大学精品课件：消化病历.doc

1、2011-3 班示教病历 1 消化消化疾病疾病 腹痛腹痛 病历病历 1 主诉：主诉：间断反酸、烧心 30 年，加重伴恶心 2 个月。 现病史：现病史：患者 30 年前无明显诱因开始间断出现反酸、烧心，伴轻微中上腹痛， 为烧灼样疼痛，疼痛无转移，无恶心、呕吐，无腹泻，无咽痒、咽痛。反酸、烧 心无明显规律，与进食、饥饿无关，与季节变化无关，间断服用抑酸、保护胃粘 膜等药物治疗后症状好转，具体药物不详。近 2 个月患者上述症状较前加重，伴 恶心、腹胀，无呕吐，伴大便次数增多，2-4 次/天，为黄色成形便，无粘液脓 血便，无黑便，无里急后重，自服“奥美拉唑”治疗，症状无明显缓解，遂到我 院就诊，门诊为

2、进一步诊治收入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠可，大便次 数多，小便正常，体重无明显变化。 病历病历 2 2 主诉：主诉：间断性腹痛 1 年，加重 1 个月。 现病史：现病史：患者于 1 年前开始出现间断性中上腹疼痛，多于餐后出现，伴恶心，纳 差，无反酸、嗳气、呕吐、腹泻、胸闷、胸痛、头晕、心悸、晕厥等，曾在当地 医院就诊，诊断“慢性胃炎” ，给予“洛赛克” 、 “吗丁啉”治疗，症状能缓解。1 月前进食生冷食物后上述症状明显加重，自感不能俯卧，侧卧稍缓解，伴纳差明 显（仅早餐进食少量食物） ，每 3-4 日排大便一次，大便性质为腹泻与便秘交替， 无便血、黑便。1 天前患者到我院就诊，为进一步治

3、疗以“腹痛待查”收入院。 患者自发病以来睡眠、精神可，小便正常，体重降低 10kg。 病历病历 2 主诉主诉：突发上腹痛 1 天。 现病史：患者于 1 天前饱餐后开始出现上腹痛，疼痛持续，呈阵发加剧，疼痛向 腰背部放射，起病即伴有恶心、呕吐，呕吐较频繁，共约 89 次，呕吐物均为 胃内容物，伴黄绿色胆汁，无咖啡色样物，呕吐后疼痛无缓解，伴发热，体温为 38.0，无畏寒、寒战，无腹泻、便血、反酸、烧心，无胸闷、心悸，因疼痛持 续无缓解于 6 小时前到我院急诊就诊，急诊查血常规 WBC17.5x109/L，NC 为 92.3%，血淀粉酶为 1134IU/L，尿淀粉酶为 678IU/L，腹部 B 超

4、可见胰腺弥漫低 回声、胆囊结石、胆管扩张，诊断为“急性胰腺炎” ，予以“奥曲肽”抑酶及抗 炎制酸等治疗后，疼痛缓解，为进一步治疗收入院。患者自发病以来无法入睡、 精神差，小便正常，未排便，体重无改变。 肝硬化肝硬化 病历病历 1 主诉主诉：间断乏力、腹胀 16 年，发热伴意识不清 3 天 现病史现病史 ：患者 16 年前无明显诱因出现乏力、腹胀，伴消瘦，尿量少，伴右上 2011-3 班示教病历 1 腹隐痛。无发热、黄疸。曾到河南省人民医院就诊，诊断为“乙肝后肝硬化失代 偿期、腹腔积液” ，服用中药汤剂治疗（具体不详） ，腹胀、乏力明显好转，后间 断口服中药治疗，治疗期间病情平稳。患者于 2 年

5、前（2012 年 5 月）及 1 年前 （2013 年 9 月）两次因双下肢水肿就诊于“306 医院” ，诊断同前，入院后给予 保肝、补蛋白、利尿等治疗后好转出院。出院后间断服用“氢氯噻嗪”和“螺内 酯”利尿治疗。3 前患者无明显诱因出现发热，体温为 39.0，伴言语不清、举 止反常、定向紊乱，无呕血、黑便，遂就诊于我院急诊，头颅 CT 检查未见明显 异常，急诊以“乙肝后肝硬化失代偿期、肝昏迷”收入院。患者自发病以来精神、 睡眠及饮食差，大小便正常，体重较前下降 8kg。 黄疸黄疸 病历病历 1 主诉主诉：间断恶心、呕吐 10 天，胆红素升高 2 天 现病史现病史: 患者于 10 天前进食油腻

6、食物后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物， 无咖啡样物，呕吐后症状可缓解，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀等不适，近日进 食油腻食物后，仍间断出现恶心、呕吐，遂就诊于我院门诊，化验回报：ALT： 90IU/L，AST：99IU/L，总胆红素：86.9umol/L，直接胆红素：48.8umol/L，谷 氨酰转肽酶：896IU/L，总胆汁酸：52.0umol/L，血淀粉酶：54U/L，尿淀粉酶： 214U/L，考虑诊断为“黄疸,慢性肝损害” ，现为进一步治疗收入我科，患者自发 病以来，精神可，食欲欠佳，大便正常，夜尿增多，可达 7-8 次/天，体重较前 无明显变化。 病历病历 2 2 主诉主诉：呕吐 2

7、天，发热 1 天 现病史：现病史： 患者 2 天前无明显诱因开始出现呕吐， 呕吐物为胃内容物， 无咖啡样物， 共呕吐 6 次，非喷射状，伴食欲减退，尿色深，呈茶色，无黑便，无白陶土样便， 无腹痛、 腹泻， 无头晕、 发热、 无皮下出血， 就诊于我院急诊化验检查示：“WBC24.07 10 9/L，Hb112g/L，PLT316*109/L，neu%92.9%；尿常规示 SG1.010,白细胞 4+， 尿蛋白1+， 尿胆原 2+， 尿胆红素1+， 尿白细胞几乎满视野； ALT114U/L， AST288U/L， ALB40.1g/L，TBil44.1umol/L，DBil26.8umol/L，A

8、KP164U/L，GGT285U/L； CRP9.0mg/L，尿淀粉酶 16455 U/L ”腹部 CT 平扫示“胆总管下段多发结石，胆 囊多发结石，双肾多发结石，肝左叶囊性灶。 ”给予禁食，亚胺培南抗感染治疗， 洛赛克抑酸， 阿托莫兰改善肝功能， 生长抑素泵入等治疗， 患者 1 天前出现发热， 体温最高 38.9，无畏寒、寒战，皮肤及巩膜出现黄染，尿色逐渐加深，呈茶 色，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来精神弱，食欲差，大便 3-4 天/次， 小便量正常，体重无明显变化。 急性梗阻性胆管炎急性梗阻性胆管炎 主诉：主诉：发热、伴皮肤黄染 1 天。 现病史：现病史：患者 1 天前无明显诱因出现

9、发热，体温最高达 39.4，伴畏寒、寒战， 伴皮肤轻度黄染，无盗汗、咯血，呼吸困难，无胸闷、喘息，无黑曚、晕厥，无 2011-3 班示教病历 1 腹痛、腹泻、腹胀，无反酸，无恶心、呕吐，遂就诊于我院急诊，查腹部超声提 示：胆囊高回声团-泥沙样结石，肝外胆管内高回声团-结石可能性大，肝内胆 管扩张， 胆囊增大。 血常规： 白细胞计数 7.74*109/L， 中性粒细胞相对值 80.0%， 淋巴细胞相对值 13.3%。生化：天门冬氨酸氨基转移酶 60IU/L，谷氨酰转肽酶 88IU/L， 总胆红素 24.2umol/L，直接胆红素 12.7umol/L，碱性磷酸酶 151 IU/L。予禁食水、抗感

10、染、抑酸、护肝等治疗，体温较前下降。为进一步诊治 收 入我科。患者自发病来，未进食，精神弱，尿色深黄，大便正常，体重无明显变 化。 消化道出血消化道出血 病历病历 1 1 主诉主诉：呕血、伴黑便 1 天 现病史现病史: : 患者于 1 天前无明显诱因出现恶心，头晕，乏力，后排大便时发现排便 终末有少量黑便， 遂于 16 小时前 （昨日 16:30） 就诊于我院急诊科， 常规查 ECG、 血、尿、便常规、生化、凝血、血氨等检查，嘱患者禁食水，给予急诊备血、补 液、抑酸、止血等对症治疗，11 小时前（昨日 19:00）患者突然出现恶心、呕鲜 血数次，伴胃内容物，总共约 300ml，遂给予止吐、补液

11、等对症治疗，至今日晨 6:00 排柏油样便 300mg，为进一步诊治收入我科。自发病以来患者精神弱，小便 量少，色深。 病历病历 2 2 主诉主诉：黑便 1 周，呕血 4 天 现病史：现病史：患者 1 周前无明显诱因开始间断排黑便，隔天 1 次，基本为成形便，间 断为糊状便，每次约数十毫升，大便无粘液，无鲜血，无脓便，无腹痛、腹泻， 无里急后重，无发热，无恶心、呕吐，未就诊，4 天前无明显诱因出现恶心、呕 吐，为胃内容物，伴有咖啡色物及黄绿色胆汁，伴反酸、烧心，无腹痛、腹泻， 1 天前就诊于我院门诊，查血常规提示红细胞计数 2.92*1012/L，血红蛋白 44g/L，为进一步诊治收入我科。患者自发病来，饮食、睡眠可，大便间断呈黑 色或棕色，小便如常，体重无明显变化。