XX指南初始降压药物的选择课件.pptx

1、2022-11-25XX指南初始降压药物的指南初始降压药物的选择选择2021年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管文迷信建议2021年12月17日 ASH/ISH社区高血压管理临床实际指南国际高血压指南延续更新2021年12月18日 JNC8高血压指南J Am Coll Cardiol.2021 Nov 12.pii:S0735-1097(13)06077-4.doi:10.1016/j.jacc.2021.11.007.Epub ahead of printJ Clin Hypertens(Greenwich).2021 Dec 17.doi:10.1111/jch.12237.Epu

2、b ahead of printJAMA.doi:10.1001/jama.2021.284427 Published online December 18,2021.2021年6月ESH/ESC高血压指南任何指南必需面对的关键效果任何指南必需面对的关键效果1、何时末尾降压药物治疗？2、药物治疗血压的目的值是多少？3、如何选择高血压治疗药物？2021 ESC/ESH 震撼发布震撼发布20212021年6 6月1414日，在意大利米兰举行的欧洲高血压范围规模最大的大会ESHESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2021ESH/ESC2021ESH/ESC高血压指南正式发布！新指南在

3、诊断、评价及治疗方面做了少量更新流病流病欧洲高血压及血压控制流病数据欧洲高血压及血压控制流病数据诊断诊断家庭血压监测预后价值强化家庭血压监测预后价值强化更新夜间血压、白大衣高血压及躲藏高血压更新夜间血压、白大衣高血压及躲藏高血压预后意义预后意义评价评价重新强调整合总体心血管风险重新强调整合总体心血管风险更新无症状器官损害预后意义更新无症状器官损害预后意义重新思索超重风险及高血压患者体重指数目重新思索超重风险及高血压患者体重指数目的的年轻患者高血压年轻患者高血压治疗治疗起始治疗更多循证规范起始治疗更多循证规范-正常高值血压正常高值血压不推荐药物治疗不推荐药物治疗目的血压更多循证规范目的血压更多循

4、证规范-高高/低危患者低危患者目的收缩压分歧目的收缩压分歧140mmHg起始治疗自在选择、无等级排序起始治疗自在选择、无等级排序修正优选两药结合治疗方案修正优选两药结合治疗方案降压达标的新方案降压达标的新方案特殊状况下治疗战略特殊状况下治疗战略修正老年患者高血压治疗推荐修正老年患者高血压治疗推荐老老年患者高血压药物治疗老老年患者高血压药物治疗难治性高血压及其新治疗方法难治性高血压及其新治疗方法更关注以器官损害为指点的治疗更关注以器官损害为指点的治疗随访随访高血压病暂时管理新途径高血压病暂时管理新途径更新涵盖发病，诊断、评价、治疗和随访5 5方面共1818项European Heart Jour

5、naldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ECS指南同等推荐五大类降压药物指南同等推荐五大类降压药物降压获益来自于降压自身，很大水平上不依赖于运用何种药物一般荟萃研讨支持某类药物具有优势，大局部是由研讨的选择偏倚形成最大规模的荟萃剖析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异新指南再次明白引荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗(I A)(I A)利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺)/Beta)/Beta受体阻滞剂/钙通道拮抗剂/ACE

6、I/ARB/ACEI/ARBEuropean Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151选择选择两种药物结合治疗两种药物结合治疗单药治疗单药治疗轻度血压降低轻度血压降低低危低危/中危心血管风中危心血管风险险清楚血压降低清楚血压降低高危高危/很高危心血管很高危心血管风险风险换用其他药物换用其他药物以前药物运用全剂量以前药物运用全剂量以前结合的两种药物运以前结合的两种药物运用全剂量用全剂量加用第三种药加用第三种药物物全剂量单药治疗全剂量单药治疗两种药物两种药物

7、全剂量结合治疗全剂量结合治疗改为不同的改为不同的两种药物结合治疗两种药物结合治疗三种药物三种药物全剂量结合治全剂量结合治疗疗为控制血压达标而选择单药治疗和结合治疗的战略为控制血压达标而选择单药治疗和结合治疗的战略Journal of Hypertension 2021,31:12811357仅供外部学习运用ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2021ESH 2021指南：不同药物间的结合指南：不同药物间的结合绿色实线：优先引荐的结合；绿色虚线：有作用的结合(在某些限制条件下)黑色虚线：能够但没有被很好证明的结合；白色实线：不引荐的结合Journal of Hy

8、pertension 2021,31:12811357ARBACEI二氢吡啶类CCB非二氢吡啶类CCB-受体阻滞剂盐皮质激素受体拮抗剂利尿剂左室肥厚OOOO无症状动脉粥样硬化OOO微量白蛋白尿OO肾功能不全OO既往卒中OOOOOOO既往心梗OOO心绞痛OOO心衰OOOOO动脉瘤OOO房颤预防OOOO房颤室率控制OOESRD/蛋白尿OO外周血管病OOOISHOOO代谢综合征OOOO糖尿病OO妊娠OOOO黑人OO关于兼并靶器官损害、临床疾病或特定状况的患者引荐特定的药物European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart

9、Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ECS指南中引荐LVH和蛋白尿的患者都应接受RASI为基础治疗LVHLVH患者都应接受降压药物治疗(I B)(I B)LVH LVH 患者，起始用药应选择可以逆转LVHLVH的药物，如ACEIACEI，ARBARB和CCB(IIa CCB(IIa B)B)RASIRASI在降低白蛋白尿方面优于其他类降压药，兼并微量白蛋白尿或新发蛋白尿的高血压患者应运用RASIRASI降压(I A)(I A)通常需求结合治疗来完成降压达标。引荐以RASI+RASI+另一种降压药的结合方案(I A)(I A)European Heart

10、 Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ECS指南引荐高血压伴糖尿病患者应接受RASI为首选糖尿病患者收缩压160mmHg时，强迫要求末尾降压药物治疗；剧烈引荐收缩压140mmHg时，即末尾降压药物治疗(I A)高血压伴糖尿病患者，引荐SBP目的值应140mmHg(I A)高血压伴糖尿病患者，引荐DBP目的值应85mmHg(I A)引荐一切降压药物均可用于高血压伴糖尿病患者；RAS抑制剂可作为首选，尤其是对伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者(I A)引荐集体药物选

11、择时，需思索兼并症状况(I C)高血压伴糖尿病患者中防止结合运用2个RAS抑制剂(IIIB)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151备注：NHLBI(美国国度心脏、肺和血液研讨所)于2021年夏宣布参与指南发布义务，转由ACC(美国心脏病学会)/AHA美国心脏协会/CDC美国国度疾控中心担任。因此，将不再有JNC指南.2021AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径迷信建议高血压控制有效途径迷信建议发布发布高血压控制有效途径迷信建议高血

12、压控制有效途径迷信建议 2021.11.15由由AHA/ACC/CDC结合结合在线宣布于高血压杂志在线宣布于高血压杂志2021AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径迷信建议高血压控制有效途径迷信建议 降压目的值为140/90 突出噻嗪类利尿剂的一线降压药位置 不再推荐阻滞剂作为一线降压药2021 AHA/ACC/CDC高血压管文迷信声明推荐1级高血压患者可思索药物治疗收缩压140-159mmHg 140-159mmHg 或舒张压90-99 mmHg 90-99 mmHg(1(1级高血压)尝试改动生活方式 思索运用噻嗪类利尿剂3 3个月*后，复查并评价血压控制状况血压能否达标？噻嗪类利尿剂(适

13、宜于大少数患者)或 ACEI ACEI、ARBARB、CCBCCB或复方制剂如已服用降压药物，可添加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物血压能否达标？优化药物剂量或加用其他药物关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据思索能否由其他疾病引发的继发性高血压 思索转高血压专家诊治鼓舞患者自我监测血压并坚持药物治疗提示患者如发现血压降低或出现药物不良反响时要及时就诊提示患者活期复诊否是是否*复查时间应依据患者疾病风险和不良反响状况调整 迷信建议 引荐的高血压治疗流程2-42-4周*后，复查并评价血压控制状况Go AS,et al.Hypertension.202

14、1 Nov 15.收缩压160mmHg 160mmHg 或舒张压100mmHg100mmHg(2(2级高血压)，引荐结合运用2 2 种降压药物 改善生活方式且 采用噻嗪类利尿剂+ACEI/ARB+ACEI/ARB或CCBCCB 或思索ACEIACEI结合CCB CCB 2021 AHA/ACC/CDC高血压管文迷信声明推荐2级及以上高血压患者起始两药结合治疗Go AS,et al.Hypertension.2021 Nov 15.血压能否达标？噻嗪类利尿剂(适宜于大少数患者)或 ACEI ACEI、ARBARB、CCBCCB或复方制剂如已服用降压药物，可添加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药

15、物血压能否达标？优化药物剂量或加用其他药物关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据思索能否由其他疾病引发的继发性高血压 思索转高血压专家诊治鼓舞患者自我监测血压并坚持药物治疗提示患者如发现血压降低或出现药物不良反响时要及时就诊提示患者活期复诊否是是否*复查时间应依据患者疾病风险和不良反响状况调整 迷信建议 引荐的高血压治疗流程2-42-4周*后，复查并评价血压控制状况2-42-4周*后，复查并评价血压控制状况2021ASH/ISH高血压指南高血压指南强调降压的同时关注干预心血管风险要素强调降压的同时关注干预心血管风险要素治疗目的管理血压并处置其他确定的心血

16、管风险要素，包括脂质异常、糖耐量受损或糖尿病、瘦削和吸烟等目的值：140/90mmHg。年龄80岁的老年人，起始治疗规范为150/90 mm Hg，目的值为150/90 mmHg，慢性肾脏病和糖尿病患者目的值为140/90 mmHg。药物治疗起始治疗：患者在生活方式改动后血压仍不达标应末尾药物治疗。高血压第二阶段患者诊断后，不需等候看改善生活方式的效果，而应立刻末尾药物治疗，通常选用两药结合。其他心血管风险要素存在也应该尽早末尾药物治疗Weber MA,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2021 Dec 17.doi:10.1111/jch.12237.Web

17、er MA,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2021 Dec 17.doi:10.1111/jch.12237.2021年12月17日，美国高血压学会ASH和国际高血压学会ISH发布了美国社区高血压管理临床实际指南。美国预防、检测、评价和治疗高血压委员会美国预防、检测、评价和治疗高血压委员会JNC第第8次报告也曾被业界称为次报告也曾被业界称为JNC LateJNC8，NHLBI的未完之作，JNC时代的休止符JNC 1:published 1977JNC 2:published 1980JNC 3:published 1984JNC 4:published 1

18、988JNC 5:published 1992JNC 6:published 1997JNC 7:published 2003美国国度高血压教育(NHBPEP)方案任务组美国国立心、肺、血液病研讨所(NHLBI)共同推出一份建议，以划定高血压人群、明白可在降压治疗中获益的患者，并给出合理的治疗药物1973 推出 Data base for Effective Antihypertensive therapy,末尾执行NHBPEPJNC8:published 2021JNC8:published 2021编写高血压指南JNC8任务组NHLBI坚持指南编写，与AHA协作，由AHA主导编写2021美

19、国高血压指南NHLBI离去后的JNC8任务组JNC 8JNC 8回答了3 3个排名最高的与高血压管理相关的效果 :/jama.jamanetwork /article.aspx?articleid=1791497 :/jama.jamanetwork /article.aspx?articleid=1791497特定血压水平启动降压药物治疗能否能改善安康状况？关于启动降压治疗界值：60岁的高血压患者无论其能否兼并糖尿病、肾病，血压140/90 mm Hg即可启动降压治疗；关于60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压那么为150/90 mm Hg；降压药物治疗至特定的目的血压能否改善安康状况？关于

20、降压目的值：60岁患者的目的值为140/90 mm Hg；60岁患者的目的值为150/90 mm Hg；不同的降压药物或药物种类对特定安康状况的利害相对如何？关于起始治疗中降压药物的选择：非黑种人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB；关于18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或结合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后；RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予引荐。JNC8指南对成人高血压降压目的和起始药物选择指南对成人高血压降压目的和起始药物选择的推荐的推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90非黑人：

21、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB黑人：噻嗪类利尿剂或CCB60岁的一般人群140/90糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2021.284427血压管理流程图血压管理流程图 18岁的成人高血压患者一切年龄伴CKD，伴或不伴糖尿病年龄 60岁一切年龄伴糖尿病，无CKD年龄60 岁停止生活方式干预(贯串血压管理全程)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发状况设定目的血压，并末尾降压药物治疗伴糖尿病或CKD目的血压140/90mm Hg 目的血压 150/90mm Hg 目的血压140/90

22、mm Hg 目的血压140/90mm Hg 非黑人黑人起始运用ACEI 或ARB，单用或与其他类药物联用起始降压治疗，单用或联用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB起始降压治疗，单用或联用噻嗪类利尿剂或CCB选择一种药物滴定战略A.第1种药物用至最大剂量后加用第2种药物 B.第1种药物增至最大剂量前加用第2种药物 C.起始2种药物，自在结合或单片复方制剂治疗血压能否达标？增强药物和生活方式干预的依从性。关于战略A和B类，添加并且将噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB滴定至最大剂量.(选择之前不曾运用的药物并且防止同时结合ACEI和ARB);关于C类患者，将起始药物滴定至最大剂量一切人种是否

23、血压能否达标？增强药物和生活方式干预的依从性。添加噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB(选择之前不曾运用的药物并且防止同时结合ACEI和ARB)是否血压能否达标？增强药物和生活方式干预的依从性。添加其他类药物(如，受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，或其它和/或参考专业医师在高血压管理的阅历是否血压能否达标？是否普通人群(无糖尿病或CKD)继续治疗并且监测血压指南对降压治疗战略的推荐指南对降压治疗战略的推荐策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则

24、添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线

25、收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2021.284427指南指南人群人群目标血压目标血压 （mmHgmmHg）起始药物选择起始药物选择20142014高血压指南（高血压指南（JNC8JNC8）60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013ESH/ESC 2013一般非

26、老年人群140/90受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB80岁的一般老年人群150/90 80岁的一般人群150/90 糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90 CHEP 2013CHEP 201380岁的一般人群140/90噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂（60岁）、ACEI（非黑人）或ARB80岁的一般人群150/90 糖尿病130/80合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBA

27、DA 2013ADA 2013糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO 2012KDIGO 2012CKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBNICE 2011NICE 201180岁的一般人群140/9055岁：ACEI或ARB80岁的一般人群150/9055岁，或黑人：CCBISHIB 2010ISHIB 2010黑人，低危人群135/85利尿剂或CCB靶器官损伤或CVD风险130/80不同指南对成人高血压降压目的和起始药物选择的引荐表启启 示示利尿剂是一类重要的降压药物，我国指南对利尿降压药物的降压疗效与靶器官维护作用予以了充沛一定，对顽固性高血压具有良好效果，但临床不时未遭到充沛注重。SPC的位置稳中有升。中国高血压人群的疾病谱与西方不同，高血压防治的战略目的也不一样，因此中国医生应该遵照中国自己的指南。