaCO2 40mmHg，BE 8.6mmEol/l 血电解质：K 4.5mmol/l，Na132 mmol/l， Cl 93 m

11、mol/l 心电图：正常。 摘 要 患者陈洪，女，48 岁，因“间断发热 6 天，胸痛 2 天”于 2014-9-10 入院。 患者 6 天前受凉后出现发热，最高 40.6，伴畏寒、寒战，伴阵发性咳嗽，咳少 量白色粘痰，经我院急诊抗炎对症治疗后体温正常。2 天前出现胸痛，与吸气相 关，咳嗽、深吸气加重，行胸部 CT 平扫显示右肺上叶前段渗出、实变；双肺间 质改变及右侧包裹性胸腔积液、左侧少许胸腔积液。门诊予抗炎止痛治疗后胸痛 缓解，今为进一步诊治收入院。患者发病来食欲、睡眠差，大小便正常。既往有 高血压、类风湿关节炎及骨质疏松病史。体格检查：T 36.3，P 65 次/分，R 18 次/分，B

12、p 130/60mmHg。急性病容，神志清楚，口唇无发绀。胸廓对称，呼吸 稍急促，右侧呼吸运动减弱，右上肺语音震颤增强，右上肺叩诊呈浊音，肺底移 动度为 4cm。右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿啰音。心率 65 次/分，心律齐，二尖瓣听诊区闻及 2/6 收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛， 肝脾肋下未触及。 双下肢无水肿。 实验室及其他检查： 血常规： WBC 11.5 *109/L， NEUT 87.4 %，CRP 123.0 mg/L；血气分析：PH7.38，PaO2 65mmHg, PaCO2 40mmHg，BE 8.6mmEol/l。 初步诊断：社区获得性肺炎 胸膜炎 高血压病 3 级(高危) 类风湿关节炎 骨质疏松 龋齿 医师签名 日期 2014-9-10