大学精品课件：监测、疼痛.ppt

1、2020/4/3,1,北京大学第四临床学院,林惠华,麻醉监测和疼痛治疗,2020/4/3,2,一、麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,2020/4/3,3,麻醉期间的监测和管理,为什么？ 部位麻醉标准监测：ECG，BP，RR，SpO2 全身麻醉标准监测：ECG，BP，RR，SpO2 PetCO2 , FiO2(吸入气中的氧浓度分数) 特殊监测： 酸碱平衡 体温 有创动静脉压 麻醉深度 神经肌肉功能 呼吸力学连续气道监测,评价氧合指标,目的：任何情况下都要保证吸入气和血液中适当的氧浓度。 方法 吸入气：全麻患者要用氧浓度分析仪测量呼吸回路患者端的氧浓度 血液氧合：所有麻醉方式下，脉搏氧饱和度仪定量

2、评估氧合。适当的照明和暴露对评估患者的皮肤颜色是必要的,2020/4/3,4,2020/4/3,5,通过动脉脉搏波动的分析, 测定出血液在一定的氧分压下, 氧合血红蛋白占全部血红蛋白的比值 95% 90%为低氧血症 了解氧合状态，早期发现低氧血症,脉搏氧饱和度（SpO2）,了解通气功能的指标,目的：在任何方式下确保患者适当的通气量 定性的临床指标：胸部偏移度，观察储气囊的变化以及听诊呼吸音。 定量的临床指标：用肺量计或呼吸监测仪可监测潮气量和分钟通气量。呼气末二氧化碳分压监测。,2020/4/3,6,2020/4/3,7,PetCO2,指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压 3545m

3、mHg 用来评价肺泡通气、整个气道及呼吸回路的通畅情况，通气循环功能和肺血流情况,2020/4/3,8,心血管功能监测的指标,心电图 脉搏监测 血压监测 中心静脉监测 肺毛细血管楔压(PCWP),2020/4/3,9,2020/4/3,10,心电图（ECG),可识别各种心律失常和传导障碍；还可发现心肌缺血。为手术时的常规监测。 通常用标准导联，此导联的P波最明显，便于发现和鉴别心律失常。,2020/4/3,11,动脉压监测,有创性动脉压监测,穿刺：桡动脉，尺动脉，足背动脉，肱动脉，腋动脉，股动脉,无创性动脉监测,2020/4/3,12,CVP是指上腔静脉或下腔静脉即将进入右心房处的压力或心房压

4、力。正常值为512cmH2O。,中心静脉压监测,意义 评估心脏前负荷和右心功能 建立可靠静脉通路以满足大量输血和特殊用药如血管活性药物等对静脉通路的要求,主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心功能,2020/4/3,13,穿刺途径：颈内、颈外、锁骨下、股静脉或大隐静脉,2020/4/3,14,神经肌肉功能监测,2020/4/3,15,体温的监测,低温的不良影响 心律失常和心肌缺血 外周血管阻力增加 血红蛋白-氧饱和度节理曲线左移 可逆性凝血功能障碍 术后蛋白分解代谢和应急反应 精神状态改变 肾功能损害 药物代谢能力下降 伤口愈合差 感染发生率升高,2020

5、/4/3,16,皮肤温度探头,鼓室温度探头,体温的监测,2020/4/3,17,麻醉深度监测,2020/4/3,18,麻醉深度监测,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,2020/4/3,19,2020/4/3,20,麻醉恢复期的监测和管理,PACU(post-anesthesia care unit) 标准监测：RR,ECG,BP,SpO2 清醒延迟 全麻药的残余作用 麻醉期间发生的并发症 呼吸道梗阻 舌后坠 分泌物过多 颈部手术血肿形成,2020/4/3,21,高血压和低血压 术后疼痛，低氧和高碳酸血症，高颅内压 低血容量，静脉回流障碍，

6、血管张力降低 恶心、呕吐 麻醉药物 低血压 术后疼痛,2020/4/3,22,拔管标准： 自主呼吸恢复，且通气良好；有吞咽反射；呼之睁眼。 出PACU标准： 意识清醒，定向力良好，疼痛、恶心症状轻微，循环稳定，呼吸良好 。,2020/4/3,23,二.疼 痛 治 疗,Pain Management,24,Pain,“an unpleasant sensory and emotional experience with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage” (International As

7、sociation for the Study of Pain, 1979) 与实际或潜在的组织损伤相关联，或以损伤来描述的不愉快的感觉和情绪体验。,2020/4/3,25,Pain,此定义避免了将疼痛与组织损伤必然联系在一起。 是人对伤害性刺激的一种主观感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的结果。 不同个体感受不同，同一个体不同时期反应不一样。 是许多疾病的常见或主要症状。,疼痛是一种病,1999年，世界疼痛大会上首次提出疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。 2001年，世界卫生组织正式将疼痛列为继体温、呼吸、心率、血压之后的第五大生命体征。,2020/4/3,26,现代疼痛治疗

8、的历史,1930年法国外科医生lerich首先认为慢性疼痛是一种疾病状态 1936年美国麻醉学家Rovenstine教授创建疼痛门诊（pain clinic） 50年代以后世界各国相继成立疼痛门诊或病室 1961年Bonica和White在华盛顿大学建立疼痛诊所，对现代疼痛诊疗的模式产生了极大的影响,2020/4/3,27,现代疼痛治疗的历史,1974年成立了国际疼痛研究会（International Association of the Study for Pain，IASP) 1975年出版Pain杂志 1984年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会议 1999年在维也纳召开的第九届世界疼

9、痛大会上首先提出疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病 2000年在美国加州召开的第十届世界疼痛大会上与会专家对慢性疼痛是一种疾病达成了共识,2020/4/3,28,我国疼痛治疗的历史,1988年承德召开中华医学会第一次全国疼痛治疗会议 1989年在北京召开第一届东西方疼痛会议并成立中华疼痛研究会（CASP） 1992年正式改为中华医学会疼痛学会 1995年正式出版中华医学会疼痛学会主办的学术刊物中国疼痛医学杂志,2020/4/3,29,2020/4/3,30,疼痛科的人员组成,2020/4/3,31,感受疼痛的生理学基础,致痛物质 伤害感受器（nociceptor) 是广泛分布于机体各个部分的游离

10、神经末梢，各部位疏密有所不同，疼痛敏感程度也有明显差异 组织学认为是A-和C纤维,2020/4/3,32,疼痛的分类,按病程： 急性疼痛：有确切的组织损伤；持续时间短；损伤愈合后，疼痛即消失。 慢性疼痛：是指伴随慢性疾病出现或是持续时间超过3个月以上的疼痛。慢性疼痛可没有组织损伤的原因。 按程度：轻，中，重 按深浅部位：浅表痛，深部痛 按解剖部位：头痛，胸痛,2020/4/3,33,疼痛对机体的影响,心理改变 内分泌系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 免疫系统 凝血功能,2020/4/3,34,疼痛的测定和评估,语言描述评分法（VRS 无痛0分 轻微疼痛1分 中度疼痛2分 剧烈疼痛3分,202

11、0/4/3,35,疼痛的测定和评估,视觉模拟评分（VAS评分）,2020/4/3,36,面普表情,2020/4/3,37,疼痛治疗的原则,明确诊断,2020/4/3,38,疼痛治疗的原则,明确诊断 合理使用阿片类药物 一般不用阿片类镇痛药物 但癌痛和急性剧痛病人除外,2020/4/3,39,疼痛治疗的原则,明确诊断 合理使用阿片类药物 在可能的情况下，以消除疼痛的病因为首要目标,2020/4/3,40,疼痛治疗的原则,明确诊断 合理使用阿片类药物 在可能的情况下，以消除疼痛的病因为首要目标 复合用药 产生协同作用，减少药物用量，减少副作用,2020/4/3,41,疼痛治疗的原则,明确诊断 合理

12、使用阿片类药物 在可能的情况下，以消除疼痛的病因为首要目标 复合用药 对于顽固性、难治性疼痛，应采用多种综合治疗方法,2020/4/3,42,术后镇痛,近年来特别注意到术后疼痛未在初始状态下得到充分控制，可进展为慢性疼痛 统计表明术后慢性疼痛发生率高达256%，常持续半年至数年之久 并可引起行为，心理和精神改变,急性术后疼痛易转变为慢性疼痛,2020/4/3,43,2020/4/3,44,术后镇痛,术后镇痛方法 途径：肌肉注射、静脉、硬膜外腔、外周神经阻滞 药物：阿片类和局麻药，辅助药,2020/4/3,45,PCA(patient controlled analgesia) 病人自控镇痛,P

13、CA：病人通过一个电子注射泵或机械泵，在医生规定的用药剂量内，自行静脉或需要硬膜外注射药物，以使镇痛充分达到个体化和最大满足病人的需要。,2020/4/3,46,PCA(patient controlled analgesia),PCIA（静脉PCA)和PCEA（硬膜外PCA) Loading dose(负荷剂量） Bolus dose（每次按压键钮所注射的药量） Lock out time（注射间隔锁定时间） Background infusion（背景输注）,2020/4/3,47,PCIA(静脉PCA),Self-administration of IV analgesic Very e

14、ffective Prevents delays Reduces patient anxiety 嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐,2020/4/3,48,PCEA(硬膜外PCA),硬膜外镇痛 导管置入硬膜外腔 持续或间断输入 非常有效 副作用: itching（瘙痒）,尿潴留,hypotension,2020/4/3,49,持续外周神经阻滞 将导管置入到神经干或神经丛周围 效果好 副作用少：无低血压、嗜睡、全身瘙痒 患者满意度高 技术要求高,2020/4/3,50,癌痛治疗,癌痛的原因 肿瘤压迫、破坏神经 肿瘤引起骨折 肿瘤生长压迫、浸润肌肉筋膜或骨膜等对疼痛敏感组织 肿瘤周围组织发生坏死和感染,2

15、020/4/3,51,我国的癌痛治疗严重不足,吗啡医疗消耗量被世界上看做衡量一个国家止痛治疗水平和患者生活质量的标志 我国吗啡医疗消耗量低，说明止痛治疗用药不合理，患者生活质量得不到有效保障,2020/4/3,52,2000年吗啡人均消耗量,发达国家 22.28mg/人 发展中国家 0.38mg/人 中国 0.13mg/人 全部国家 5.79mg/人 全球吗啡消耗量 20932kg 中国吗啡消耗量 62kg 中国只占全球消耗量的0.8%,2020/4/3,53,癌痛治疗,治疗方法 手术治疗 药物治疗三阶梯疗法(WHO，1986年提出） 核心是根据疼痛程度不同，应用不同的镇痛药物和辅助药物 原则

16、：由弱到强，口服给药，按时用药，个体化 第一阶段：非阿片类药 阿司匹林 第二阶段：弱阿片类药 可待因 第三阶段：强阿片类药 吗啡缓释剂 芬太尼透皮贴剂 辅助药,2020/4/3,54,非阿片类药（阿司匹林）,弱阿片类药（可待因）+,强阿片类药（吗啡）+,3,1,2,重度疼痛,中度疼痛,轻度疼痛,2020/4/3,55,癌痛治疗,局部麻醉药和神经破坏剂 放疗、化疗和激素疗法 可使肿块缩小，减少由于压迫和侵犯神经组织引起的疼痛 激素疗法则用于一些对激素依赖性肿瘤。 心理治疗,2020/4/3,56,思考题,部位麻醉和全身麻醉的标准监测是什么？ 疼痛的定义？如何理解疼痛的定义？ 什么是PCA? 何谓癌痛“三阶梯”治疗方法？ 其核心及原则是什么？,2020/4/3,57,